陳 潔,杜 林,徐永居,孫 超,柴海娜

陳潔,徐永居,孫超,柴海娜,蘇北人民醫(yī)院消化內(nèi)科 江蘇省揚(yáng)州市 225001

杜林,揚(yáng)州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 江蘇省揚(yáng)州市 225001

核心提要：本文介紹一例極少見的并發(fā)下肢動脈栓塞的潰瘍性結(jié)腸炎病例,分享其病情衍變和治療過程,并復(fù)習(xí)了炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)和血栓栓塞性疾病(thromboembolic disease,TED)相關(guān)性分析的一些文獻(xiàn).旨在引起醫(yī)生對TED風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識,說明在診治IBD時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血栓并發(fā)癥非常重要.

0 引言

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)有多種腸外表現(xiàn),血栓栓塞性疾病(thromboembolic disease,TED)是其一,但多以靜脈栓塞或肺栓塞為主,下肢動脈血栓及其少見,但往往會引起嚴(yán)重后果,期待臨床醫(yī)生及早發(fā)現(xiàn),及早干預(yù),以減少致殘和死亡的風(fēng)險(xiǎn).

1 病例報(bào)告

患者,陳某,女,63歲,正常體型.既往體健,無高血壓糖尿病冠心病等病史,無手術(shù)病史,無煙酒等不良嗜好.2014年因“反復(fù)粘液血便2 mo余”,診斷潰瘍性結(jié)腸炎,初使用柳氮磺吡啶1.0tid,后換成美沙拉嗪(莎爾福1.0tid)長期維持,病情較穩(wěn)定(圖1).2017-04因再次出現(xiàn)“頻繁粘液血便1 wk伴腹痛”考慮病情活動(圖2),加用強(qiáng)的松20 mgqd,病情控制后逐步減量,2017-06停強(qiáng)的松,繼續(xù)使用美沙拉嗪(莎爾福1.0tid)維持治療.期間發(fā)現(xiàn)血小板升高(431×109/L),未加以重視,之后未定期門診隨訪,大便次數(shù)2-4次/d,偶爾因大便次數(shù)多自行服用強(qiáng)的松2片,無發(fā)熱消瘦腹痛等不適.2017-11突然因“突發(fā)左下肢疼痛1 wk伴腳趾局部壞死”入院,此時(shí)血小板計(jì)數(shù)達(dá)735×109/L,凝血功能提示血管性血友病因子(von Willebrand Factor,vWF)210%,D-D聚體2.5 μg/mL,均較正常值升高.下肢CTA示左側(cè)腘動脈及左側(cè)脛前、脛后動脈、腓動脈上端管腔未見造影劑充盈,左側(cè)脛前、脛后動脈、腓動脈中遠(yuǎn)段管腔變細(xì)(圖3).

圖1 2015-8-24 內(nèi)鏡下所見:直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸黏膜水腫,呈細(xì)顆粒樣改變,有膿性分泌物附著,無明顯糜爛,無自發(fā)性出血和接觸性出血,橫結(jié)腸、升結(jié)腸、回盲部黏膜正常.

圖2 2017-4-24 內(nèi)鏡下所見:直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸黏膜水腫,顆粒樣改變,部分黏膜糜爛,可見紅斑,質(zhì)脆,接觸性出血,升結(jié)腸有炎性息肉樣改變,回盲部黏膜正常.

2 最后診斷

左下肢動脈栓塞和血栓形成(左側(cè)腘動脈,左側(cè)脛前、脛后動脈,腓動脈上端管腔),潰瘍性結(jié)腸炎(慢性復(fù)發(fā)型,輕度活動期,左半結(jié)腸為主).

3 治療

給予西洛他唑100 mgbid治療,并行左下肢動脈取栓術(shù)(左側(cè)股總動脈取出長約15 cm血栓,股深動脈取出散碎栓子),術(shù)后左下肢疼痛逐步緩解,但左足背及腳趾持續(xù)壞死,又于2017-11-14行左足擴(kuò)創(chuàng)+負(fù)壓封閉吸引技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)+1-5趾截?cái)嘈g(shù),后又因創(chuàng)面修復(fù)不良,分別于2017-11-23行左足擴(kuò)創(chuàng)+VSD,2017-11-29行左足擴(kuò)創(chuàng)+VSD+植皮術(shù).

4 結(jié)果和隨訪

術(shù)后左足疼痛緩解,創(chuàng)面愈合,繼續(xù)服用西洛他唑100 mgbid和美沙拉嗪1.0tid,凝血功能檢查(2018-03)示vWF190%、D-D聚體0.85 μg/mL,血小板計(jì)數(shù)逐步下降恢復(fù)正常后停用西洛他唑,并繼續(xù)使用美沙拉嗪1.0tid維持治療.目前隨訪15 mo,未再發(fā)生新的血栓事件,血小板計(jì)數(shù)持續(xù)正常.潰瘍性結(jié)腸炎癥狀穩(wěn)定(圖4).

表1 炎癥性腸病患者血栓栓塞并發(fā)癥的處理

圖3 左側(cè)腘動脈及左側(cè)脛前、脛后動脈、腓動脈上端管腔未見造影劑充盈,左側(cè)脛前、脛后動脈、腓動脈中遠(yuǎn)段管腔變細(xì).

5 討論

潰瘍性結(jié)腸炎是IBD兩個(gè)臨床類型之一,隸屬于自身免疫系統(tǒng)疾病,病因不明,除了腸道表現(xiàn)外,還可以有一系列的腸外表現(xiàn).常見有腸外表現(xiàn)有皮膚、黏膜、關(guān)節(jié)、眼、肝膽疾病、血栓TED等.可能出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道出血、上皮內(nèi)瘤變以及癌變等并發(fā)癥.以往我們臨床醫(yī)生對血栓TED缺乏認(rèn)識,但是隨診近年來IBD發(fā)病率的升高,臨床醫(yī)生對IBD疾病的認(rèn)識以及診治經(jīng)驗(yàn)的積累,我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)血栓TED是IBD的一項(xiàng)嚴(yán)重并發(fā)癥.但是臨床上常見的是下肢深靜脈血栓和肺栓塞[1](90.4%),其他部位如大腦、腎、肝、腸系膜靜脈等也可發(fā)生栓塞[2-4].動脈血栓TED非常罕見,目前的文獻(xiàn)多見于一些零星的病例報(bào)道,可能涉及腦、視網(wǎng)膜、頸動脈、冠狀動脈、內(nèi)臟、髂、腎、上下肢體動脈或主動脈的血栓形成和/或閉塞.通常在介入或外科手術(shù)后更為常見,但也可能自發(fā)發(fā)生[5].雖然有證據(jù)表明兩者之間存在真正的關(guān)聯(lián)[6],但在大規(guī)模隊(duì)列研究中,人們對ATED與IBD之間的關(guān)聯(lián)并沒有達(dá)成共識[7].ATED發(fā)病率最高的是腸系膜缺血,其風(fēng)險(xiǎn)是對照組的3.5倍[5].就冠狀動脈疾病、缺血性心臟病和心肌梗死而言,多份研究報(bào)告顯示[6,8-12],患病風(fēng)險(xiǎn)比對照組高1.22-2.85之間.唯一一項(xiàng)研究回顧了住院IBD患者與周圍血管疾病(peripheral vascular disease,PVD)的關(guān)系發(fā)現(xiàn)IBD與PVD的發(fā)展呈反比關(guān)系[13].下肢動脈血栓的報(bào)道比較少見,北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)道的13例IBD并發(fā)血栓事件中僅有1例是下肢動脈血栓[14].

我的這篇文章將要提到的十六首鋼琴曲，以及李樹化的其他許多音樂作品，都是他在杭州“國立”藝術(shù)院工作期間完成的，這些作品都是藝術(shù)院的重要學(xué)術(shù)成果，也是藝術(shù)院的驕傲，是杭州音樂史上的光榮。

圖4 2019-03-08 內(nèi)鏡下所見:黏膜病損改善,呈治療后改變,直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸黏膜可見疤痕形成,血管網(wǎng)模糊,橫結(jié)腸脾區(qū)可見黏膜紅斑,無接觸性出血,橫結(jié)腸肝曲有一枚息肉增生,活檢夾除.病理示增生性息肉,升結(jié)腸及回盲部黏膜正常.

目前我們已發(fā)現(xiàn)多種導(dǎo)致ATE致病因素,包括內(nèi)皮功能障礙、炎癥介導(dǎo)的動脈介質(zhì)鈣沉積、高同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)血癥、血小板活化、凝血和纖溶改變.活動期IBD患者可能會造成體內(nèi)抗凝與凝血系統(tǒng)失衡,若未及時(shí)治療,體內(nèi)凝血系統(tǒng)大量被激活,可以導(dǎo)致微動脈和微靜脈現(xiàn)象,嚴(yán)重者大動脈和大靜脈血栓可以形成.柳氮磺吡啶為二氫葉酸還原酶的抑制劑,致葉酸缺乏,形成高同型半胱氨酸血癥,血中Hcy濃度升高可直接或間接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞(endothelial cells,EC)功能,引起脂蛋白和膽固醇在血管壁沉積,滅活一氧化氮,激活血小板,導(dǎo)致體內(nèi)凝血系統(tǒng)失衡,抑制纖溶系統(tǒng),促進(jìn)動脈粥樣硬化和血栓形成[15,16].糖皮質(zhì)激素可對EC有損傷,促進(jìn)血小板釋放大量血小板源性微粒,可以激活和啟動內(nèi)、外源性凝血途徑,降低纖維蛋白溶解能力,造成血液處于高凝狀態(tài),促進(jìn)血栓性疾病發(fā)生[17].

對于IBD患者血栓栓塞的治療包括首次血栓栓塞并發(fā)癥的一級預(yù)防、血栓栓塞并發(fā)癥的治療和血栓栓塞并發(fā)癥復(fù)發(fā)的二級預(yù)防(表1)[5].目前我國已經(jīng)制定了《中國住院IBD患者靜脈血栓栓塞癥防治的專家共識意見》,但是國內(nèi)外文獻(xiàn)針對動脈血栓栓塞癥均沒有明確的指南性意見.

此例報(bào)道中患者既往無高血壓、心臟病、糖尿病病史,無吸煙飲酒肥胖高齡等高危因素.僅病程中有長達(dá)5 mo血小板計(jì)數(shù)升高的病史,但遺憾的是并沒有得到干預(yù).回顧分析：該患者在發(fā)生下肢動脈血栓的之前存在潰瘍性結(jié)腸炎慢性活動,糖皮質(zhì)激素的不規(guī)則使用,血小板進(jìn)行性異常升高,不得不考慮該患者下肢動脈血栓栓塞與其基礎(chǔ)疾病潰瘍性結(jié)腸炎有一定聯(lián)系.經(jīng)西洛他唑治療,左下肢動脈取栓以及維持西洛他唑治療后目前血小板計(jì)數(shù)正常,未再有新的血栓栓塞事件發(fā)生.

總之,這個(gè)病例僅反應(yīng)了一例潰瘍性結(jié)腸炎患者同時(shí)合并下肢動脈血栓栓塞事件的發(fā)生.動脈血栓TED與IBD的關(guān)系仍需要大樣本數(shù)據(jù)來明確.監(jiān)測IBD患者的血小板計(jì)數(shù),重視IBD患者血液的高凝狀態(tài),早期快速診斷及干預(yù)血栓栓塞性事件,對于改善IBD患者預(yù)后及降低致殘率、病死率有著十分重要的意義.