劉麗紅

[摘要] 目的 研究TNI、BNP及NT-ProBNP聯(lián)合檢測(cè)在心衰患者治療療效評(píng)價(jià)中的臨床應(yīng)用。方法 便利選取2016年5月—2018年7月在該院就診的診斷為慢性心力衰竭的患者128例，所有患者均采取強(qiáng)心、利尿、促進(jìn)心功能恢復(fù)的相同藥物治療方案，回顧性分析患者就診時(shí)和治療后TNI、BNP及NT-Pro BNP情況，并同時(shí)記錄治療前后患者的療效評(píng)估指標(biāo)LVEF、LVEDD、LVESD。線形回歸分析比較治療前后患者各心衰指標(biāo)和心功能指標(biāo)之間的關(guān)系，研究TNI、BNP及NT-Pro BNP聯(lián)合檢測(cè)在心衰患者治療的療效，同時(shí)對(duì)單向測(cè)定和聯(lián)合測(cè)定時(shí)判斷心血管疾病的靈敏度和特異性進(jìn)行對(duì)照分析，揭示三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)心衰存在檢測(cè)的意義。 結(jié)果 治療后患者心功能指標(biāo)LVEF與治療前比較增高（t=40.06，P=0.008 4）;LVEDD與治療前比較降低（t=58.04，P=0.012 1）;LVESD與治療前比較降低，（t=183.64，P=0.002 1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后患者心衰指標(biāo)TNI較治療前降低（t=84.71，P=0.0324）;BNP較治療前降低（t=38.64，P=0.011 7）;NT-Pro BNP較治療前降低（t=26.72，P=0.001 4），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;線性回歸分析顯示心功能指標(biāo)與心衰指標(biāo)TNI、BNP及NT-Pro BNP存在相關(guān)性（P<0.05）;其中，NT-Pro BNP在分析心衰療效評(píng)價(jià)中的敏感性最好，與LVEF、LVEDD、LVESD的相關(guān)系數(shù)分別為-0.832、0.894、0.841;TNI、BNP及NT-Pro BNP的單向及聯(lián)合檢測(cè)的對(duì)心衰存在的靈敏度分別為73.97%、75.87%、84.79%、93.75%;特異性為81.64%、83.47%、88.45%、96.53%，故單獨(dú)檢測(cè)某一指標(biāo)仍然不能全面反映患者治療療效，因此需要三者聯(lián)合檢測(cè)。結(jié)論NI、BNP及NT-Pro BNP聯(lián)合檢測(cè)可作為評(píng)估心衰患者治療療效方面的一個(gè)重要參考指標(biāo)，可以用作臨床常規(guī)檢測(cè)。

[關(guān)鍵詞] 肌鈣蛋白;腦鈉肽;氨基末端腦鈉肽前體;檢測(cè);慢性心力衰竭;療效評(píng)估

[中圖分類號(hào)] R541.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）04（a）-0182-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical application of combined detection of TNI， BNP and NT-ProBNP in the evaluation of therapeutic efficacy in patients with heart failure. Methods A total of 128 patients with chronic heart failure diagnosed in our hospital from May 2016 to July 2018 were convenient selected and enrolled. All patients underwent the same drug treatment plan including cardiac， diuretic and cardiac function recovery. TNI， BNP and NT-Pro BNP were measured at the time of treatment and at the same time， and the efficacy evaluation indexes LVEF， LVEDD， and LVESD were recorded. Linear regression analysis was used to compare the relationship between heart failure index and cardiac function index before and after treatment， and to study the therapeutic effect of combined detection of TNI， BNP and NT-Pro BNP in patients with heart failure， and to judge the one-way determination and joint measurement. A comparative analysis of the sensitivity and specificity of cardiovascular disease revealed the significance of the combined detection of three factors in the detection of heart failure. Results After treatment， the cardiac function index LVEF increased compared with that before treatment（t=40.06， P=0.008 4）; LVEDD decreased compared with before treatment（t=58.04， P=0.012 1）; LVESD decreased compared with before treatment（t=183.64， P=0.002 1）， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the TNI of heart failure index was lower than that before treatment（t=84.71， P=0.032 4）; BNP was lower than before treatment（t=38.64， P=0.011 7）; NT-Pro BNP was lower than before treatment（t=26.72， P=0.001 4）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Linear regression analysis showed that there was a correlation between cardiac function index and heart failure index TNI， BNP and NT-Pro BNP （P<0.05）. Among them， the sensitivity of the NT-Pro BNP evaluation of heart failure efficacy was the best. The correlation coefficients with LVEF， LVEDD， and LVESD were -0.832， 0.894， and 0.841， respectively. One-way and combined detection of TNI， BNP， and NT-Pro BNP for heart failure sensitivity was 73.97%， 75.87%， 84.79%， 93.75%， and the specificity was 81.64%， 83.47%， 88.45%， and 96.53%. Therefore， the detection of a certain indicator alone cannot fully reflect the therapeutic effect of the patient， so it is necessary to combine the three detection methods. Conclusion The combined detection of NI， BNP and NT-Pro BNP can be used as an important reference for evaluating the therapeutic efficacy of patients with heart failure. It can be used as a routine routine test.

[Key words] Troponin; Brain natriuretic peptide; Amino terminal brain natriuretic peptide precursor; Detection; Chronic heart failure; Efficacy evaluation

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）目前在臨床中的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)，據(jù)科學(xué)家預(yù)測(cè)，心力衰竭最終將成為21世紀(jì)最重要解決的心血管疾病[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，由于世界經(jīng)濟(jì)水平的增長(zhǎng)和人民生活水平的不斷提升，心力衰竭導(dǎo)致死亡的人數(shù)在過(guò)去40年增長(zhǎng)了近6倍。我國(guó)是人口大國(guó)，隨著人口老齡化進(jìn)程的加劇，我國(guó)CHF患病的人數(shù)也呈逐年上升趨勢(shì)，每年因此而死亡的人數(shù)也在不斷增加[3]。目前CHF的預(yù)防在臨床上沒有得到很好的解決，大部分原因是由于這類病人的癥狀評(píng)估存在技術(shù)和設(shè)備上的困難，CHF在沒有癥狀時(shí)難以被臨床醫(yī)師所發(fā)現(xiàn)。因此，CHF的防治關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、有效評(píng)估臨床癥狀以及所用藥物療的效，以及時(shí)采取可逆轉(zhuǎn)性的或預(yù)防疾病發(fā)展的治療措施[4]。該研究旨在探討TNI、BNP及NT-proBNP聯(lián)合檢測(cè)在2016年5月—2018年7月期間在該院就診的心衰患者治128例療療效評(píng)價(jià)中的臨床應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

便利選取在該院就診的診斷為慢性心力衰竭的患者128例，其中男58例，女70例，年齡48～89歲，平均年齡64.48±5.12歲，CHF病程1～8年，平均病程（5.68±1.24）年?；加懈哐獕赫?6例，高脂血癥者71例，糖尿病者18例;心衰A階段8例;心衰B階段29例;心衰C階段73例;心衰D階段18例，統(tǒng)計(jì)資料處理時(shí)對(duì)患者不進(jìn)行心功能分級(jí)。患者治療前后依從性均較好，能夠配合檢查并簽署知情同意書，該研究所選病例經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? 納入、排除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2016年版歐洲《急慢性心力衰竭診斷和治療指南》[5]。具體收縮期心衰判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①影像學(xué)顯示心臟左室增大、收縮末期容量增加或LVEF<40%;②有基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀及體征;③有或無(wú)呼吸困難、乏力和液體潴留、水腫等癥狀。（2）可以接受長(zhǎng)期隨訪觀察檢測(cè)者;排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有肝、肺、腎等其他器質(zhì)性器官疾病、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、精神性疾病者;②對(duì)受試藥物過(guò)敏或治療期間發(fā)生嚴(yán)重感染者;③治療期間由于心肌梗死或其他心臟病死亡者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①心臟功能持續(xù)惡化而不得不采用非藥物治療患者，如心臟移植、起搏器置入等;②治療期間伴發(fā)腎功能衰竭、呼吸功能衰竭等并發(fā)癥而影響治療效果者;③隨訪失聯(lián)者。

1.3? 治療方法

所有患者結(jié)果常規(guī)診斷后予心力衰竭常規(guī)治療方案，治療措施包括強(qiáng)心、利尿，具體藥物及用法用量包括：螺內(nèi)酯片（H33020111;20 mg）口服，1片/次，3次/d;培哚普利（H20034053;4 mg）口服，2 mg/次，1次/d，美托洛爾（H32025391;25 mg）口服，起始6.25 mg/次，2次/d。連續(xù)治療1周，觀察臨床療效，根據(jù)患者心、腎功能情況酌情更改利尿劑使用劑量及種類，若出現(xiàn)心率失常表現(xiàn)考慮加用地高辛（H31020678;0.25 mg）0.125 mg/次，1次/d。所有患者在治療期間均采用低鹽低鈉飲食，戒除不良飲食習(xí)慣如吸煙、飲酒、熬夜等，并在醫(yī)師指導(dǎo)下就行心臟功能恢復(fù)鍛煉：失代償期患者長(zhǎng)期臥床期間使用輔助運(yùn)動(dòng)儀器幫助四肢做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以此預(yù)防深靜脈血栓形成;可以進(jìn)行鍛煉的患者盡早進(jìn)行適量體力活動(dòng)，以防止肌肉萎縮。

1.4? 觀察指標(biāo)

心功能狀況指標(biāo)：采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)患者治療前后心臟LVEF、LVEDD、LVESD改變情況;心衰相關(guān)指標(biāo)：抽取患者靜脈血3 mL，加入抗凝玻璃試管中，3 000 r/min離心10 min，棄去沉淀紅細(xì)胞[6]。分析采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司i2000化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)患者血漿中TNI、BNP水平，采用丹麥的雷度米特化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)NT-proBNP水平。正常指標(biāo)參考范圍取TNI<0.04 ng/mL，BNP<100 pg/mL，NT-Pro BNP<300 pg/mL。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 患者治療前后心臟功能指標(biāo)改變情況

治療后，患者LEVF相比治療前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;LVESD、LVEDD較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 患者治療前后心衰相關(guān)指標(biāo)改變情況

治療前，相對(duì)參考指標(biāo)TNI出現(xiàn)升高者104例，未出現(xiàn)升高者24例;治療后，相對(duì)參考指標(biāo)TNI升高者23例，未出現(xiàn)升高者105例，治療前后數(shù)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療前，相對(duì)參考指標(biāo)BNP在127例患者中升高，1例無(wú)明顯升高;治療后BNP在124例患者中較正常升高，4例顯示無(wú)明顯升高，治療前后數(shù)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;在治療前，所有患者的NT-Pro BNP水平均較正常值升高;治療后，NT-Pro BNP水平均較正常值升高的患者58例，較正常值未升高的有70例;治療后總體NT-Pro BNP水平有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 治療前后患者心臟功能指標(biāo)與心衰相關(guān)指標(biāo)改變情況的線形回歸分析及相關(guān)系數(shù)

通過(guò)線形回歸分析顯示心功能指標(biāo)與心衰指標(biāo)TNI、BNP及NT-Pro BNP存在相關(guān)性（P<0.05）。隨著LVEF、LVEDD、LVESD的改善，患者治療后TNI、BNP及NT-Pro BNP水平均有所下降;即隨著治療后患者LVEDD、LVESD下降、LVEF升高，其血漿TNI、BNP及NT-Pro BNP水平降低;其中NT-Pro BNP對(duì)患者LVEDD、LVESD、LVEF改善最為敏感。相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值越接近1表示兩者相關(guān)性越強(qiáng)，正數(shù)表示正相關(guān)，負(fù)數(shù)表示負(fù)相關(guān)。見表3。

2.4? 各指標(biāo)對(duì)心衰存在的特異性和敏感性分析

TNI、BNP及NT-Pro BNP的單向及聯(lián)合檢測(cè)的對(duì)心衰存在的靈敏度分別為73.97%、75.87%、84.79%、93.75%;特異性為81.64%、83.47%、88.45%、96.53%。

3? 討論

目前臨床上對(duì)CHF預(yù)后及療效的判斷指標(biāo)有很多，根據(jù)指南中列出的項(xiàng)目，LVEF是主要判斷患者預(yù)后的指標(biāo)，另外還有NYHA分級(jí)、低鈉血癥程度、運(yùn)動(dòng)峰耗氧量、血球壓積容積、心電圖12導(dǎo)聯(lián)圖改變以及伴發(fā)慢性低血壓、靜息心動(dòng)過(guò)速、腎功能不全等可以評(píng)估CHF的預(yù)后[7]。就生理與病理的直接關(guān)系而言，LVEF目前仍然是評(píng)價(jià)心功能的最佳指標(biāo)，但其余指標(biāo)都有很好的參考價(jià)值。由于指南中沒有將心衰指標(biāo)例如TNI、BNP等列入，心衰指標(biāo)和心臟功能的直接關(guān)聯(lián)也一直沒有得到很好的評(píng)估，但近期有許多研究提出使用這些指標(biāo)可以有效評(píng)估心臟功能以及患者預(yù)后。NT-Pro BNP是最新使用的用于評(píng)估心衰后心臟功能的指標(biāo)，另外其在評(píng)價(jià)心衰后腎功能不全方面也有很好的作用。

肌鈣蛋白（TNI）是由于心肌缺血或供氧不足導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血壞死，壞死的心肌細(xì)胞中的TNI被大量釋放進(jìn)入患者血液，導(dǎo)致血清TNI濃度增高。TNI在診斷心力衰竭中有重要意義，是判斷心衰時(shí)心肌損傷、壞死特異性很強(qiáng)、敏感性最高的指標(biāo)之一。曹東來(lái)等人[7]通過(guò)觀察68例心肌梗死伴心力衰竭患者臨床療效與TNI變化的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)治療后患者TNI的改變顯著，提示心力衰竭癥狀可能與TNI的改變相關(guān)。但單一TNI往往在評(píng)價(jià)CHF的療效方面仍然有所欠缺，往往在聯(lián)合BNP時(shí)便可以達(dá)到較好的療效預(yù)測(cè)效果[9]。

腦尿鈉肽（BNP）則作為常規(guī)心衰嚴(yán)重程度判斷的指標(biāo)，在療效監(jiān)控評(píng)價(jià)上也起到了重要的作用。袁小麗等人[10]的研究指出，BNP在判斷心力衰竭患者預(yù)后中有重要作用，認(rèn)為BNP高濃度與患者死亡以及再入院的風(fēng)險(xiǎn)因素直接相關(guān)，而BNP聯(lián)合TNI檢測(cè)對(duì)心力衰竭患者預(yù)后和危險(xiǎn)分層的意義更大。目前許多臨床研究的觀點(diǎn)都在于將BNP、TNI兩者聯(lián)合以判定心力衰竭發(fā)展變化情況，評(píng)價(jià)治療效果或者預(yù)測(cè)患者預(yù)后。但這種方法仍然存在判定不準(zhǔn)確的情況，因此需要聯(lián)合更多因素來(lái)判斷CHF的治療效果。

目前的研究認(rèn)為NT-Pro BNP在評(píng)估心肌細(xì)胞情況上有很好的敏感性。NT-Pro BNP是BNP激素原在經(jīng)過(guò)分解后產(chǎn)生的，其目前在進(jìn)行用藥或癥狀發(fā)生前危險(xiǎn)分類、檢測(cè)藥物使用效果以及預(yù)測(cè)患者預(yù)后等方面都有很重要的意義。杜劍等人[11]研究發(fā)現(xiàn)CHF患者檢測(cè)NT-Pro BNP血清值越高，則心力衰竭癥狀相對(duì)應(yīng)會(huì)更加嚴(yán)重。所以在之前研究者檢測(cè)患者血清BNP、TNI的基礎(chǔ)上，聯(lián)合檢測(cè)NT-Pro BNP可能會(huì)有更加好的效果，可對(duì)進(jìn)行基礎(chǔ)治療如保護(hù)心功能、延緩心肌損傷等措施后心臟功能的評(píng)價(jià)有較為全面的分析[12]。

該研究通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，TNI、BNP、NT-Pro BNP三者的聯(lián)合檢測(cè)對(duì)患者心臟功能指標(biāo)均有敏感性，且在心臟功能改善的情況下，TNI、BNP、NT-Pro BNP 3個(gè)檢驗(yàn)值也分別降低。而其中BNP對(duì)患者LVEDD、LVESD、LVEF改善最為敏感也表示了心肌細(xì)胞在壞死時(shí)分泌BNP最可以提示病程進(jìn)展的階段，以及病變的嚴(yán)重程度。

其中，NT-Pro BNP在敏感性上表現(xiàn)出更好的結(jié)果，與LVEF、LVEDD、LVESD的相關(guān)系數(shù)分別為-0.832、 0.894、0.841，高于TNI與LVEF、LVEDD、LVESD的相關(guān)系數(shù)-0.689、0.754、0.894以及BNP與LVEF、LVEDD的相關(guān)系數(shù)-0.742、0.811。但BNP與LVESD的相關(guān)系數(shù)為0.914，要高于其余兩指標(biāo)。目前已有的一些臨床研究對(duì)NT-Pro BNP對(duì)心力衰竭效果評(píng)價(jià)進(jìn)行了評(píng)價(jià)，徐永奎等人[13]將NT-Pro BNP作為評(píng)價(jià)心力衰竭恢復(fù)的一項(xiàng)主要指標(biāo)。鄧威[14]曾經(jīng)對(duì)LVEF和NT-Pro BNP的相關(guān)性進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)兩者間的相關(guān)系數(shù)為-0.721，明顯大于血清Gal-3的相關(guān)系數(shù)，這一相關(guān)系數(shù)與本研究列出的-0.832基本相似，但在該研究中，這一系數(shù)的相關(guān)性稍高，這可能與選取研究對(duì)象方式的不同有關(guān)。該研究TNI、BNP及NT-Pro BNP的單向及聯(lián)合檢測(cè)的對(duì)心衰存在的靈敏度分別為73.97%、75.87%、84.79%、93.75%;特異性為81.64%、83.47%、88.45%、96.53%，可以初步顯示三者在心衰存在的情況下，聯(lián)合檢測(cè)達(dá)到的效果最佳。

目前評(píng)價(jià)TNI、BNP、NT-Pro BNP三者與心功能、心力衰竭療效的關(guān)系沒有得到較為全面的研究，通過(guò)本研究可以對(duì)此進(jìn)行初步判定，TNI、BNP、NT-Pro BNP三者的血漿濃度是和CHF用藥后療效呈負(fù)相關(guān)的，因此可以為將來(lái)臨床用藥療效評(píng)價(jià)提供合理的依據(jù)。

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（收稿日期：2019-01-29）

[作者簡(jiǎn)介] 劉麗紅（1979-），女，河北昌黎人，碩士，主管檢驗(yàn)師，研究方向：醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。