何炎琴，陳 慧，李春平

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

排便障礙型便秘（defecatory disorder constipation，DDC）是臨床上常見(jiàn)的慢性消化系統(tǒng)疾病，屬于慢性功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）的范疇，主要表現(xiàn)為排便費(fèi)力或不盡感、排便時(shí)肛門阻塞感或需手法輔助排便等。隨著生活飲食習(xí)慣的改變，DDC患病率呈逐年上升趨勢(shì)，而長(zhǎng)期便秘容易引起肛腸疾病，且極易誘發(fā)心肌梗死、腦血管意外等心腦血管疾?。?］。本研究采用五音調(diào)護(hù)配合生物反饋?zhàn)o(hù)理治療DDC患者，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的《中國(guó)慢性便秘診治指南（2013 年，武漢）》［2］中DDC的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制訂的《慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》［3］中便秘之腸道實(shí)熱證、腸道氣滯證、肺脾氣虛證、脾腎陽(yáng)虛證、津虧血少證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；② 年齡18～60歲，男女不限；③ 自愿簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 妊娠期及哺乳期婦女；② 合并肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；③ 腸道、盆底或全身器質(zhì)性病變及藥物所致的便秘。

1.5 一般資料 選取2017年7月—2018年7月于我院脾胃科門診、便秘診治聯(lián)合門診及住院的排便障礙型便秘患者72例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各36例。對(duì)照組男16例，女20例；年齡 20～59 歲，平均（42.61±10.46）歲；病程 5～16年，平均（7.81±2.12）年。觀察組男19例，女17例；年齡 28～60 歲，平均（46.97±8.16）歲；病程 4～18年，平均（8.45±3.05）年。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 予基礎(chǔ)治療護(hù)理聯(lián)合生物反饋訓(xùn)練，時(shí)間為4周，生物反饋訓(xùn)練共2個(gè)療程。

2.1.1.1 基礎(chǔ)治療 10 g聚乙二醇4000散（博福—益普生工業(yè)公司），每次2袋，每日2次，早、晚餐后口服。

2.1.1.2 基礎(chǔ)護(hù)理 ① 飲食指導(dǎo)：多食高纖維食物及多飲水，病情許可時(shí)每日攝入量至少1.5～2.0 L。② 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。③ 重建排便習(xí)慣：每日定時(shí)排便，建議在晨起或餐后2 h內(nèi)嘗試排便；選取恰當(dāng)?shù)呐疟阕藙?shì)；排便時(shí)精力集中；排便時(shí)間控制在3～5 min。④ 正確用藥：遵醫(yī)囑給予口服緩瀉劑，避免私自濫用刺激性瀉劑。⑤心理護(hù)理：指導(dǎo)患者避免七情過(guò)急，鼓勵(lì)患者有戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.1.3 生物反饋訓(xùn)練 ① 盆底表面肌電評(píng)估：采用加拿大T-T公司生產(chǎn)的生物刺激反饋儀，帶有Glazer盆底表面肌電評(píng)估方案軟件，在盆底表面肌電評(píng)估之后確定訓(xùn)練方案。②生物反饋訓(xùn)練方法：根據(jù)生物反饋訓(xùn)練方案，訓(xùn)練前向患者解釋與排便相關(guān)的解剖和機(jī)制、生物反饋訓(xùn)練的原理及注意事項(xiàng)。每次訓(xùn)練30 min，前15 min肌電觸發(fā)電刺激，后15 min凱格爾模板訓(xùn)練，每日1次，10 d為1個(gè)療程，每周連續(xù)5次（周一至周五），為期4周，總共訓(xùn)練2個(gè)療程。

2.1.2 觀察組 在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上根據(jù)不同證型予五音調(diào)護(hù)。護(hù)理前向患者介紹音樂(lè)療法的科學(xué)性、優(yōu)越性及必要性，使患者產(chǎn)生信任感，并介紹樂(lè)曲的內(nèi)涵和背景，引導(dǎo)患者進(jìn)入意境。選擇安靜、舒適的環(huán)境，欣賞音樂(lè)時(shí)，取舒適坐位或臥位，輕閉雙眼，盡量放松，以輕松、愉快的心情進(jìn)行欣賞。選取五音調(diào)式的推薦代表樂(lè)曲，并將樂(lè)曲拷貝給患者，根據(jù)中醫(yī)證型辨證選取五行音樂(lè)［4-6］：① 腸道實(shí)熱證：選徵調(diào)音樂(lè)《高山流水》《金蛇狂舞》；情緒煩躁時(shí)，配羽調(diào)音樂(lè)《梁祝》《二泉映月》。② 腸道氣滯證：易怒者選擇角調(diào)音樂(lè)《平沙落雁》《胡笳十八拍》；郁郁寡歡者選擇商調(diào)音樂(lè)《陽(yáng)春白雪》《黃河》。③肺脾氣虛證：選擇宮調(diào)音樂(lè)《鬧元宵》《春江花月夜》。④ 脾腎陽(yáng)虛證：選擇宮調(diào)音樂(lè)《花好月圓》《春江花月夜》。⑤ 津虧血少證：選擇徵調(diào)音樂(lè)《高山流水》《春節(jié)序曲》。音量以30～40分貝為適宜，每日1 h。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 便秘主癥評(píng)分 采用慢性便秘嚴(yán)重度評(píng)分量表［7］（constipation scoring system，CSS），于治療護(hù)理前后進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷，包括排便頻率、排便費(fèi)力程度、每次排便時(shí)間、排便不盡感、腹痛、病程等，總評(píng)分為0～30分，分?jǐn)?shù)越高，便秘嚴(yán)重程度越高。

2.2.2 焦慮／抑郁量表評(píng)分 采用Zung焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）及抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）［8］，于治療護(hù)理前后進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷，評(píng)價(jià)患者的焦慮、抑郁情況，SAS／SDS量表均包括20個(gè)條目，按1～4級(jí)評(píng)分，得分越高焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。

2.2.3 肛管直腸測(cè)壓指標(biāo) 采用美國(guó)Given公司ManoScan 360TM高分辨率3D肛管直腸測(cè)壓系統(tǒng)于治療護(hù)理前后進(jìn)行測(cè)壓評(píng)估，測(cè)量以下指標(biāo)：肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛門殘余壓、模擬排便時(shí)直腸壓力。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療護(hù)理前后 SAS、SDS、CSS評(píng)分比較見(jiàn)表1。

表1 2組治療護(hù)理前后SAS、SDS、CSS評(píng)分比較（x±s） 分

3.2 2組治療護(hù)理前后肛管直腸測(cè)壓指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療護(hù)理前后肛管直腸測(cè)壓指標(biāo)比較（x±s）mmHg

4 討 論

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，精神心理因素在FC發(fā)病中的作用越來(lái)越受到學(xué)者的關(guān)注。精神心理異常與胃腸功能性疾病密切相關(guān)。眾多研究認(rèn)為，焦慮和抑郁是慢性便秘的危險(xiǎn)因素［9-10］。目前，闡釋精神心理因素與DDC關(guān)系的機(jī)理主要有“腦-腸軸”和“盆底功能障礙”兩種學(xué)說(shuō)。一般認(rèn)為腦-腸軸是聯(lián)系認(rèn)知、情感中樞與神經(jīng)內(nèi)分泌、腸神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的雙向通路［11］；而胃腸道的功能活動(dòng)是在中樞神經(jīng)、自主神經(jīng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)共同支配下完成，通過(guò)腦-腸軸之間的神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)雙向環(huán)路進(jìn)行胃腸功能調(diào)節(jié)［12］。因此，長(zhǎng)期的焦慮、抑郁狀態(tài)可以通過(guò)大腦皮層抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，致使植物神經(jīng)功能紊亂，一方面引起腸道蠕動(dòng)減弱及分泌功能下降［13］，另一方面增加盆底肌群的緊張度，出現(xiàn)肛管直腸不協(xié)調(diào)的矛盾運(yùn)動(dòng)［14］，最終導(dǎo)致便秘的發(fā)生。而長(zhǎng)期的便秘也可以引起神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，繼而出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神心理異常的癥狀［15］。因此，對(duì)DDC患者的治療護(hù)理，不能只注重生理的康復(fù)，還需重視心理功能的康復(fù)。

近年來(lái)，循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)生物反饋是盆底肌功能障礙所致便秘的有效治療方法［2］。本研究對(duì)照組在予以生物反饋訓(xùn)練后便秘主癥評(píng)分、肛管直腸測(cè)壓指標(biāo)及焦慮、抑郁評(píng)分與治療護(hù)理前相比均有不同程度的改善，佐證了生物反饋療法可以緩解便秘癥狀及異常的精神心理狀態(tài)。然而，對(duì)于生物反饋療法的有效率各地報(bào)道差異較大（18%～76%）［16］。有學(xué)者指出，影響生物反饋療法療效的關(guān)鍵原因是患者的心理狀況及主觀能動(dòng)性［17］。 金捷等［18］在運(yùn)用生物反饋治療便秘患者的研究中發(fā)現(xiàn)仍有20%便秘癥狀無(wú)明顯改善，考慮與患者精神心理因素相關(guān)，指出在進(jìn)行生物反饋治療前需綜合評(píng)估患者心理狀態(tài)，以制定個(gè)體化的治療方案。因此，在生物反饋治療DDC時(shí)，聯(lián)合有效、規(guī)范的心理調(diào)護(hù)對(duì)改善患者臨床癥狀和心理狀況、提高生活質(zhì)量、促進(jìn)全面康復(fù)都具有十分重要的意義。

音樂(lè)護(hù)理被譽(yù)為“綠色護(hù)理”，屬心理護(hù)理的重要組成部分。中醫(yī)五行音樂(lè)護(hù)理是音樂(lè)護(hù)理的一部分，它是以五音調(diào)式為基礎(chǔ)，結(jié)合五行對(duì)人體體格的分類，根據(jù)五臟的生理節(jié)律和特性辨證施樂(lè)，以達(dá)到促進(jìn)人體臟腑功能及調(diào)和全身氣血津液的目的［19］。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療護(hù)理后 CSS、SAS、SDS評(píng)分和肛管直腸測(cè)壓指標(biāo)均較治療護(hù)理前有明顯改善，且改善程度優(yōu)于對(duì)照組，提示在生物反饋治療的基礎(chǔ)上配合個(gè)體化的五音調(diào)護(hù)可有效改善DDC患者盆底協(xié)調(diào)功能、便秘癥狀及抑郁、焦慮狀態(tài)。現(xiàn)代研究表明，中醫(yī)五行音樂(lè)可直接作用于人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通過(guò)感官刺激對(duì)神經(jīng)、內(nèi)分泌及內(nèi)臟功能等起到一定的調(diào)節(jié)作用，從而緩解軀體應(yīng)激狀態(tài)，解除焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)，達(dá)到鎮(zhèn)靜情緒、通便的作用，促進(jìn)機(jī)體的自我愈合［6］。

綜上所述，對(duì)DDC患者運(yùn)用生物反饋訓(xùn)練，并在此基礎(chǔ)上全面評(píng)估患者的臨床癥狀、心理狀況，運(yùn)用中醫(yī)特色五行音樂(lè)療法辨證施樂(lè)，不僅可以為患者提供個(gè)性化的心理調(diào)護(hù)，改善患者預(yù)后，促進(jìn)臨床康復(fù)，而且還突顯中醫(yī)五音調(diào)護(hù)優(yōu)勢(shì)，為便秘中醫(yī)傳統(tǒng)護(hù)理方法提供臨床依據(jù)，值得在臨床護(hù)理工作中推廣。