張群芳，陳國勇，劉蕓*

(1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○○醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖中心，福州 350001；2.福建醫(yī)科大學(xué)福總臨床醫(yī)學(xué)院，福州 350001；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，福州 350001；4.廈門大學(xué)附屬東方醫(yī)院，福州 350001)

不孕癥發(fā)生于約15%的育齡夫婦，其中25%～50%的患者合并子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)[1]。EMs不孕可能存在盆腔解剖結(jié)構(gòu)和微環(huán)境改變、卵巢儲(chǔ)備功能受損和卵巢反應(yīng)降低、蛋白異常表達(dá)、卵子/胚胎質(zhì)量下降及內(nèi)膜質(zhì)量差容受性下降、免疫因素等相關(guān)影響因素[2-3]。IVF-ET已廣泛應(yīng)用于EMs患者，但其新鮮胚胎移植成功率要顯著低于盆腔輸卵管因素的患者。隨著囊胚培養(yǎng)、玻璃化冷凍技術(shù)的發(fā)展與完善，凍融胚胎移植(FET)增加了患者獲得臨床妊娠的機(jī)會(huì)[4]。囊胚培養(yǎng)可提高妊娠率和降低多胎率，我們中心對(duì)第3天(D3)移植或冷凍后全部胚胎進(jìn)行囊胚培養(yǎng)(如患有可疑子宮內(nèi)膜占位等先冷凍2枚胚胎后行宮腔鏡檢查)，如有囊胚形成則進(jìn)行玻璃化冷凍保存。FET的妊娠率很大程度上取決于所移植的胚胎質(zhì)量，而有效的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對(duì)FET妊娠結(jié)局具有關(guān)鍵影響。我們分析比較了3種不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對(duì)于EMs患者囊胚FET妊娠結(jié)局的影響，以期探索EMs患者行囊胚FET治療時(shí)恰當(dāng)?shù)膬?nèi)膜準(zhǔn)備方案。

資料與方法

一、研究對(duì)象與分組

回顧性分析2016年1月至2017年12月兩年間在本中心行囊胚FET的EMs患者。EMs診斷標(biāo)準(zhǔn)依照美國生育協(xié)會(huì)(AFS)1997年提出的“修正EMs分期法”，Ⅰ～Ⅳ期EMs評(píng)分系統(tǒng)(rAFS)分別為1～5、6～15、16～40和>40分[5]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：女方年齡≤38歲；確診為EMs不孕患者(rAFS評(píng)分6～15，腹腔鏡下見盆腔子宮內(nèi)膜紫藍(lán)色異位結(jié)節(jié)并行單純內(nèi)異灶電灼術(shù)，輸卵管通液術(shù)證實(shí)輸卵管通暢，監(jiān)測卵泡指導(dǎo)同房試孕半年未孕)；男方精液參數(shù)正常；按照本中心常規(guī)采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)長方案促排卵方案行IVF-ET治療[6-7]；均為第1次行FET治療，移植囊胚均為復(fù)蘇后評(píng)分≥4BB的優(yōu)質(zhì)D5囊胚。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除子宮腺肌癥、輸卵管因素、多囊卵巢綜合征以及男方重度少弱畸精子癥/無精子癥行ICSI治療者；陰道超聲排除子宮畸形及子宮內(nèi)膜異常回聲；無宮腔粘連病史、子宮內(nèi)膜結(jié)核病史。

共納入375個(gè)囊胚FET周期。根據(jù)不同子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案分組：單純?nèi)斯ぶ芷诮M(HRT組，45個(gè)周期)、GnRH-a降調(diào)節(jié)后人工周期組(GnRH-a+HRT組，121個(gè)周期)和自然周期組(NC組，209個(gè)周期)。

二、內(nèi)膜準(zhǔn)備方案

1. HRT組：月經(jīng)周期第1～2天開始服用芬嗎通(雅培，荷蘭)，紅片2 mg/次、1次/d×4 d(月經(jīng)周期第2～5天)，接著增加為2 mg/次、2次/d×4 d(月經(jīng)周期第6～9天)，繼續(xù)增加為2 mg/次、3次/d×4 d(月經(jīng)周期第10～13天)；月經(jīng)周期第13天復(fù)診監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，若內(nèi)膜厚度<8 mm，繼續(xù)用藥2～3 d；當(dāng)內(nèi)膜厚度≥8 mm，肌肉注射黃體酮(浙江仙琚制藥)100 mg/d；注射黃體酮第6天解凍囊胚進(jìn)行移植。

2.GnRH-a+HRT組：月經(jīng)周期第1～3天排除妊娠后予GnRH-a(達(dá)菲林，3.75 mg/支，博福-益普生，法國)3.75 mg肌肉注射，28 d后抽血及B超檢查，達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)(E2<183.5 pmol/L、FSH<5 U/L、LH<5 U/L、子宮內(nèi)膜厚度<5 mm)，采用HRT方案準(zhǔn)備內(nèi)膜(方法同HRT組)。

3.NC組：月經(jīng)周期第3～5天B超排除卵巢囊腫，月經(jīng)周期第8～10天B超監(jiān)測卵泡大小及子宮內(nèi)膜厚度，卵泡直徑達(dá)14 mm左右測尿LH，出現(xiàn)弱陽性后開始檢測血LH、E2及孕酮(P)值。若E2≥734 pmol/L且子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm可行FET。若LH≥20 U/ml，當(dāng)天下午注射HCG(馬鞍山豐原制藥)10 000 U，次日視為卵泡排卵；若LH<20 U/ml，當(dāng)天晚上注射HCG 10 000 U，注射后2 d視為卵泡排卵，開始口服地屈孕酮(達(dá)芙通，雅培，荷蘭)20 mg/次、2次/d，口服地屈孕酮片的第6天解凍囊胚進(jìn)行移植。

三、胚胎凍融、移植以及移植后黃體支持

1.囊胚移植：按玻璃化冷凍操作常規(guī)解凍、復(fù)蘇，超聲引導(dǎo)下行囊胚移植。所有移植囊胚均為復(fù)蘇后按照Gardner標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分系統(tǒng)[8]評(píng)分≥4BB的優(yōu)質(zhì)D5囊胚。我們中心選擇囊胚移植數(shù)目的標(biāo)準(zhǔn)是：若新鮮周期未移植者建議單囊胚移植；若新鮮周期移植1～2個(gè)卵裂胚未孕的患者知情選擇，可移植1～2個(gè)囊胚。

2.黃體支持：解凍胚胎移植后繼續(xù)服用地屈孕酮片或芬嗎通黃片及肌肉注射黃體酮至移植后12 d，查尿妊娠試驗(yàn)陽性、血HCG升高者繼續(xù)用藥14 d至移植后26 d，陰道B超見胚芽及原始心管搏動(dòng)者確定為臨床妊娠。

四、觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

分析比較3組EMs患者的一般資料、臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及妊娠結(jié)局。

種植率：孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%；臨床妊娠率：臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；多胎率：多胎妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；流產(chǎn)率：流產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；異位妊娠率：異位妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、患者一般情況比較

所有患者均為經(jīng)腹腔鏡確診為Ⅱ期EMs的不孕患者，rAFS評(píng)分均在6～15分。

3組患者間年齡、不孕年限、體重指數(shù)、基礎(chǔ)AMH水平、基礎(chǔ)內(nèi)分泌(FSH、LH、E2、PRL、P、T)水平比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

表1 三種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案EMs患者的基本情況(-±s)

二、胚胎移植及妊娠結(jié)局

3組患者間移植胚胎數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。GnRH-a+HRT組移植日內(nèi)膜厚度顯著厚于HRT組[(10.08±1.79) mm vs.(9.33±1.41) mm，P<0.05]。HRT組胚胎種植率和臨床妊娠率(分別為71.43%和75.56%)均顯著高于GnRH-a+HRT組(分別為46.63%和57.02%)和NC組(分別為44.13%和54.55%)(P<0.05)。3組患者間多胎率、異位妊娠率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。HRT組流產(chǎn)率顯著低于GnRH-a+HRT組和NC組(P<0.05)，且GnRH-a+HRT組流產(chǎn)率顯著高于NC組(P<0.05)(表2)。

表2 三種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案EMs患者FET妊娠結(jié)局比較[(-±s)，%]

注：與HRT組比較，*P<0.05；與NC組比較，#P<0.05

討 論

我們?nèi)虢M研究的EMs患者均經(jīng)腹腔鏡手術(shù)證實(shí)為Ⅱ期EMs(r-AFS評(píng)分6～15分)，排除了子宮腺肌癥，超促排卵方案均采用GnRH-a長方案，各組患者年齡、不孕年限、基礎(chǔ)AMH水平、基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平、移植胚胎數(shù)量/質(zhì)量等基本相當(dāng)，說明3組患者具有一定的可比性。我們前期研究也發(fā)現(xiàn)長方案降調(diào)節(jié)是IVF-ET治療EMs不孕患者的有效手段[6]。

EMs對(duì)IVF-ET 妊娠結(jié)局的影響目前報(bào)道不一致。Foad等[9]認(rèn)為EMs患者IVF-ET受精率、妊娠率、活產(chǎn)率較輸卵管因素不孕患者顯著降低；梁毓等[10]認(rèn)為EMs較非EMs患者的IVF臨床妊娠率顯著降低；張瑩瑩等[11]認(rèn)為對(duì)需行IVF/ICSI-ET助孕治療的EMs患者，應(yīng)盡早生育(最好≤35歲)；Benaglia等[12]則認(rèn)為二者IVF妊娠率無明顯差異。

FET結(jié)局的主要影響因素是胚胎和子宮內(nèi)膜容受性。囊胚移植有很多優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)過囊胚培養(yǎng)的二次選擇，發(fā)育能力異常的胚胎已經(jīng)被淘汰，能夠發(fā)育至囊胚階段者質(zhì)量較高，移植后妊娠率提高。有研究發(fā)現(xiàn)FET周期首選D5囊胚進(jìn)行復(fù)蘇移植，有利于在最少的移植周期獲得妊娠[13-14]。在本研究中，入組患者均移植了復(fù)蘇后評(píng)分≥4BB的D5囊胚，因?yàn)镈5囊胚具有更好的發(fā)育潛能，所以我們優(yōu)先選擇進(jìn)行FET。我們中心對(duì)于EMs患者凍融移植囊胚數(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)是：未行新鮮卵裂胚移植者建議單囊胚移植；卵裂胚移植失敗者，知情選擇移植1～2個(gè)囊胚。我們中心近3年單囊胚移植約占70%～80%。本研究中3組EMs患者移植囊胚數(shù)分別為(1.24±0.43)、(1.35±0.48)和(1.34±0.48)，在近乎于單囊胚移植的基礎(chǔ)上，EMs患者囊胚FET均獲得了比較理想的妊娠結(jié)局。

關(guān)于EMs患者FET子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)備方式孰優(yōu)孰劣目前也存在爭議。朱晗璐等[15]研究發(fā)現(xiàn)GnRH-a預(yù)處理可改善EMs合并不孕患者FET的周期結(jié)局；van der Houwen等[16]認(rèn)為重度EMs患者采用GnRH-a降調(diào)節(jié)方案后行FET較自然周期方案更能改善妊娠結(jié)局，但是Guo等[17]研究發(fā)現(xiàn)EMs患者采用自然周期、來曲唑促排、HRT周期進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備的FET妊娠率相似；郭海燕等[18]發(fā)現(xiàn)EMs患者自然周期準(zhǔn)備內(nèi)膜FET治療與輸卵管因素不孕患者有相似的妊娠結(jié)局；Levron等[19]認(rèn)為自然周期方案避免外源性藥物的使用，對(duì)內(nèi)膜容受性的影響最?。籑ackens等[20]在綜述中指出FET周期中沒有最佳的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案。

GnRH-a能有效抑制腦垂體，阻止內(nèi)源性LH峰出現(xiàn)，降低盆腔微環(huán)境炎性因子水平，改善內(nèi)膜容受性，減少對(duì)卵子和胚胎的不良影響?？紤]到EMs可能存在的炎性因素，理論上采用了GnRH-a的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案可能更有利于胚胎著床和發(fā)育。我們的研究發(fā)現(xiàn)，GnRH-a+HRT組移植日內(nèi)膜厚度優(yōu)于其他兩組，這也是內(nèi)膜準(zhǔn)備方面唯一的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異所在，但其臨床妊娠率卻低于HRT組。分析妊娠結(jié)局差異的發(fā)生可能歸于方案對(duì)于患者的選擇偏倚。我們臨床實(shí)踐中對(duì)于FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的選擇基于如下考慮：對(duì)于月經(jīng)規(guī)則的EMs患者首選自然周期方案；對(duì)于月經(jīng)周期延長、排卵障礙，但卵巢儲(chǔ)備好、竇卵泡多、不會(huì)自發(fā)排卵的EMs患者首選HRT；而對(duì)于卵巢儲(chǔ)備較差、竇卵泡偏少、可能自發(fā)排卵以及CA125偏高的EMs患者我們首選GnRH-a+HRT。所以總體HRT組較GnRH-a+HRT組卵巢儲(chǔ)備更好，或許由此帶來種植率和妊娠率較高。Ding等[21]也認(rèn)為，EMs患者FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案采用GnRH-a+HRT與HRT相比并無明顯優(yōu)勢(shì)。但因本研究是回顧性研究，有著其固有局限性，確切的結(jié)論還需要有更多嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)的研究加以探討。

綜上所述，EMs患者采用3種不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案均獲得了較好的妊娠結(jié)局，在實(shí)際工作中可根據(jù)患者具體情況選擇合適的方法。傳統(tǒng)激素替代內(nèi)膜準(zhǔn)備方案可提高EMs患者囊胚FET周期的種植率和臨床妊娠率，降低流產(chǎn)率，可作為EMs患者高效、經(jīng)濟(jì)的FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案。