(臨沂市兒童福利院，山東 臨沂 276037)

自閉癥又稱(chēng)孤獨(dú)癥，患兒可見(jiàn)明顯的語(yǔ)言交流障礙、行為重復(fù)刻板、情感淡漠、興趣范圍局限等癥狀。自上世紀(jì)40年代被首次發(fā)現(xiàn)[1]，很快就引起了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域以及教育界、心理學(xué)界的廣泛關(guān)注。除心理因素外，生理因素包括基因突變、腦器質(zhì)性病變、遺傳、孕產(chǎn)期威險(xiǎn)因素等均可導(dǎo)致其發(fā)病。據(jù)估計(jì)，我國(guó)目前至少有60萬(wàn)自閉癥患兒[2]，其中部分患兒會(huì)留下終生殘疾，生活難以自理，或者在成年后因?yàn)樾袨?、情感上的障礙做出違反法律的行為，為家庭、社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)面影響。目前該病尚無(wú)特效藥物，因患兒交流方面大都存在一定障礙，通過(guò)語(yǔ)言來(lái)溝通疏導(dǎo)的干預(yù)方式效果十分有限。臨床發(fā)現(xiàn)，該類(lèi)患兒對(duì)于音樂(lè)都有著極大興趣，甚至一些患兒在樂(lè)感、辨音能力等方面都超過(guò)常人。為此，本次研究從音樂(lè)的角度對(duì)患兒加以干預(yù)，觀察應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取本院收治的35例自閉癥患兒，其中男28例，女7例；年齡3～8歲，平均(4.5±0.6)歲。均符合美國(guó)精神病學(xué)會(huì)所制定的《精神障礙診斷手冊(cè)》(DSM)的自閉癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2方法 對(duì)患兒采用常規(guī)護(hù)理，包括相關(guān)知識(shí)宣教、心理關(guān)愛(ài)指導(dǎo)、日常的生活、運(yùn)動(dòng)、飲食護(hù)理等。在此基礎(chǔ)上，對(duì)患兒開(kāi)展音樂(lè)療法，依次為聆聽(tīng)法、主動(dòng)法、即興法、融合式法，每周6次，持續(xù)3周，休息1周，30次為1個(gè)療程，共干預(yù)2個(gè)療程，具體方法如下：(1)聆聽(tīng)法，是第一個(gè)階段。對(duì)患兒播放一組經(jīng)過(guò)過(guò)濾、調(diào)制的音樂(lè)，對(duì)其大腦皮層進(jìn)行刺激。在治療時(shí)，所播放的音樂(lè)刪除頻率過(guò)高或過(guò)低的部分，音量要控制在85 dB下[3]，避免過(guò)于刺激。同時(shí)還應(yīng)隨機(jī)變換曲子，在有序而又隨機(jī)的交替刺激下，有助于激活患兒一部分處在休眠狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞。播放音樂(lè)的時(shí)間隨機(jī)，可以是患兒自由活動(dòng)、吃飯等任何時(shí)間，讓患兒逐漸習(xí)慣音樂(lè)、熟悉音樂(lè)，從而和音樂(lè)建立起親密關(guān)系，并觀察患兒播放音樂(lè)的狀態(tài)下行為的變化情況，了解患兒的疾病進(jìn)展，設(shè)計(jì)方案、安排進(jìn)度。(2)主動(dòng)法，是第二個(gè)階段。引導(dǎo)患兒從被動(dòng)聆聽(tīng)音樂(lè)，到主動(dòng)參與到音樂(lè)中。采取有效的手段吸引患兒的注意力是該階段的關(guān)鍵，可設(shè)計(jì)一些音樂(lè)游戲，例如可將旋律和患兒的名字相結(jié)合，唱出患兒的名字?；純弘m然對(duì)外界的情感較為淡漠，但當(dāng)有人呼喚他的名字時(shí)，還是會(huì)多少有些反映。護(hù)理人員可用大三度、純四度或者是小四度的音程來(lái)唱出患兒的名字，可重復(fù)幾次，并切換音程，直到患兒注意到有人唱自己名字的時(shí)候，這時(shí)患兒會(huì)尋找唱自己名字的護(hù)理人員，患兒不一定會(huì)答應(yīng)，但至少能和護(hù)理人員形成目光的交流，這也就完成了吸引孩子注意力的關(guān)鍵步驟。經(jīng)過(guò)多次反復(fù)唱患兒名字，并和患兒通過(guò)目光交流后，患兒時(shí)常會(huì)跟隨演唱者進(jìn)行模仿，患兒的模仿行為也正是主動(dòng)走進(jìn)音樂(lè)的過(guò)程。但患兒的行為通常是單調(diào)重復(fù)的，比如模仿時(shí)，患兒會(huì)反復(fù)重復(fù)一個(gè)曲調(diào)，這就需要不斷變化節(jié)奏、音調(diào)、長(zhǎng)度、音程等，通過(guò)不同的節(jié)奏形成強(qiáng)烈對(duì)比，來(lái)增強(qiáng)患兒的節(jié)奏感。在最初唱出患兒名字的時(shí)候，就可不斷變化，患兒在不斷變化的曲調(diào)中，也隨之不斷變化的模仿。隨著名字演唱模仿的熟練，逐漸加入童謠模仿、律動(dòng)模仿、樂(lè)器模仿等，讓患兒得到多感官共同參與。還可以通過(guò)歌曲延長(zhǎng)構(gòu)建情景，比如演唱《你好歌》、《再見(jiàn)歌》、《幸福拍手歌》等，調(diào)動(dòng)患兒的聽(tīng)、唱、動(dòng)等多項(xiàng)能力。(3)即興法，是第三個(gè)階段。和主動(dòng)法不同，即興法是由患兒根據(jù)自己的意愿，完全以自己作為主體，隨機(jī)即興地演奏、演唱。這種方法需要患兒和音樂(lè)、樂(lè)器以及醫(yī)護(hù)人員建立起一定關(guān)系作為前提。由于患兒的防御機(jī)制較強(qiáng)，最開(kāi)始建議采用“一對(duì)一”的形式，為患兒提供一個(gè)放有樂(lè)器的密閉空間，只要患兒不對(duì)樂(lè)器進(jìn)行破壞性行為，就任其根據(jù)自己的想法來(lái)使用樂(lè)器。即使患兒用樂(lè)器發(fā)出了難聽(tīng)的噪音，或舔舐樂(lè)器，也都不要去阻止他，任其自由發(fā)揮，在幾次嘗試且無(wú)阻止的試驗(yàn)后，患兒會(huì)意識(shí)到這是一個(gè)安全的空間，這也有助于醫(yī)護(hù)人員和患兒建立良好的關(guān)系。總之，在開(kāi)展即興法時(shí)，應(yīng)當(dāng)完全放權(quán)于患兒，以此為原則隨心所欲演奏，醫(yī)護(hù)人員主要起到監(jiān)督、觀察的作用，偶爾可向患兒示范演奏方法。(4)融合式法，是將音樂(lè)療法和其他手段相融合。建議幾名患兒共同參與到音樂(lè)療法中，如參與到樂(lè)器聯(lián)系、模仿演奏演唱、共同即興表演、一起隨音樂(lè)舞動(dòng)等?；純汉歪t(yī)護(hù)人員、同伴多方接觸，增強(qiáng)交流。當(dāng)患兒行為改善達(dá)到一定高度時(shí)，可在患兒間以小組為單位組建小團(tuán)體，共同開(kāi)展音樂(lè)療法，如一起在音樂(lè)伴奏下，握手、問(wèn)好、交換樂(lè)器、集體伴隨音樂(lè)舞動(dòng)等?；純涸谌后w中的活動(dòng)會(huì)出現(xiàn)自我受限的情況，應(yīng)當(dāng)循序漸進(jìn)，不可著急，小團(tuán)體的數(shù)量現(xiàn)設(shè)定為2～3個(gè)人，年齡相仿，人數(shù)較少，之后逐漸再增加人數(shù)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別在音樂(lè)治療前、治療1個(gè)療程及2個(gè)療程后，對(duì)患兒的行為發(fā)育、情感交往、音樂(lè)發(fā)育等進(jìn)行評(píng)分。行為發(fā)育評(píng)分共考察動(dòng)作協(xié)調(diào)與行為認(rèn)知兩大項(xiàng)，各10個(gè)小項(xiàng)，每個(gè)小項(xiàng)5分，滿分為100分。情感交往評(píng)分共設(shè)8個(gè)情感情緒考察項(xiàng)(每項(xiàng)5分)與5個(gè)交往考察項(xiàng)(每項(xiàng)12分)，滿分為100分。音樂(lè)發(fā)育共設(shè)8個(gè)樂(lè)器打擊考察項(xiàng)(每項(xiàng)5分)，4個(gè)樂(lè)器考察項(xiàng)(每項(xiàng)6分)，6個(gè)音樂(lè)感知考察項(xiàng)(每項(xiàng)6分)，滿分為100分。以上各項(xiàng)分?jǐn)?shù)越高，表明水平越好。

2 結(jié)果

所有患兒均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，患兒的音樂(lè)發(fā)育、情感交往、行為發(fā)育等水平均有隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)而升高的趨勢(shì)；兩兩比較顯示，各階段比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；從改善幅度來(lái)看，以音樂(lè)發(fā)育水平改善最大，見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前及干預(yù)不同階段相關(guān)指標(biāo)的比較分)

3 討論

自閉癥是一種以語(yǔ)言、情感、行為等方面異常為典型特征的發(fā)育障礙類(lèi)疾病，目前尚無(wú)特效藥物[4]，患兒的注意力、交流能力都很差，難以和旁人開(kāi)展交流[5]，通過(guò)語(yǔ)言進(jìn)行溝通疏導(dǎo)的方式也效果有限。因此，需找到一種更符合該病臨床特點(diǎn)的干預(yù)方式。從該病的臨床特征來(lái)看，很多患兒都對(duì)音樂(lè)都有著極大興趣，且常見(jiàn)樂(lè)感、辨音能力都超過(guò)常人的患兒。因此，本研究從這一角度入手，對(duì)患兒開(kāi)展音樂(lè)療法干預(yù)。

音樂(lè)療法以音樂(lè)作為媒介，刺激患兒的大腦皮層，調(diào)動(dòng)患兒的聽(tīng)、唱、動(dòng)，并在音樂(lè)的帶動(dòng)下和醫(yī)護(hù)人員、家長(zhǎng)、伙伴等建立良好關(guān)系，幫助患兒改善行為、激發(fā)情感。在音樂(lè)療法中，護(hù)理人員通過(guò)音樂(lè)、演唱等方式吸引患兒注意，在不斷變化的音符、音程中刺激患兒的神經(jīng)，患兒在此種情況下會(huì)尋找聲源，就能和護(hù)理人員產(chǎn)生目光接觸，通過(guò)這方面的鍛煉，為患兒溝通行為的發(fā)育打下基礎(chǔ)。此外，患兒聽(tīng)從指令的行為較差，這項(xiàng)能力是人們?cè)趯W(xué)習(xí)、生活及工作中十分重要的一項(xiàng)。聽(tīng)從指令方面的訓(xùn)練就是幫助患兒能夠通過(guò)語(yǔ)言了解他人的意愿，形成自己和他人存在關(guān)聯(lián)的意識(shí)，比如在音樂(lè)療法中，護(hù)理人員演唱的《幸福拍手歌》實(shí)際上其中就蘊(yùn)含著指令，拍拍手、跺跺腳、拍拍肩、伸伸腰、擠擠眼都是對(duì)患兒發(fā)出的指令。也可以設(shè)置成小組合作形式，拍手、跺腳等動(dòng)作，分別由不同的小組負(fù)責(zé)，或者將拍手、拍肩設(shè)置為同伴間相互拍手、拍肩的形式。最后，患兒的注意力通常難以集中，這也是造成患兒行為異常的重要因素之一。而音樂(lè)療法通過(guò)患兒感興趣的音樂(lè)，能夠有效調(diào)動(dòng)其注意力，并通過(guò)細(xì)節(jié)的設(shè)計(jì)，提升注意力的持續(xù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，患兒的音樂(lè)發(fā)育、情感交往、行為發(fā)育等水平均有隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)而升高的趨勢(shì)。

綜上所述，在自閉癥患兒日常護(hù)理中加入音樂(lè)療法能有效提升其音樂(lè)發(fā)育、情感交往、行為發(fā)育水平，且無(wú)不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。