盧長莉，薛玉花，張莉，高海燕，段鋒

1中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心眼科，北京 100048

2上海警備區(qū)長寧退休干部休養(yǎng)所，上海 200000

臨床上大多數(shù)的眼瞼腫瘤屬于良性腫瘤，如黃斑瘤、痣、囊腫、血管瘤、肉芽腫等，但也有小部分眼瞼腫瘤為惡性腫瘤，如鱗狀上皮細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌、瞼板腺癌等。對于眼瞼惡性腫瘤患者，臨床主要采用手術(shù)切除，且多數(shù)患者可以獲得較好的預(yù)后[1]。但手術(shù)造成的創(chuàng)傷、對疾病的恐懼及對術(shù)后面部遺留瘢痕影響容貌的憂慮等，常導(dǎo)致患者難以積極配合術(shù)后治療，嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量[2-3]。因此，給予眼瞼惡性腫瘤患者有效的圍手術(shù)期干預(yù)措施則顯得極為重要。精細(xì)化干預(yù)主要指通過全方位的管理為患者提供細(xì)致的服務(wù)，積極改善患者的治療心態(tài)，并根據(jù)不同患者的具體情況進行相應(yīng)的干預(yù)措施。近年來，精細(xì)化干預(yù)模式在較多腫瘤患者的圍手術(shù)期取得了令人滿意的應(yīng)用效果，但該模式用于眼瞼惡性腫瘤患者中的相關(guān)報道仍較少[4-5]。因此，本研究探討了精細(xì)化干預(yù)在眼瞼惡性腫瘤患者圍手術(shù)期的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月至2017年4月于中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心接受治療的眼瞼惡性腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為中眼瞼惡性腫瘤[6]，包括鱗狀上皮細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌、瞼板腺癌；②單眼腫瘤；③順利完成手術(shù)切除；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入眼瞼惡性腫瘤患者75例。根據(jù)圍手術(shù)期干預(yù)方式的不同將患者分為觀察組40例和對照組35例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤類型、腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的基本臨床特征

1.2 干預(yù)方法

對照組患者圍手術(shù)期給予常規(guī)干預(yù)措施，包括術(shù)前準(zhǔn)備、預(yù)防感染、嚴(yán)格監(jiān)測生命體征、健康宣教、心理干預(yù)等。觀察組患者圍手術(shù)期在對照組患者的基礎(chǔ)上給予精細(xì)化干預(yù)措施：①術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前3天給予廣譜抗生素滴眼，術(shù)前1天修剪睫毛，為手術(shù)提供干凈的環(huán)境；加強和患者的溝通交流，仔細(xì)向其講解腫瘤的特點、范圍、位置、手術(shù)方式、手術(shù)效果等，消除患者對手術(shù)的恐懼，積極配合治療。②術(shù)后干預(yù)，術(shù)后持續(xù)監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸變化，及時經(jīng)止痛泵給藥或靜脈滴注止痛藥物等緩解疼痛；密切監(jiān)測體溫變化，針對體溫升高患者，及時通知醫(yī)師并給予對癥處理；常規(guī)使用3～5天抗生素，改善血液循環(huán)；定期觀察術(shù)后皮瓣顏色、溫度及腫脹情況，并進行毛細(xì)血管充盈實驗，若出現(xiàn)皮瓣干癟、發(fā)白等，皮瓣區(qū)皮瓣血腫等，則及時通知醫(yī)師對癥處理；叮囑患者進食冷軟食，每日給予復(fù)方氯已定含漱2次，保持口腔清潔干凈，避免口腔出血現(xiàn)象；使用負(fù)壓引流排出傷口內(nèi)滲液，緩解局部腫脹，引流管需安置在適當(dāng)位置內(nèi)，以防止管道脫落、扭曲、壓迫、堵塞等，術(shù)后第1天傷口引流量約50 ml，密切觀察引流管情況，若吻合口出現(xiàn)腫脹、引流量較多、引流液顏色鮮艷甚至出現(xiàn)血凝塊時，則表示傷口出現(xiàn)活動性出血，及時告知醫(yī)師處理，當(dāng)術(shù)后引流量＜5 ml/d時，則拔除引流管；定期為患者進行心理疏導(dǎo)，降低術(shù)后不良心理情緒發(fā)生率，鼓勵并幫助患者消除術(shù)后不適感，幫助患者積極配合術(shù)后治療。③飲食干預(yù)，術(shù)后初期指導(dǎo)患者多進食易消化、含纖維素多的食物，例如新鮮蔬菜、水果等，在恢復(fù)期多進食富含維生素、高蛋白類食物，禁止食用辛辣類、油炸類、海鮮、羊肉等食物，禁煙禁酒。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察并比較兩組患者術(shù)后1、3、7天的疼痛情況和干預(yù)前后的生活質(zhì)量，并對干預(yù)期間兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進行比較。

采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[7]對兩組患者術(shù)后1、3、7天的疼痛情況進行評價，總分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛感越強烈。采用腫瘤患者生活質(zhì)量測定量表（quality of life questionnaire 30，QLQ-C30）[8]對兩組患者干預(yù)前和干預(yù)后1個月的生活質(zhì)量進行評價，該量表共包括5個功能區(qū)域（軀體、角色、情緒、認(rèn)知、社會）和3個癥狀區(qū)域（疲倦、惡心嘔吐、疼痛），功能區(qū)域得分越高表示該區(qū)域情況越好；癥狀領(lǐng)域得分越高表示該區(qū)域情況越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛情況的比較

觀察組和對照組患者術(shù)后不同時間點（術(shù)后1、3、7天）的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間=18.471，P＜0.05）；兩組患者的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=7.452，P＜0.05），其中觀察組患者術(shù)后1、3、7天的VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者的術(shù)后VAS評分在時間和組間存在交互作用（F時間×組間=5.985，P＜0.05）。（表2）。

2.2 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者的軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會功能、疲倦、惡心嘔吐、疼痛評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會功能評分均明顯高于對照組患者，疲倦、惡心嘔吐、疼痛評分均明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；干預(yù)后，兩組患者的軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會功能評分均高于本組干預(yù)前，疲倦、惡心嘔吐、疼痛評分均低于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表2 兩組患者術(shù)后不同時間點的VAS評分（±s）

表2 兩組患者術(shù)后不同時間點的VAS評分（±s）

組別觀察組（n=40）對照組（n=35）t值P值術(shù)后1天3.02±0.47 3.83±0.56 6.810 0.000術(shù)后3天2.10±0.23 2.91±0.30 13.210 0.000術(shù)后7天1.17±0.15 1.84±0.22 15.570 0.000

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分的比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.0%（2/40），明顯低于對照組患者的28.6%（10/35），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.717，P=0.005）；觀察組患者皮瓣血管危象、眼部充血、口腔出血、感染的發(fā)生率均低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況 [n（%）]

3 討論

眼瞼惡性腫瘤主要指原發(fā)于眼瞼皮膚和其附屬器的惡性侵襲性腫瘤，主要類型包括鱗狀上皮細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌、瞼板腺癌等，眼瞼惡性腫瘤不僅破壞容貌、影響視力，還容易出現(xiàn)局部浸潤和轉(zhuǎn)移，危及患者生命[9-10]。近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)模式的不斷改變與發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)工作已不單單著重于疾病的治療，也逐漸將重點放到提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)及改善治療后生活質(zhì)量等方面。

精細(xì)化干預(yù)理念是最先源于發(fā)達(dá)國家的一種管理理念，體現(xiàn)著管理過程中的精細(xì)態(tài)度，該干預(yù)方式可總結(jié)為精、細(xì)、嚴(yán)、準(zhǔn)4個方面，將管理過程中每一個環(huán)節(jié)管理好，做到精益求精，使整個管理過程更準(zhǔn)確、合理、有效，并在最大程度上避免操作過程中可能會發(fā)生的差錯和缺點。以人為本是精細(xì)化干預(yù)的主要宗旨，該干預(yù)方式對人的自由、價值、發(fā)展給予高度關(guān)注，使患者在醫(yī)院期間可以獲得舒適的體驗，在最佳的心理狀態(tài)下接受治療，繼而達(dá)到預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生、改善生活質(zhì)量的目的[11]。近年來，精細(xì)化干預(yù)已逐漸在中國臨床醫(yī)學(xué)中開展。已有報道顯示，與傳統(tǒng)的干預(yù)模式相比，精細(xì)化干預(yù)可以有效地促進患者術(shù)后恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，促進醫(yī)護患關(guān)系及提高護理滿意度[12-13]。

本研究的精細(xì)化護理主要包括全方位的術(shù)前、術(shù)后及飲食護理，其中心理問題一直是惡性腫瘤患者的普遍現(xiàn)象，尤其是在眼瞼惡性腫瘤患者中，多數(shù)女性患者擔(dān)心術(shù)后面容改變，常出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，無法積極配合治療[14]。在本研究的精細(xì)化干預(yù)中，術(shù)前術(shù)后均積極給予相應(yīng)的心理干預(yù)，旨在緩解患者的負(fù)面情緒，使患者保持健康的心態(tài)，積極面對治療。此外，由于手術(shù)位置的特殊性，眼部易受到外界微生物的入侵，因此積極預(yù)防術(shù)后感染顯得極為重要。本研究主要通過負(fù)壓引流排出傷口內(nèi)滲液等，主要目的是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、促進切口愈合等。相關(guān)研究顯示，口腔分泌物潴留是造成眼瞼惡性腫瘤術(shù)后切口感染的重要危險因素[15]。因此，本研究精細(xì)化干預(yù)過程中增加了對患者的口腔干預(yù)內(nèi)容，包括叮囑患者進食冷軟食，保持口腔清潔干凈等相關(guān)內(nèi)容。飲食護理也是惡性腫瘤患者圍手術(shù)期干預(yù)的重要環(huán)節(jié)，在術(shù)后初期給予易消化、含纖維素多的食物，有助于保持大便通暢，可防止過度用力排便所致的傷口破裂，在恢復(fù)期多進食富含維生素和高蛋白類的食物有助于增加機體的免疫力，促進傷口愈合，而辛辣、刺激類食物易導(dǎo)致血管擴張、眼部充血，增加機體的應(yīng)激性，因此患者術(shù)后需避免食用該類食物。

本研究結(jié)果顯示，采用精細(xì)化干預(yù)的患者在術(shù)后1、3、7天的VAS評分以及QLQ-C30量表評分的結(jié)果均明顯優(yōu)于常規(guī)干預(yù)的患者，提示精細(xì)化干預(yù)可以有效緩解術(shù)后疼痛，改善患者的生活質(zhì)量，且采用精細(xì)化干預(yù)的患者圍手術(shù)期皮瓣血管危象、眼部充血、口腔出血、感染的總發(fā)生率低于行常規(guī)干預(yù)的患者，考慮與精細(xì)化干預(yù)過程中對上述現(xiàn)象進行密切關(guān)注及預(yù)防有關(guān)。

綜上所述，在眼瞼惡性腫瘤患者圍手術(shù)期應(yīng)用精細(xì)化干預(yù)的效果顯著，可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價值高。