呂水清,朱德斌,顧 群

呂水清,顧群,湖州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 浙江省湖州市 313000

朱德斌,湖州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科 浙江省湖州市 313000

核心提要：急性腦梗死患者合并慢性阻塞性肺病、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表≥15為急性腦梗死患者合并胃腸道感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而住院期間早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于降低胃腸道感染發(fā)生率.

0 引言

急性腦梗死(acute cerebral infarction,ACI)是臨床常見腦血管疾病[1,2],有起病急,病情危重,死亡率及致殘率高的特點(diǎn)[3].ACI住院患者合并感染發(fā)生率約為15%-65%[4],且與預(yù)后密切相關(guān),因此盡早診斷及處理有助于改善預(yù)后及縮短住院時(shí)間.臨床多見感染為肺部感染、泌尿道感染及胃腸道感染[5].肺部感染多因誤吸所致,意識(shí)障礙、吞咽困難是導(dǎo)致誤吸主要危險(xiǎn)因素.泌尿道感染多發(fā)于因尿失禁或尿潴留留置導(dǎo)尿管的患者.但對(duì)于ACI合并胃腸道感染研究卻鮮有報(bào)道,本文旨在分析ACI患者合并胃腸道感染的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素.

1 材料和方法

1.1 材料 收集2018-01/2019-01在湖州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診為ACI的住院患者,納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為ACI患者,診斷參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5];(2)住院期間出現(xiàn)胃腸道感染.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)醫(yī)源性或顱腦創(chuàng)傷并發(fā)腦梗死;(2)合并其他顱內(nèi)病變(如硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤)、嚴(yán)重癡呆;(3)住院前已存在胃腸道感染;(4)本身合并導(dǎo)致腹瀉器質(zhì)性疾病,包括：胃腸道腫瘤、炎癥性腸病、腸結(jié)核;(5)有慢性功能性腹瀉病史.

1.2 方法 記錄所有患者的性別、年齡、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)、伴發(fā)疾病、是否胃早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、住院時(shí)間,患者入院時(shí)均常規(guī)查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血,肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo).當(dāng)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、大便次數(shù)增多、大便性狀改變時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫,再次抽取血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原,送檢大便常規(guī)+隱血及大便培養(yǎng)明確是否存在胃腸道感染.根據(jù)是否合并胃腸道感染[6]將ACI患者分為合并胃腸道感染組及未合并胃腸道感染組,比較兩組患者一般資料及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異指標(biāo)納入Logistic多因素分析,明確ACI患者合并胃腸道感染的危險(xiǎn)因素.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理.數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用mean±SD表示,采用成組設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn).計(jì)數(shù)資料則采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法.當(dāng)P＜0.05,表示對(duì)比組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.以ACI患者合并胃腸道感染為因變量,以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量,采用Logistic回歸分析,P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共收集ACI住院患者945例,符合標(biāo)準(zhǔn)的患者931例,其中合并結(jié)腸癌患者3例,合并慢性腹瀉患者5例,1例入院前已存在胃腸道感染,5例住院期間自動(dòng)出院,未納入本研究.ACI合并胃腸道感染患者共41例,890例未合并胃腸道感染,兩組患者在慢性阻塞性肺病、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、NIHSS評(píng)分方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異見表1.

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 ACI患者合并胃腸道感染組白蛋白低于未合并感染組,且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,兩組在白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、膽紅素、尿素氮、肌酐、血糖、血脂差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義見表2.

3.3 根據(jù)NIHSS評(píng)分分組 根據(jù)NIHSS評(píng)估疾病嚴(yán)重程度,將患者分為NIHSS＜15以及NIHSS≥15兩組,比較合并慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、白蛋白、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)三項(xiàng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo),結(jié)果顯示NIHSS≥15組的患者白蛋白低,且大部分患者未進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異見表3.

2.4 多因素Logistic回歸分析 將白蛋白、合并COPD、NIHSS評(píng)分、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)納入Logistic回歸分析,結(jié)果顯示合并COPD、NIHSS評(píng)分≥15為獨(dú)立危險(xiǎn)因素,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為保護(hù)因素見表4.

3 討論

ACI患者中約5.6%的患者合并肺炎[7],誤吸是主要原因.肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一,15%-25%患者死于細(xì)菌性肺炎.其次為泌尿道感染[8],這與ACI患者多存在排尿障礙密切相關(guān),留置尿管易造成導(dǎo)管感染.此外,胃腸道感染在臨床也較為多見,但目前仍缺少相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)ACI患者合并胃腸道感染患者進(jìn)行研究,因此,本研究旨在明確ACI患者合并胃腸道感染的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析.

本研究發(fā)現(xiàn)合并慢性阻塞性肺病、白蛋白、NIHSS評(píng)分、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與ACI患者住院期間是否并發(fā)胃腸道感染密切相關(guān).

ACI患者以老年人為主,這部分患者存在伴發(fā)疾病多的特點(diǎn),而合并有慢性阻塞性肺病的ACI患者易并發(fā)胃腸道感染.慢性阻塞性肺病患者因長(zhǎng)期使用激素從而導(dǎo)致免疫下降,因此易合并肺部感染、泌尿道感染、胃腸道感染感染[9].

研究顯示,外科大手術(shù)后、創(chuàng)傷、感染、急性胰腺炎等都廣泛存在低蛋白血癥情況,且較多疾病人血白蛋白濃度與預(yù)后明顯相關(guān),入院后的白蛋白濃度與感染的轉(zhuǎn)歸相平行.李維勤等[10]報(bào)道感染是影響血清白蛋白水平的重要獨(dú)立因素.血清白蛋白水平取決于白蛋白的合成、分解、分布等因素,當(dāng)患者發(fā)生ACI時(shí),導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝取不足,或者肝臟合成急性相蛋白增多,從而導(dǎo)致白蛋白合成減少.因此,有低蛋白血癥的患者在ACI病程中易并發(fā)胃腸道感染,但并非獨(dú)立危險(xiǎn)因素.

本研究發(fā)現(xiàn),早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是ACI患者合并胃腸道感染的保護(hù)因素.ACI患者機(jī)體應(yīng)激時(shí)存在循環(huán)障礙、氧供不足、腸黏膜損傷、屏障破壞、內(nèi)毒素易位,容易出現(xiàn)MODS、SIRS等嚴(yán)重并發(fā)癥[11],早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于保護(hù)腸黏膜屏障,增加腸黏膜血流,直接為腸黏膜提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),刺激腸道激素和消化液的分泌.刺激腸黏膜增殖.促進(jìn)腸上皮修復(fù),刺激腸蠕動(dòng),維護(hù)腸道原籍菌[12,13].因此,ACI患者因在早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[14],如存在吞咽困難患者可留置胃管或行胃造瘺進(jìn)食[15].

NIHSS評(píng)分用于評(píng)估神經(jīng)功能缺失情況[16],評(píng)分≥15分的患者為中重度卒中患者,病情重,預(yù)后差.ACI患者急性期機(jī)體為應(yīng)激狀態(tài),NIHSS評(píng)分越高神經(jīng)功能缺失情況越嚴(yán)重,病情越危重,應(yīng)激狀態(tài)下循環(huán)障礙、氧供不足等情況也隨之加重[17,18].研究顯示這部分患者多存在吞咽障礙,不能自主進(jìn)食,而其中僅少部分患者予以留置胃管或胃造瘺早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),治療上大多為腸外營(yíng)養(yǎng).此外,NIHSS≥15的患者白蛋白低,營(yíng)養(yǎng)狀況差,且長(zhǎng)期不能進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)一步惡化營(yíng)養(yǎng)狀況.因此,NIHSS評(píng)分≥15患者易合并胃腸道感染,且為獨(dú)立危險(xiǎn)因素.

總之,合并COPD、NIHSS評(píng)分≥15是ACI患者住院期間并發(fā)胃腸道感染的危險(xiǎn)因素,而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于降低胃腸道感染的發(fā)生率.因此,對(duì)存在相關(guān)危險(xiǎn)因素的ACI患者需詳細(xì)評(píng)估病情,采取措施避免胃腸道感染以縮短住院時(shí)間、改善預(yù)后.

表1 急性腦梗死患者合并胃腸道感染組與未合并胃腸道感染組一般資料比較 n (%)

表2 急性腦梗死患者合并胃腸道感染組與未合并胃腸道感染組實(shí)驗(yàn)室檢查情況比較 n (%)

表3 根據(jù)NIHSS評(píng)分分組比較患者危險(xiǎn)因素 n (%)

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

隨著社會(huì)老齡化,急性腦梗死(acute cerebral infarction,ACI)發(fā)病率也明顯升高.作為臨床常見的腦血管疾病,ACI有起病急,病情變化快,預(yù)后差的臨床特點(diǎn),多與患者為高齡老年人相關(guān).ACI患者住院時(shí)間久,住院期間易并發(fā)多部位感染.最新指南指出,呼吸道及泌尿道為最常見感染部位.而ACI患者多合并吞咽功能障礙,早期不能主動(dòng)進(jìn)食,易出現(xiàn)腸道菌群異位,感染,嚴(yán)重者出現(xiàn)膿毒血癥情況.因此,胃腸道也是ACI患者常見感染灶,且臨床發(fā)現(xiàn),不少患者住院期間并發(fā)胃腸道感染,出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等癥狀.一旦并發(fā)胃腸道感染,可影響患者預(yù)后,延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn),但尚無(wú)文獻(xiàn)對(duì)這部分患者進(jìn)行報(bào)道研究,本研究旨在明確ACI患者合并胃腸道感染的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素.

表4 急性腦梗死患者合并胃腸道感染的多因素分析

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

本研究旨在關(guān)注ACI住院期間患者并發(fā)胃腸道感染的情況,擬預(yù)防ACI患者住院期間出現(xiàn)胃腸道感染、早期診斷、早期治療,改善患者預(yù)后,縮短住院時(shí)間.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

本研究旨在明確ACI患者并發(fā)胃腸道感染的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素,發(fā)現(xiàn)ACI患者合并慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)≥15為ACI患者合并胃腸道感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而住院期間早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于降低胃腸道感染發(fā)生率.

實(shí)驗(yàn)方法

王振輝認(rèn)為，在“共生”里面，一個(gè)網(wǎng)絡(luò)的打造不可能只有京東物流一家，也不可能是京東物流和幾家公司，一定是和眾多國(guó)內(nèi)外企業(yè)一起建設(shè)這個(gè)網(wǎng)絡(luò)，這就是“共生”的核心。過(guò)去一年，京東物流和中儲(chǔ)、安得等企業(yè)打造了100多萬(wàn)平米的京東云倉(cāng)，每天的訂單量超過(guò)幾十萬(wàn)單，配送端可以讓貨物完成實(shí)時(shí)配送。在海外，京東物流也與海運(yùn)、航空等企業(yè)合作。在王振輝看來(lái)，京東物流相信在合作中只要秉承提高客戶的體驗(yàn)，提高中國(guó)乃至世界物流行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)力，并以此為思路，就一定能夠在各個(gè)環(huán)節(jié)共同打造全球智能供應(yīng)鏈基礎(chǔ)網(wǎng)絡(luò)。

本研究收集2018年全年湖州市第一人民醫(yī)院ACI住院患者共945例,嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)置納入排除標(biāo)準(zhǔn),詳細(xì)收集研究對(duì)象數(shù)據(jù),采用單因素、多因素分析,數(shù)據(jù)分析得出有臨床意義結(jié)論.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

合并COPD、NIHSS評(píng)分≥15是ACI患者住院期間并發(fā)胃腸道感染的危險(xiǎn)因素,而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于降低胃腸道感染的發(fā)生率.因此,對(duì)存在相關(guān)危險(xiǎn)因素的ACI患者需詳細(xì)評(píng)估病情,采取措施避免胃腸道感染以縮短住院時(shí)間、改善預(yù)后.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

本研究首次關(guān)注ACI合并胃腸道感染患者,明確其臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素,發(fā)現(xiàn)合并COPD、NIHSS評(píng)分≥15是ACI患者住院期間并發(fā)胃腸道感染的危險(xiǎn)因素,而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于降低胃腸道感染的發(fā)生率的結(jié)論.大部分ACI患者存在不同程度的吞咽功能障礙,但入院后仍需早期開放飲食,進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),如患者不能自主進(jìn)食,也需早期留置胃管或行胃造瘺進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),有助于減少胃腸道感染,且避免腸道細(xì)菌異位有助于降低住院期間并發(fā)其他部位感染風(fēng)險(xiǎn).

展望前景

臨床醫(yī)師對(duì)ACI合并肺部感染或泌尿道感染由足夠的認(rèn)識(shí),采取相關(guān)措施預(yù)防感染發(fā)生,但易忽略胃腸道感染,且患者一旦合并感染,對(duì)疾病治療效果及預(yù)后都有影響,因此,臨床上,需關(guān)注ACI患者合并胃腸道感染的危險(xiǎn)因素,預(yù)防感染的發(fā)生.