張景喜 丁明會 黃仙波 楊占寶 劉志龍 張鑫

[摘要]目的：比較兩種不同組織修復(fù)材料分別用于阻生齒拔除后的愈合效果。方法：將90顆下頜近中水平阻生智齒隨機(jī)分為研究A組、研究B組與對照組，研究A組術(shù)后牙槽窩放置PRF，研究B組術(shù)后牙槽窩放置Bio-Oss骨粉，對照組術(shù)后牙槽窩空置處理。比較三組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及術(shù)后1、3、6個月第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨的骨密度，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：研究A組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的程度明顯低于對照組和研究B組（P<0.05），研究B組和對照組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的程度無明顯差別（P>0.05）。研究A組、研究B組術(shù)后第1、3個月的牙槽骨新生骨骨密度與同期對照組相比均明顯增高（P<0.05）;術(shù)后第6個月研究B組在三組中的骨密度最高（P<0.05），而研究A組和對照組的骨密度則變得無明顯差異（P>0.05）。結(jié)論：PRF可以減輕阻生齒拔除術(shù)后的并發(fā)癥，加快牙槽窩新骨形成的過程，但不能形成新的骨組織。而Bio-Oss骨粉不能減輕阻生齒拔除術(shù)后的并發(fā)癥，但可促進(jìn)下頜第二磨牙遠(yuǎn)中新骨形成。

[關(guān)鍵詞]下頜水平阻生齒;富血小板纖維蛋白;Bio-Oss骨粉;新生骨密度

[中圖分類號]R783.3? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）06-0109-03

Abstract： Objective? To evaluate of? the treatment effect of two kinds of tissue repair materials in impacted tooth extraction. Methods? 90 impacted mandibular third molars were randomly and equally divided into three groups.? PRF was placed? in the alveolar fossa after extraction of teeth in test A group? and Bio-Oss bone was placed in test B group ， the control group with nothing. Comparing the degree of postoperative complications and the new bone mineral density of distal alveolar bone of second molars in three groups at 1， 3 and 6 months after operation. All statistical analysis were carried out with SPSS 19.0 for Windows.Results? The degree of postoperative complications in the test group A was significantly lower than that in the test B group? and control group（P<0.05），but no obvious difference in the test B group and control group（P>0.05）. The test A and B group of the new bone mineral density were significantly higher than the control group in the 1 months， 3 months after the operation（P<0.05）. The test B group of the new bone mineral density were highest in the three groups in the 6 months after the operation（P<0.05），but there were no obvious difference? between test A group? and the control group（P>0.05）. Conclusion? PRF can ease the postoperative symptom of impacted tooth and promote the formation of new bone in the distal second molar ，but can not increase the density of? bone tissue. Bio-Oss bone can promote the formation of new bone in the distal second molar after the extraction of tooth extraction.，but can not ease the postoperative symptom of impacted tooth.

Key words： impacted third molar;platelet-rich fibrin;Bio-Oss bone; new bone mineral density;comparison

阻生齒拔除術(shù)是口腔外科門診最常見的手術(shù)之一[1] 。但拔除下頜阻生齒風(fēng)險很高，而且術(shù)后很容易反生疼痛、局部腫脹、張口受限以及干槽癥等局部并發(fā)癥以及低熱等全身癥狀。近中及水平阻生的智齒因其萌出位置不足、萌出方向不正，經(jīng)常導(dǎo)致第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨發(fā)生顯著吸收[2]，而牙槽窩的不良愈合還會引起第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨的進(jìn)一步吸收，從而導(dǎo)致第二磨牙出現(xiàn)冷熱刺激痛、松動等一系列癥狀，嚴(yán)重者還將面臨拔除風(fēng)險。因此，減少拔牙后并發(fā)癥、促進(jìn)第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨的愈合，已成為臨床熱點問題。富血小板纖維蛋白（Platelet-Rich Fibrin，PRF）是2000年法國科學(xué)家提取的一種自身血液的第二代血小板濃縮物，具有加速缺損修復(fù)和誘導(dǎo)組織再生的能力，目前已成為臨床各個領(lǐng)域研究的熱點。而Bio-Oss骨粉是一種碳酸磷灰石晶體[3]，與人體骨組織非常相似，具有良好的組織相容性，是一種成熟的骨替代物質(zhì)，在臨床上的應(yīng)用也非常廣泛。本實驗將這兩種不同組織修復(fù)材料分別應(yīng)用于阻生齒拔除后的牙槽窩內(nèi)，探討其在阻生齒拔除術(shù)后的預(yù)后效果。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2017年6月-2018年3月于筆者醫(yī)院口腔外科就診的下頜水平阻生齒患者90例，其中男45例，女45例，共90顆患牙，年齡18～48歲，平均28.5歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無拔牙禁忌證，能夠耐受手術(shù);②患者下頜存在需要拔除的近中及水平阻生智齒;③術(shù)前智齒冠周無明顯炎癥;④所有患者均知情同意，且術(shù)后能遵醫(yī)囑配合隨訪。所有患者以就診時間編號，參照隨機(jī)信封法將其分為研究A組、研究B組和對照組，每組各30例。研究A組術(shù)后牙槽窩放置PRF，研究B組術(shù)后放置Bio-Oss骨粉，對照組牙槽窩常規(guī)處理。各組患者在性別、年齡、拔牙難度等因素上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究已通過承德市口腔醫(yī)院倫理委員會許可。

1.2 方法

1.2.1 Bio-Oss骨粉：瑞士Geistlich公司生產(chǎn)。

1.2.2 PRF制備：PRF是自體血經(jīng)過離心分層后位于紅細(xì)胞層上方的富含血小板的中間層部分。研究A組和研究B組每位患者采血20ml，分別置于兩支10ml的無抗凝劑的無菌玻璃管中，經(jīng)2 500～3 000r/min 離心15min，可見血液分為三層，上層為貧血小板血漿（platelet-poor plasma，PPP），呈淡黃色澄清液體，中間層淡黃色凝膠為PRF凝膠，下層紅色疏松膠凍狀物為紅細(xì)胞碎片。棄去PPP及底部的疏松膠凍狀物紅細(xì)胞部分，即可得到PRF凝膠。將制備的凝膠用無菌紗布吸干以釋放其內(nèi)在的血清，然后將凝膠經(jīng)過擠壓塑形置于專用器械盒內(nèi)制作PRF團(tuán)塊。

1.2.3 手術(shù)過程：患者術(shù)前常規(guī)消毒、鋪巾，必蘭行下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)、舌神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉顯效后，第二磨牙齦溝內(nèi)切口加遠(yuǎn)中切口切開、分離牙齦，采用高速渦輪鉆分牙后拔除。術(shù)中操作輕柔，盡可能減少骨損傷。研究A組：將PRF團(tuán)塊置于牙槽窩內(nèi)，填滿牙槽窩，輕拉頰舌側(cè)牙齦縫合固定;研究B組：采用Bio-Oss骨粉與自體血混合物進(jìn)行牙槽窩的充填，嚴(yán)密縫合黏骨膜瓣;對照組：搔刮至血液充滿拔牙創(chuàng)，咬無菌紗布止血30min。三組術(shù)后均常規(guī)口服甲硝唑抗感染治療，10d拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后疼痛：使用視覺模擬評分（VAS），在長度為10cm的直線上，0代表無痛，10代表可以想象的最痛苦。患者在術(shù)后24h自行完成，并測量從0點到標(biāo)記點的距離。

1.3.2 術(shù)后張口受限程度：術(shù)前測量最大張口時上下中切牙切緣之間的垂直距離為 L1（mm），在手術(shù)后24h將第二次測量記錄為 L2（mm），張口受限程度=L1-L2。

1.3.3 面部腫脹的測量方法：采用線測量法，用粗線測量口角至耳垂距離再加同側(cè)外眥至下頜角距離。頰部測量距離=（口角至耳垂距離+外眥至下頜角距離）/2。術(shù)前測量的距離為H1（cm）。術(shù)后24h復(fù)診時再次測量的距離為H2（cm）。面部腫脹程度= H2-H1[3]。

1.3.4 三組患者分別于術(shù)后第1個月、第3個月和第6個月拍攝CBCT，并通過CBCT自帶的Exam vision軟件測量牙槽新生骨的骨密度。通過亨斯菲爾德單位（X線衰減單位HU即CT值）來計算骨密度。所有測量工作均由同一人完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：用SPSS 19.0 軟件對測量所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，并采用t、χ2檢驗分析方法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 術(shù)后發(fā)生疼痛、張口受限、腫脹程度比較：研究A組術(shù)后發(fā)生疼痛、張口受限、腫脹程度均明顯低于對照組，經(jīng)χ2檢驗（P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義;而研究B組術(shù)后發(fā)生疼痛、張口受限、腫脹程度與對照組相比則變化不明顯，χ2檢驗無顯著性差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 牙槽骨新生骨密度比較：研究A組術(shù)后第1個月、第3個月的牙槽骨新生骨骨密度與同期對照組比較，均明顯增高（P<0.05）;研究B組術(shù)后第1個月、第3個月的牙槽骨新生骨骨密度與同期對照組相比也有明顯增高（P<0.05）;但在術(shù)后第6個月，研究B組的新生骨骨密度明顯高于研究A組和對照組的骨密度，χ2檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而研究A組和對照組的骨密度相比較，差異不明顯，經(jīng)χ2檢驗差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3? 討論

下頜水平阻生齒由于其位置低、難度大，患者術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)術(shù)區(qū)腫脹、疼痛及張口受限等并發(fā)癥。另外，有些阻生齒因其萌出位置不足、萌出方向不正經(jīng)常導(dǎo)致第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨發(fā)生吸收，而術(shù)后的各種并發(fā)癥還會影響拔牙窩內(nèi)新骨的形成，進(jìn)一步形成骨缺損[4]。此種環(huán)境中的第二磨牙則非常容易在術(shù)后出現(xiàn)牙齒敏感、松動等一系列問題[5-6]。因此，減少拔牙后并發(fā)癥、促進(jìn)第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨的愈合，成為臨床研究的熱點問題。通過骨移植術(shù)恢復(fù)原有的解剖形態(tài)和功能被認(rèn)為是治療骨組織缺損的最佳方法[7]。自體骨移植被視為金標(biāo)準(zhǔn)[8]，但來源有限、易吸收，還會增加創(chuàng)傷。

PRF是一種富含大量纖維蛋白原和各類生長因子第二代血小板濃縮物。其本身的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)能夠聚集血液中大量的白細(xì)胞和血小板，并且具有良好的支撐性[9]，能夠引導(dǎo)細(xì)胞的遷移、增殖和增強(qiáng)局部組織愈合能力。董凱等[10]實驗證明，富血小板纖維蛋白能夠顯著提高細(xì)胞的增殖分化能力。此外，PRF還具有大量的免疫因子和免疫細(xì)胞，具有抗炎、抗感染等作用[11]。本實驗將PRF置于下頜阻生齒拔出后的牙槽窩內(nèi)，發(fā)現(xiàn)研究A組術(shù)后發(fā)生疼痛、張口受限及腫脹程度均明顯低于對照組，這說明PRF的確能夠減少阻生齒拔除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)牙槽窩內(nèi)局部組織的愈合。這與國內(nèi)其他學(xué)者[12-13]的研究結(jié)果基本一致。本實驗還發(fā)現(xiàn)研究A組術(shù)后第1個月、第3個月的牙槽新生骨骨密度明顯高于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而術(shù)后第6個月兩組的牙槽骨骨密度雖有差異，但無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。這說明PRF雖然能夠促進(jìn)牙槽窩新骨形成的過程，但不能形成新的骨組織。

Bio-Oss骨粉作為臨床上最為廣泛應(yīng)用的植骨材料，與人體骨組織結(jié)構(gòu)非常相似，具有良好的生物相容性[14]，在體內(nèi)降解后體積損失較少，支撐起骨缺損修復(fù)空間，防止軟組織塌陷[15-16]，有良好的成骨功能。本實驗將Bio-Oss骨粉與自體血混合物置于下頜阻生齒拔除后的牙槽窩內(nèi)，發(fā)現(xiàn)研究B組術(shù)后發(fā)生疼痛、張口受限及腫脹程度與對照組比較無明顯差異（P>0.05），與研究A組比較則并發(fā)癥嚴(yán)重，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這說明Bio-Oss骨粉并無減輕阻生齒拔除術(shù)后并發(fā)癥的作用。研究B組術(shù)后第1個月、第3個月、第6個月的牙槽新生骨骨密度明顯高于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這說明Bio-Oss骨粉能夠促進(jìn)下頜阻生齒拔出后第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨新骨形成，這與楊芳等[17]的結(jié)論基本一致。

本研究將PRF和Bio-Oss骨粉分別充填于下頜阻生齒拔除后的拔牙窩內(nèi)作比較，發(fā)現(xiàn)PRF能夠明顯減少拔牙后并發(fā)癥的發(fā)生和促進(jìn)牙槽骨的再生，但并無形成新骨的能力。而Bio-Oss骨粉在促進(jìn)阻生齒拔除后第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨的再生和形成新骨方面初步獲得了良好效果，但在減少拔牙術(shù)后并發(fā)癥方面效果不明顯。能否將兩者混合應(yīng)用于阻生齒拔除后的牙槽窩內(nèi)，既可減少拔牙術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，又能促進(jìn)第二磨牙遠(yuǎn)中新骨的形成，將是本實驗下一步研究的重點。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Pico CL，do Vale FJ，Caramelo FJ，et al.Comparative analysis of impacted upper canines： Panoramic radiography Vs Cone Beam Computed Tomography[J].J Clin Exp Dent， 2017，9（10）：e1176-e1182.

[2]游云華，汪躍平，張華偉.下頜阻生智齒與鄰牙遠(yuǎn)中牙槽骨吸收關(guān)系的研究[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2003，4（6）：98-100.

[3]邱立新，林野，王行，等.Bio-Oss同引導(dǎo)骨再生膜聯(lián)合應(yīng)用效果的觀察[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2002，37（6）：413.

[4]Zhang DZ，Xiao WL，Zhou R，et al.Evaluation of bone height and bone mineral density using cone beam computed tomography after secondary bone graft in alveolar cleft[J].J Craniofac Surg，2015，26（5）：1463-1466.

[5]賈賽雄，杜水紅，歐春培，等.Bio-Oss骨粉復(fù)合BMP-2及VEGF修復(fù)大鼠脛骨缺損的實驗研究[J].臨床與實驗醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（5）：349-352.

[6]李伯友，蘇銘揚(yáng)，李陽，等.CGF聯(lián)合骨代用品及口腔修復(fù)膜在頜骨囊腫手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（8）：476-478.

[7]Coppola D，Szabo M，Boulware D，et al.Correlation of osteopontinprotein expression and pathological stage across a wide variety of tumor histologies[J].Clin Cancer Res，2004，10（1pt1）：184-190.

[8]Misch CE，Dietsh F.Bone-grafting materials in implant dentistry[J].Implants Dent，1993，2（3）：158-167.

[9]Amit Arvind Agrawal.Evolution，current status and advances in application of platelet concentrat in periodontics and implantology[J].World J Clin Cases，2017，15（5）：159-171.

[10]董凱，柳忠豪，張曉杰，等.富血小板纖維蛋白提取液對成骨細(xì)胞影響的實驗研究[J].實用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（4）：472-476.

[11]Meng-Yi Bai，Ching- Wei Wang，Jyun- Yi Wang，et al.Three-dimensional structure and cytokine distribution of platelet-rich fibrin[J].Clinics（Sao Paulo），2017，72（2）：116-124.

[12]張鐵剛，梁立山，朱秀英.PRF用于阻生齒拔除術(shù)的臨床效果[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2015，30（1）：60-61.

[13]薛洪權(quán).富血小板纖維蛋白植入智齒牙槽窩預(yù)防干槽癥[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016， 26（23）：118-120.

[14]付冬梅，肖瓊，楊琴秋，等.富血小板纖維蛋白新生誘導(dǎo)骨的組織學(xué)觀察[J].中國組織工程研究，2016，20（7）：933-939.

[15]Araujo M，Linderi E，Wennstrom J，et al.The influenceof Bio-Oss collagenon healing of an extraction socket： anexperimental study in the dog[J].Int J Periodont Restorat Dent，2008，28（2）：123-135.

[16]Araujo MG，Liljenberg B，Lindhe J.Dynamics of Bio-oss collagen incorporation in fresh extraction wounds：an ex-perimental study in the dog[J].Clin Oral Implants Res，2010，21（1）：55-64.

[17]楊芳，雷志敏，王林虎.微創(chuàng)拔牙后植入不同材料對牙槽窩保存技術(shù)的影響研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2017，26（2）：102-104.

[收稿日期]2018-12-10

本文引用格式：張景喜，丁明會，黃仙波，等.兩種不同組織修復(fù)材料用于阻生齒拔除的愈后效果研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（6）：109-111.