曹鳳 佘文莉 黃海玲 劉暉 張雅麗 劉宏偉

[摘要]目的：通過研究自體脂肪移植技術(shù)在改善面、頸部瘢痕中的應用，探討其改善面、頸部瘢痕外觀與皮膚組織質(zhì)地的臨床療效。方法：選取2016年8月-2018年2月筆者科室收治的面頸部瘢痕患者40例，進行自體納米脂肪填充術(shù)，運用腫脹麻醉技術(shù)在患者腰腹部、大腿外側(cè)抽取脂肪，通過清洗、靜置去除多余油脂及腫脹液后進行納米技術(shù)處理，得到的納米脂肪填充至患者額部、面頰部、頸部瘢痕處。術(shù)前進行圍手術(shù)期宣教，術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征，術(shù)后進行創(chuàng)面護理、心理護理及并發(fā)癥護理，納米脂肪移植的存活率是整個手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，優(yōu)質(zhì)的圍手術(shù)期護理協(xié)助保障手術(shù)的成功。結(jié)果：40例患者納米脂肪填充術(shù)后愈后良好，滿意度高。面頸部瘢痕質(zhì)地變軟，3個月后瘢痕顏色變淺，且未凸出于皮膚表面，個別痤瘡所致的瘢痕皮膚膚質(zhì)也變得細膩有光澤，痤瘡凹陷及顏色變淺，炎癥減輕。所有患者術(shù)后均未發(fā)生感染、血腫等并發(fā)癥，且術(shù)后填充部位均未出現(xiàn)團狀或條索狀硬結(jié)。結(jié)論：納米脂肪填充術(shù)具有創(chuàng)傷小、受區(qū)形態(tài)均勻自然、可終生存活等優(yōu)勢，術(shù)后效果良好，能有效改善面、頸部瘢痕，患者滿意度高。

[關(guān)鍵詞]納米脂肪;自體脂肪移植;面部瘢痕;護理

[中圖分類號]R47 R622? ? [文獻標志碼]B? ? [文章編號]1008-6455（2019）06-0152-04

Abstract： Objective? To explore the role of nanofat grafting in improving faciocervical scar appearance and skin texture. Methods? 40 patients with faciocervical scar admitted to our department from August 2016 to February 2018 and underwent autologous nanofat grafting. Tumescent technique was employed to extract fat from the patients lumbar， abdomen and lateral thighs. These fats were processed by nanotechnology after washing and standing to eliminate excessive grease， the emulsified liquid obtained was the so-called nanofat， which was filled into the patients scars in the forehead， cheeks and neck.Preoperatively carry out perioperative publicity and education for patients，during the operation， patients' vital signs were closely monitored， postoperative wound care， psychological care and complication care are particularly important. The survival rate of nano-fat transplantation is the key to the success of the whole operation， and the quality of the perioperative care is the key to the success of the operation. Results? 40 patients recovered well with a high level of satisfaction. The texture of faciocervical scars was soft， the colors of these scars were lightened and they did not extrude on skin surface. The skin left by individual acnes became illuminating and smooth， the retractions caused by acnes were lightened， acne inflammation was alleviated， and their colors were lighter. No case suffered from postoperative infection， hematoma and other complications. There was no massive or stripy induration on the filling sites of these 40 patients after operation. Conclusion? Autologous nanofat grating has the advantages of minimal trauma， uniform and natural shape of recipient area， and fat can survive for life after transplantation. Postoperative effect was good， which can effectively improve facial and neck scars， and patients'satisfaction is high.

Key words： nanofat; autologous fat grafting; facial scars; nursing

自體脂肪移植技術(shù)發(fā)展至今已經(jīng)有一百多年歷史，技術(shù)非常成熟。Coleman脂肪移植術(shù)是將抽取的微顆粒脂肪（Macrofat）注射到皮下及深部的組織內(nèi)[1]，近幾年來通過Nano transfer裝置提取的納米脂肪，運用到面頸部瘢痕或凹陷性瘢痕治療中，取得了顯著的成效。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2016年8月-2018年2月筆者科室收治的40例面頸部瘢痕患者，其中女33例，男7例;年齡19～48歲，平均（26.0±6.8）歲。填充部位：面頰部33例，額部5例，頸部2例。自體脂肪采取部位：腰腹部或大腿外側(cè)。填充部位平均脂肪2～15ml，移植時間間隔3～6個月，3個月后起效明顯，多數(shù)患者經(jīng)一次Nano注射后即可達到預期效果，少數(shù)較為嚴重的凹陷性瘢痕可經(jīng)二次填充改善。

1.2 手術(shù)操作

1.2.1 術(shù)前準備：術(shù)前完善相關(guān)常規(guī)檢查，囑患者進食后進行手術(shù)，女性避開月經(jīng)期，術(shù)前拍照（正面，雙側(cè)45°角，正側(cè)位）。與患者充分溝通，根據(jù)手術(shù)方案標記劃線，包括面部填充部位、抽脂部位等。

1.2.2 Nanofat脂肪顆粒的獲取

1.2.2.1 手動提取納米脂肪：采用注射器法加腫脹局部麻醉技術(shù)（腫脹液配制：500ml生理鹽水+2%利多卡因20ml+1%腎上腺素0.5ml）獲取脂肪，抽脂部位選取大腿、腹部、雙側(cè)髂腰等脂肪含量較多的部位。用20ml螺紋注射器加注水針注射麻藥，2mm管徑抽脂針抽取脂肪，獲取脂肪后靜置在試管架上，排出多余的液體與油脂，然后進行納米技術(shù)處理。納米脂肪切割器由2.4mm管徑、1.2mm管徑和一個過濾器組成（見圖1）。首先使用2個10ml注射器針筒連接轉(zhuǎn)換接橋?qū)⑷ビ腿ニ蟮闹窘?jīng)孔徑2.4mm的切割器快速來回推注30次（見圖2）;然后，使用2個10ml注射器針筒連接轉(zhuǎn)換接橋，經(jīng)孔徑1.2mm的切割器將上述處理過的脂肪快速來回推注30次（見圖3）;最后，將脂肪通過過濾器機械乳化，由10ml注射器經(jīng)過濾器再次過濾至1ml注射器，得到脂肪乳化液，即為納米脂肪（見圖4）。

1.2.2.2 脂肪移植：于患者面部選取發(fā)際線、耳垂下、鼻唇溝旁邊等隱秘部位用12號針頭作切口，將經(jīng)Coleman技術(shù)靜置的純脂肪從10ml螺紋注射器用轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)換到1ml螺紋注射器中，多層次、多通道注射，邊注射脂肪邊后退注射器。

1.2.2.3 分層注射：將抽吸出來的脂肪分兩層注射：Nanofat注射于真皮下，大顆粒脂肪注射于皮下，避免大顆粒脂肪突出皮膚表面形成結(jié)節(jié)或硬塊，Nanofat注射于真皮下使注射后的皮膚更自然，細膩。

1.2.2.4 包扎：術(shù)后抽脂部位用50cm×60cm大棉墊加壓包扎，彈力繃帶固定;腰部用醫(yī)用腹帶固定，包扎松緊度以不影響患者呼吸為宜。面部創(chuàng)面以6-0絲線縫合，術(shù)后1～2d即可拆線，創(chuàng)傷小無需包扎，保持傷口干燥整潔即可。

1.3 圍手術(shù)期護理

1.3.1 術(shù)前護理：術(shù)前對患者進行圍手術(shù)期宣教，告知其手術(shù)過程、配合事宜及注意事項等。術(shù)前不要擠壓面部，不能按摩。囑患者術(shù)前2周禁煙，若有慢性呼吸道感染疾病，應在感染控制后開始手術(shù)，特別注意有無咳嗽癥狀，以免影響術(shù)后皮瓣成活。飲食方面，多食高蛋白、清淡食物，禁辛辣、刺激食物，禁煙酒?；颊邉?chuàng)傷及心理壓力大，護理上需使用通俗易懂的語言給予安慰疏導，消除其緊張、焦慮、害怕等不良情緒，建立對護理人員的信任感及對手術(shù)的信心，以更好地配合治療和護理。

1.3.2 術(shù)中護理：術(shù)中密切監(jiān)測生命體征，與患者積極溝通或播放輕音樂舒緩緊張情緒;保持室內(nèi)溫度在25℃～28℃，避免低溫對血管的刺激而引起血管痙攣。必要時開放靜脈通道、插尿管等操作，囑患者如有任何不適立即告知醫(yī)生或護士。

1.3.3 術(shù)后護理

1.3.3.1 創(chuàng)面護理：病歷上粘貼術(shù)后注意事項;術(shù)后即刻在脂肪填充部位給予冰敷以緩解術(shù)區(qū)疼痛、腫脹[2]。囑患者于觀察室休息至少20min，直至無頭暈、惡心、嘔吐等不適后方可離院。術(shù)后第1天返院復診換藥，拆除脂肪抽吸部位加壓包扎的棉墊，抽脂部位給予塑身衣塑形。注射區(qū)腫脹期一般約3～7d（視情況、年齡而不同），術(shù)后1～2d可拆除面部切口縫線，7d可拆除下肢脂肪抽吸部位縫線。術(shù)后堅持穿塑身衣至少1個月，可發(fā)揮如下作用：①塑形作用，持續(xù)的壓力對脂肪組織有塑形作用，對殘留在抽吸部位脂肪顆粒的均勻分布起一定作用;②固定作用，彈力服可對抗重力，將皮膚脂肪層固定在正確位置上，經(jīng)過一段時間后皮膚脂肪層可在正確的位置與深部脂肪粘連，可有效避免皮瓣松脫下垂;③壓迫作用，可減少出血、組織水腫，避免滲出液局部堆積而造成血腫，加快術(shù)后恢復。需注意的是，彈力加壓服的壓力要適中，其壓力以略低于靜脈壓為宜，太小難以起到塑形固定作用，壓力過大易致靜脈炎、靜脈血栓等并發(fā)癥。

1.3.3.2 心理護理：美國整形外科醫(yī)生曼切斯特認為：美容外科與心理學關(guān)系密切。因此，術(shù)后早期應給予患者必要的心理護理，積極疏導其不良心理情緒。納米脂肪移植需要經(jīng)歷細胞腫脹、部分吸收、細胞再生等過程，其中術(shù)后1～2周為腫脹期，在此過程中難以呈現(xiàn)手術(shù)治療效果，應告知患者避免急躁、焦慮，注意觀察受術(shù)區(qū)有無包塊等[3]。

1.3.3.3 并發(fā)癥護理：為預防術(shù)后可能出現(xiàn)的感染，術(shù)后傷口不能濕水，每天可用75%的酒精消毒，術(shù)后3d預防性口服抗生素;術(shù)后勿按摩面部或行面部護理，避免脂肪游離。若出現(xiàn)血腫積液（以下肢最為常見），可到醫(yī)院抽吸，抽吸數(shù)次后可愈合;皮膚瘀斑一般不需特殊處理，于術(shù)后2～3周內(nèi)消退;對于局部皮膚凹凸不平，若脂肪抽取量不多，機體經(jīng)術(shù)后3～6個月的自身調(diào)節(jié)大多可恢復平整。術(shù)后保持規(guī)律作息，1個月內(nèi)避免高強度運動，減少出汗。

1.4 評價指標：囑患者于術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月定期復診，觀察移植脂肪吸收及面部瘢痕愈后情況。記錄患者面部填充部位有無團狀或條索狀硬結(jié)，局部有無硬結(jié)，術(shù)后感染、血腫等并發(fā)癥情況。采用自制的滿意度調(diào)查表評價患者的滿意度，包括自我感覺、美觀認定等項目，總分100分，≥90分為非常滿意，70～89分為滿意，<60分為不滿意;滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2? 結(jié)果

2.1 臨床療效：術(shù)后所有患者均愈后良好，脂肪吸收率達60%左右，因此注射時要超量注射30%左右，一次填充就能達到預期效果。面頸部瘢痕質(zhì)地變軟，3個月后瘢痕顏色變淺且未凸出皮膚表面，部分痤瘡留下的瘢痕皮膚膚質(zhì)也變得細膩有光澤，并且痤瘡凹陷及顏色變淺，痤瘡炎癥減輕。

2.2 并發(fā)癥：術(shù)后，40例患者面部填充部位均未出現(xiàn)團狀或條索狀硬結(jié)，局部無硬結(jié)，塑形良好。所有患者均未發(fā)生術(shù)后感染、血腫等并發(fā)癥。

2.3 滿意度：由于自體脂肪填充術(shù)切口部位隱蔽，術(shù)后無明顯瘢痕。隨訪6個月，40例患者中非常滿意28例，滿意12例，滿意度為100%。典型病例見圖5～6。

3? 討論

自體脂肪移植內(nèi)容為自身脂肪顆粒，作為自體組織，其生物學特性遠遠優(yōu)于任何假體材料，對自身來說無毒無害，也不會產(chǎn)生免疫和排異反應[4]，從自身取材比較容易，組織來源豐富，價格上會更加實惠。手術(shù)為創(chuàng)傷較小[5]、并發(fā)癥少的濕性真空吸脂術(shù)，所取切口一般約3～5mm，愈合后瘢痕非常小，且位于隱蔽部位（一般為肚臍或者大腿根部），術(shù)后基本看不出傷口，患者恢復快，滿意度高。

與非自體組織填充物比較，脂肪作為自體組織具有完全的生物相容性，在大多數(shù)患者中可獲得充足的數(shù)量，移植脂肪能夠自然地整合到受區(qū)并可長久存活，從而達到長久維持年輕化外觀的目標[6]。因此，目前普遍認為，自體脂肪是最理想的軟組織填充材料，該技術(shù)也被認為是整形外科界幾十年來最重要的治療、進展之一[7-8]。

納米脂肪是脂肪組織去除白色脂肪細胞后的細胞群，與脂肪組織中血管基質(zhì)部分（SVFs）為同一性質(zhì)的細胞群，兩者區(qū)別在于提取方式不同。盡管納米脂肪中的細胞數(shù)少于SVFs的細胞群，但兩者均含有脂肪間充質(zhì)干細胞（adipose tissue-derived stromal cells，ADSCs），即兩者細胞內(nèi)容是相似的，僅在數(shù)量上存在差異[9]。因此，納米脂肪的實際應用也近似于ADSCs。ADSCs因具有干細胞特性，可通過多向分化潛能及分泌功能調(diào)節(jié)免疫反應，促進血管再生及創(chuàng)面愈合，減少瘢痕形成。Luca M[10]等通過觀察脂肪注射到人體瘢痕內(nèi)的轉(zhuǎn)變情況，發(fā)現(xiàn)瘢痕質(zhì)地及組織學均得到極大改善，認為其可能是ADSCs經(jīng)分泌細胞因子促進血管的生產(chǎn)和瘢痕的重塑來發(fā)揮作用的。

本研究發(fā)現(xiàn)，面頸部瘢痕經(jīng)納米脂肪瘢痕內(nèi)注射填充后，瘢痕質(zhì)地變軟，3個月后瘢痕顏色變淺，并且不再凸出皮膚表面;痤瘡留下的瘢痕皮膚也變得細膩有光澤，痤瘡凹陷變淺，炎癥減輕，顏色變淺。在治療過程中，手術(shù)切口部位隱蔽，美容效果令人滿意。納米脂肪屬于活體組織類填充劑，具有來源豐富、易獲取、無排斥反應等優(yōu)點。由此推測納米脂肪改善光老化皮膚可能存在的機制是通過其含有的ADSCs促進真皮膠原生成，多種細胞因子分泌，微血管生成及表皮基底細胞增殖，更具體深入的機制需要進一步研究。在臨床瘢痕治療過程中，納米脂肪具有以下優(yōu)勢：①獲取簡單，污染可能性小，可直接應用;②不需要培養(yǎng)擴增，培養(yǎng)過程中無污染和致瘤風險;③培養(yǎng)過程中無細胞干性丟失，保持其增殖和分化的潛能。因此，納米脂肪相對于ADSCs在臨床運用中具有更簡便、經(jīng)濟、安全及高效的優(yōu)點。靜置法多層次注射脂肪，操作簡單，手術(shù)時間短，能夠大大提高注射脂肪的存活率，術(shù)后效果穩(wěn)定，患者滿意度高，是一種治療上瞼凹陷較好的方法[11]。

傳統(tǒng)的Coleman脂肪移植法抽取的顆粒脂肪（Macrofat）直徑較大，只能注射到皮下及深部的組織內(nèi)進行容量充填，難以進行表淺皮內(nèi)注射，限制了其在光老化皮膚治療中的應用。Tonnard等[12]將1mm孔徑抽脂針抽到的微小顆粒脂肪進行機械乳化，得到含有豐富脂肪干細胞的納米脂肪（Nanofat），注射至老化表淺皺紋的皮內(nèi)或皮下，4～6個月后觀察到注射部位的細紋及膚質(zhì)均得到明顯改善。當前，納米脂肪對光老化皮膚改善作用的機制尚不明確，缺乏相關(guān)的組織學檢測[13]。此外，本研究所采取的手術(shù)方法費用適中，耗時不長，術(shù)后效果良好。

納米脂肪移植的存活率是整個手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，除了手術(shù)醫(yī)師的努力，還需要優(yōu)質(zhì)的圍手術(shù)期護理協(xié)助，準確、規(guī)范、安全的護理是保障手術(shù)成功的關(guān)鍵?；颊叩男湃闻c積極配合對手術(shù)成功的影響非常大，良好的醫(yī)患關(guān)系可以促進手術(shù)順利進行，醫(yī)護人員需從患者的利益和需求出發(fā)，尊重其人格和隱私，始終顧及到患者的內(nèi)心感受。同時，需要加強基礎(chǔ)知識的鞏固以及專業(yè)技能的提高，盡量避免與患者之間的誤會，減少醫(yī)療糾紛。作為整形美容科的護士要需具備高尚的道德情懷，除外在儀表、語言技巧外，還應具備廣泛的學科基礎(chǔ)和美容外科心理學知識及良好的人文修養(yǎng)。此外，術(shù)后還需對患者建立較為完善的隨訪機制[14]以及全面的隨訪程序，保證定期、持久的隨訪，以便更好地治療與跟蹤。

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[收稿日期]2018-07-25

本文引用格式：曹鳳，佘文莉，黃海玲，等.Nanofat自體脂肪移植術(shù)改善面部瘢痕的療效及護理研究[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（6）：152-155.