唐耀龍 李成林 葉原森

[摘要]目的 探討Willis覆膜支架系統(tǒng)治療血泡樣動脈瘤的安全性及遠期效果。方法 選取我院2015年6月～2017年6月收治的9例血泡樣動脈瘤患者作為研究觀察對象，共9枚動脈瘤?；颊呔蠾illis覆膜支架系統(tǒng)治療，統(tǒng)計患者的手術(shù)結(jié)果，采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）評價患者手術(shù)前后及術(shù)后1年的神經(jīng)功能缺損情況；評估手術(shù)安全性，隨訪1年，統(tǒng)計患者的復(fù)發(fā)率。結(jié)果 9例患者中有7例患者均一次成功置入支架，一次成功率為77.78%，1例患者置入支架后出現(xiàn)內(nèi)漏現(xiàn)象，再置入1枚支架后，DSA造影顯示動脈瘤消失；還有1例患者由于動脈血管比較迂曲，置入過程中支架脫落，利用微導(dǎo)絲把支架取出后換用較短的覆膜支架，成功置入?；颊咝g(shù)后的NIHSS評分為（5.04±2.53）分，低于術(shù)前的（7.49±2.49）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。9例患者中有1例患者由于微導(dǎo)絲刺破血管出現(xiàn)出血，行相應(yīng)治療后順利恢復(fù)。術(shù)后隨訪1年，患者均無復(fù)發(fā)，有1例患者經(jīng)DSA復(fù)查發(fā)現(xiàn)載瘤動脈出現(xiàn)輕度狹窄，但不影響神經(jīng)功能。術(shù)后1年，患者的NIHSS評分為（4.72±2.32）分，與術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 采用Willis覆膜支架系統(tǒng)治療血泡樣動脈瘤的安全性高，遠期效果好，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] Willis覆膜支架系統(tǒng)；血泡樣動脈瘤；安全性；遠期效果

[中圖分類號] R654.3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（a）-0077-04

Effect of Willis stent graft system in the treatment of blood bubble like aneurysms

TANG Yao-long LI Cheng-lin YE Yuan-sen

The Second Department of Neurology， People′s Hospital of Maoming City in Guangdong Province， Maoming 525000， China

[Abstract] Objective To explore the safety and the long term effect of Willis stent graft system in the treatment of blood bubble like aneurysms. Methods From June 2015 to June 2017， 9 patients with blood bubble like aneurysms admitted to our hospital were selected as the study objects， with a total of 9 aneurysms. All patients were treated with Willis stent graft system. The surgical results were counted. The neurological deficits before and after surgery and 1 year after surgery were assessed by national insitute of health stroke scale （NIHSS）. The safety of surgery was evaluated， and the recurrence rate was calculated after 1 year of follow-up. Results In 9 patients， stents were successfully implanted in 7 patients at one time， with a success rate of 77.78%， and 1 patient had endoleak after stent implantation. DSA showed that aneurysms disappeared after stent implantation. Another 1 patient had stent shedding during stent implantation due to tortuous arterial vessels. After stent removal， a shorter covered stent was successfully implanted. The NIHSS score after operation was （5.04±2.53） points ， which was lower than （7.49±2.49） points before operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Among the 9 patients， 1 patient had bleeding due to microwire puncture of blood vessels， and recovered smoothly after corresponding treatment. All patients were followed up for 1 year without recurrence. A toal of 1 patient was found to have slight stenosis of the parent artery by DSA reexamination， but it did not affect nerve function. One year after operation， the NIHSS score of the patients was （4.72±2.32） points， and there was no significant difference compared with the preoperative score （P>0.05）. Conclusion Willis stent graft system is safe and effective in the treatment of blood bubble like aneurysms which is worthy of promotion.

[Key words] Willis stent graft system； Blood bubble like aneurysm； Safety； Long term effect

血泡樣動脈瘤是指位于頸內(nèi)動脈前壁無分支部位的一類動脈病變，也可見于遠內(nèi)側(cè)壁、背側(cè)壁、上壁等位置，其典型形態(tài)為小的半球形凸起。動脈粥樣硬化和血流動力學(xué)改變被認(rèn)為是該病最有可能的病因[1]。血泡樣動脈瘤其實不是真正的腫瘤，而是一層脆弱的纖維蛋白層。其治療難度比較大，術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高。Willis覆膜支架系統(tǒng)是專門用于顱內(nèi)腦血管系統(tǒng)的一類支架，可以將動脈瘤與載瘤動脈隔絕，實現(xiàn)載瘤動脈中血運的重建[2-5]。本研究旨在分析Willis覆膜支架系統(tǒng)用于血泡樣動脈瘤中的安全性和遠期療效。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2015年6月～2017年6月收治的9例血泡樣動脈瘤患者作為研究觀察對象，共9枚動脈瘤。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)DSA檢查確診；患者知情同意；年齡<70歲；載瘤動脈的直徑為3.0～5.5 mm，且動脈瘤頸寬度<10 mm；符合Willis覆膜支架治療適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能發(fā)生障礙者；合并其他腦血管疾病者；重要臟器功能存在障礙者；無適合的血管入路者；載瘤動脈走向極其迂曲者。其中男2例，女7例；年齡40～65歲，平均（47.80±5.34）歲；動脈瘤位于頸動脈系統(tǒng)者6例，位于椎動脈系統(tǒng)者3例。

1.2方法

患者均行頭顱CT和DSA檢查，通過三維重建技術(shù)測量載瘤動脈的直徑、動脈瘤的大小及動脈瘤頸寬度，明確動脈瘤與周圍血管的關(guān)系，根據(jù)評估結(jié)果選擇合適的支架。術(shù)前準(zhǔn)備：患者在術(shù)前3 d開始服用阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字 J20130078，100 mg），100 mg/d；硫酸氫氯吡格雷片（樂普藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20123115，25 mg），25 mg/d。手術(shù)過程：全身麻醉，患者取平臥位，常規(guī)消毒右腹股溝，采用Seldinger法穿刺右側(cè)股動脈，采用DSA技術(shù)充分顯示瘺口形態(tài)，若瘺口較大，不能清晰顯示則行側(cè)頸內(nèi)動脈造影。置入6F導(dǎo)引導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管用微導(dǎo)管跨越動脈瘤頸使其頭端置于動脈瘤頸的遠心端，將0.36 mm微導(dǎo)絲通過微導(dǎo)管進行交換，置于大腦后動脈或大腦中動脈分支，根據(jù)動脈瘤頸大小、載瘤動脈直徑等參數(shù)選擇合適的覆膜支架。將覆膜支架快速沿微導(dǎo)絲送入動脈瘤頸處，保證支架騎跨動脈瘤頸。經(jīng)DSA檢查證實支架已經(jīng)完全覆蓋動脈瘤頸后，將覆膜支架留置在瘤頸處。緩慢給球囊充氣，壓力保持在507～608 kPa，維持約10 s，釋放支架。排空球囊后再次造影，如果動脈瘤完全消失就將球囊撤出；如果對比劑進入了瘤腔，就再次充盈球囊（608～811 kPa）以調(diào)整覆膜支架的位置，保證支架緊貼血管壁；如果瘤頸覆蓋不完全，就置入第2枚支架。

術(shù)后皮下注射低分子肝素鈉注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20000096，規(guī)格：0.4 ml∶5000 IU）4100 IU，每隔12 h注射1次，共注射6次；口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷25 mg/d，持續(xù)服用9個月。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①統(tǒng)計患者的手術(shù)結(jié)果，采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）評價患者手術(shù)前后及術(shù)后1年的神經(jīng)功能缺損情況，NIHSS量表評分范圍0～42分，分?jǐn)?shù)越高，患者的神經(jīng)受損情況越嚴(yán)重；②評估手術(shù)安全性；③隨訪1年，統(tǒng)計患者的復(fù)發(fā)率，經(jīng)DSA檢查發(fā)現(xiàn)原病灶處出現(xiàn)再次出現(xiàn)血泡樣動脈瘤為復(fù)發(fā)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果分析

患者頭顱CT和DSA檢查下可見血泡樣動脈瘤。某男性患者（39歲）頭顱CT和DSA檢查下可見血泡樣動脈瘤（圖1）。

9例患者中有7例患者均一次成功置入支架，一次成功率為77.78%；1例患者置入支架后出現(xiàn)內(nèi)漏現(xiàn)象，再置入1枚支架后，DSA造影顯示動脈瘤消失；還有1例患者由于動脈血管比較迂曲，置入過程中支架脫落，利用微導(dǎo)絲把支架取出后換用較短的覆膜支架，成功置入。所有患者術(shù)后復(fù)查頭顱CT，均沒有新發(fā)梗死病灶或出血現(xiàn)象。某女性患者（42歲）術(shù)后檢查無新發(fā)梗死病灶及出血（圖2）。

患者術(shù)后的NIHSS評分[（5.04±2.53）分]低于術(shù)前[（7.49±2.49）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.0705，P=0.0275）。

2.2手術(shù)安全性分析

9例患者中有1例患者由于微導(dǎo)絲刺破血管出現(xiàn)出血，行相應(yīng)治療后順利恢復(fù)；1例眼動脈閉塞患者術(shù)后視力無明顯損傷。

2.3遠期療效

術(shù)后隨訪1年，患者均無復(fù)發(fā)，某女性患者（42歲）術(shù)后1年復(fù)查無復(fù)發(fā)（圖2F）。有1例患者經(jīng)DSA復(fù)查發(fā)現(xiàn)載瘤動脈出現(xiàn)輕度狹窄，但不影響神經(jīng)功能。9例患者術(shù)后1年的NIHSS評分為（4.72±2.32）分，與術(shù)后的（5.04±2.53）分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.2797，P=0.3917）。

3討論

血泡樣動脈瘤的治療充滿挑戰(zhàn)，因為該動脈瘤的壁極其脆弱，因此再出血風(fēng)險較高，圍術(shù)期發(fā)生致命性大出血是該類患者的典型特征[6]。血泡樣動脈瘤的治療方法有很多，開顱夾閉術(shù)是最常用的方法，但創(chuàng)傷較大，術(shù)中和術(shù)后再出血風(fēng)險很高，動脈瘤可能在手術(shù)過程中發(fā)生破裂。其他常用的手術(shù)方法還有顱內(nèi)外搭橋術(shù)、動脈縫合術(shù)、彈簧圈栓塞術(shù)、單純支架栓塞術(shù)、覆膜支架栓塞術(shù)等。

覆膜支架可以永久性地封閉動脈瘤頸，且不需要彈簧圈栓塞，是近年來血管重建手術(shù)的有效替代技術(shù)，被廣泛用于動脈瘤、急性動脈破裂的治療中，可保留載瘤動脈，消除病變，不僅解決了動脈瘤的占位效應(yīng)問題，而且與支架輔助彈簧圈瘤內(nèi)栓塞手術(shù)相比，能夠提供更有效的血運重建[7-8]。Willis覆膜支架由鈷基合金支架與聚四氟乙烯膜組成，支架兩端與薄膜利用8-0聚酰胺單絲線縫合，中間部分處于游離狀態(tài)，允許覆膜支架在迂曲血管內(nèi)前進時覆膜和支架骨架有一定的相互位移，增加其順應(yīng)性。薄膜縫合之后預(yù)裝在1枚球囊導(dǎo)管外，薄膜能夠抑制炎性細胞的遷移，減少炎性細胞因子的擴散，從而降低內(nèi)皮細胞增生和支架相關(guān)性狹窄的發(fā)生概率[9-11]。本研究通過術(shù)前術(shù)后服用抗凝和抗血小板藥物進一步預(yù)防再次狹窄的發(fā)生。

Willis覆膜支架具有以下優(yōu)點：治療材料無瘤腔，術(shù)后發(fā)病部位形成血栓的幾率較小，可避免術(shù)后占位效應(yīng)；載瘤動脈的血運不受影響，可恢復(fù)病變區(qū)域的正常血流動力學(xué)，實現(xiàn)載瘤動脈的重建；治療操作不在瘤腔進行，可避免動脈瘤破裂出血；支架系統(tǒng)預(yù)裝于半順應(yīng)性球囊中，通過快速交換技術(shù)簡化了操作步驟，耗時短[12-15]。本研究結(jié)果顯示，9例患者中有7例患者均一次成功置入支架，一次成功率為77.78%；1例患者置入支架后出現(xiàn)內(nèi)漏現(xiàn)象，再置入1枚支架后，DSA造影顯示動脈瘤消失；還有1例患者由于動脈血管比較迂曲，置入過程中支架脫落，利用微導(dǎo)絲把支架取出后換用較短的覆膜支架，成功置入。術(shù)后患者的NIHSS評分明顯低于術(shù)前（P<0.05），提示患者的神經(jīng)功能明顯改善。9例患者中有1例患者由于微導(dǎo)絲刺破血管出現(xiàn)出血，行相應(yīng)治療后順利恢復(fù)。術(shù)后隨訪1年，患者均無復(fù)發(fā)，有1例患者經(jīng)DSA復(fù)查發(fā)現(xiàn)載瘤動脈出現(xiàn)輕度狹窄，但不影響神經(jīng)功能。術(shù)后1年，患者的NIHSS評分與術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

Wilis覆膜支架系統(tǒng)由覆膜支架與球囊兩部分組成，球囊的設(shè)計提高了該支架的游走能力和順應(yīng)性，但較長覆膜支架的順應(yīng)性仍然無法得到保證[16]。本研究中1例患者最初選用的是4.5 mm×16 mm的覆膜支架，輸送過程中支架脫落，將其取出后換用10.0 mm的覆膜支架重新置入，一次成功。

綜上所述，采用Willis覆膜支架系統(tǒng)治療血泡樣動脈瘤的安全性高，遠期效果好，值得推廣。

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（收稿日期：2018-10-29 本文編輯：祁海文）