張麗蕓 張昱昊 沈 杰 羅 艷

與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，達芬奇機器人輔助胸外科手術(shù)（RATS）具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢，近年來在胸外科手術(shù)領(lǐng)域得到了廣泛應用［1］。然而，RATS術(shù)后患者仍有不同程度的急、慢性疼痛。研究［2］表明，近40%的肺癌患者術(shù)后承受著不同程度的精神創(chuàng)傷和情緒改變。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，可抑制交感神經(jīng)活性和減少阿片類藥物用量［3-4］，常被作為全身麻醉的輔助用藥。本研究旨在評價右美托咪定對行RAST的患者術(shù)后恢復質(zhì)量和智能精神狀態(tài)的影響，為臨床用藥提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。選擇2018年3—6月?lián)衿谠谌砺樽硐滦蠷ATS的患者60例，性別不限，年齡20～70歲，BMI＜30 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級，無嚴重心動過緩（心率＜45次/min），無嚴重肝、腎功能不全，無精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組和研究組，每組30例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h，均未用術(shù)前藥。手術(shù)室溫度維持在23～25℃。入手術(shù)室后常規(guī)面罩吸氧，氧流量為3 L/min，常規(guī)監(jiān)測心率、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖和血壓，于局部麻醉下行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)血壓，連接Narcotrend-Compact監(jiān)測儀（德國 MT Monitor Technik Gmb H＆Co.KG）監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（BIS）值。采用快速序貫誘導方法，依次靜脈注射咪達唑侖（生產(chǎn)批號為20180102，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.04 mg/kg、舒芬太尼（生產(chǎn)批號為1171128，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）0.4μg/kg、丙泊酚（生產(chǎn)批號為NJ807，意大利Corden Pharma S.P.A.）1.5～2.0 mg/kg和羅庫溴銨（生產(chǎn)批號為171002，浙江仙琚制藥股份有限公司）0.6 mg/kg，插入雙腔氣管導管，采用纖維支氣管鏡確定氣管導管的位置。接麻醉機行機械通氣，設(shè)置潮氣量8～10 m L/kg，通 氣 頻 率 12～14 次/min，吸 呼 比1∶1.5，氧流量1.5 L/min，吸入氧體積分數(shù)為1，維持呼氣末二氧化碳分壓（petCO2）為35～45 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。麻醉維持：吸入體積分數(shù)為0.015～0.025的七氟烷（生產(chǎn)批號為S045C729，美國百特國際有限公司），使最低肺泡有效濃度（MAC）維持在0.5，每隔30 min靜脈注射羅庫溴銨5 mg，術(shù)中采用輸液工作基站（德國貝朗醫(yī)療有限公司）進行輸液，靶控輸注（TCI）丙泊酚1.0～1.5μg/mL，輸注瑞芬太尼（生產(chǎn)批號為6171206，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）0.05～0.15μg/（kg·min），維持BIS值40～60。研究組在氣管插管后10 min內(nèi)靜脈輸注右美托咪定（生產(chǎn)批號為1712261，四川國瑞藥業(yè)有限責任公司）1μg/kg，隨后泵注右美托咪定0.4μg/（kg·h）至手術(shù)結(jié)束前30 min，對照組給予等容量0.9%氯化鈉溶液。平均動脈壓（MAP）下降幅度低于基礎(chǔ)值20%時靜脈注射麻黃素（生產(chǎn)批號為180304，東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司）5 mg，心率＜55次/min時靜脈注射阿托品（生產(chǎn)批號為1803311，天津金耀藥業(yè)有限公司）0.5 mg?；颊呷胧中g(shù)室后均依次循環(huán)靜脈輸注乳酸鈉林格注射液、琥珀酰明膠注射液，輸注速率為8～10 m L/（kg·h），輸注液體均通過HOTLINE血液和液體加溫儀（上海藍楓醫(yī)療器械有限公司）加熱。術(shù)后采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），配方為舒芬太尼2μg/kg、氟比洛芬酯200 mg，稀釋至100 m L，背景劑量2 m L/h，單次自控劑量0.5 m L，鎖定時間15 min。

1.3 監(jiān)測指標 分別在患者入手術(shù)室吸氧后（T0），單 肺 通 氣 后 10 min（T1）、20 min（T2）、30 min（T3）、40 min（T4），以及雙肺通氣后15 min（T5）各時間點，記錄患者的 MAP、心率、腦血氧飽和度。記錄術(shù)中失血量、尿量、手術(shù)時間、麻醉時間、丙泊酚總用量，以及使用麻黃素和阿托品的患者例數(shù)。于拔除氣管導管后吸空氣狀態(tài)下記錄呼吸頻率，以及行動脈血氣分析記錄動脈血氧分壓（paO2）和二氧化碳分壓（paCO2）。記錄拔除胸部引流管時間、住院天數(shù)和肺部并發(fā)癥（肺不張、肺炎、肺持續(xù)漏氣）的發(fā)生情況。分別于術(shù)前和術(shù)后第1、3天完成恢復質(zhì)量量表（QoR-15量表）和簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE量表）的評定。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件。呈正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 兩組患者間年齡、性別構(gòu)成、身高、體重、BMI和ASA分級構(gòu)成的差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（N＝30）

2.2 術(shù)中血流動力學指標和其他情況比較 兩組患者間各時間點的MAP、心率、腦血氧飽和度的差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05），見表2。兩組患者間手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中失血量和尿量、血管活性藥物使用情況的差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05），研究組的丙泊酚總用量顯著少于對照組（P＜0.05），見表3。

2.3 拔除氣管導管后呼吸頻率、paO2和paCO2比較 吸空氣狀態(tài)下，研究組的呼吸頻率顯著低于對照組（P＜0.05），paO2顯著高于對照組（P＜0.05），但兩組間paCO2的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表2 兩組患者不同時間點MAP、心率和腦血氧飽和度比較（N＝30，±s）

表2 兩組患者不同時間點MAP、心率和腦血氧飽和度比較（N＝30，±s）

組別 時間點 MAP（mm Hg）心率（次/min）左/右腦血氧飽和度（%）對照 T0 83±10 66±8 （74±7）/（71±6）T1 78±6 68±12 （72±7）/（69±7）T2 76±8 67±9 （72±6）/（69±9）T3 76±9 70±8 （73±7）/（69±8）T4 75±8 73±9 （75±5）/（71±7）T5 84±8 73±9 （76±6）/（73±8）研究 T0 78±10 67±11 （76±7）/（72±7）T1 78±13 66±7 （72±6）/（70±9）T2 78±10 68±8 （72±7）/（69±10）T3 74±8 68±9 （72±5）/（69±8）T4 73±10 70±9 （73±7）/（69±9）T5 80±9 72±12 （75±8）/（72±10）

表3 兩組患者術(shù)中情況比較（N＝30）

表4 兩組患者拔除氣管導管后呼吸頻率、p a O2和p a CO2比較（N＝30，±s）

表4 兩組患者拔除氣管導管后呼吸頻率、p a O2和p a CO2比較（N＝30，±s）

與對照組同時間比較：①P＜0.05

組別 呼吸頻率（次/min）p a O2（mm Hg）p a CO2（mm Hg）對照21±3 80.3±6.5 40.2±3.0研究 17±3① 88.6±12.0①40.0±3.3

2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較 術(shù)后48 h內(nèi)，研究組的PCIA平均按壓次數(shù)為（5.3±1.9）次，顯著少于對照組的（7.4±1.8）次（P＜0.05）。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、拔除胸部引流管時間和住院天數(shù)比較 對照組發(fā)生肺部并發(fā)癥6例，研究組4例，兩組患者間肺部并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義（20.0%比13.3%，P＞0.05）。研究組拔除胸部引流管時間和住院天數(shù)分別為（3.3±1.8）和（4.8±2.4）d，均顯著短于對照組的（4.6±2.9）和（6.4±3.6）d（P值均＜0.05）。

2.6 手術(shù)前后智能精神狀態(tài)比較 兩組患者間術(shù)前QoR-15量表和MMSE量表得分的差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05）；術(shù)后第1天，研究組的Qo R-15量表和MMSE量表得分均顯著高于對照組（P值均＜0.05）；術(shù)后第3天，研究組的MMSE量表得分顯著高于對照組（P＜0.05），兩組間QoR-15量表得分的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后QoR-15量表和MMSE量表得分比較（N＝30，±s，分）

表5 兩組患者手術(shù)前后QoR-15量表和MMSE量表得分比較（N＝30，±s，分）

與對照組同時間比較：①P＜0.05

組別 時間 QoR-15量表 MMSE 量表對照 術(shù)前141.3±8.4 28.3±1.1術(shù)后第1天 123.3±13.0 27.0±2.8術(shù)后第3天 140.6±8.2 28.7±2.0研究 術(shù)前 143.4±5.2 28.5±1.6術(shù)后第1天 134.9±12.8① 28.7±2.7①術(shù)后第3天 142.7±6.7 29.7±0.8①

3 討 論

右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可抑制去甲腎上腺素釋放和交感神經(jīng)活性，減少全身麻醉藥用量［5］。本研究中，兩組患者術(shù)中血流動力學穩(wěn)定，不同時間點的MAP、心率、腦血氧飽和度的差異均無統(tǒng)計學意義；研究組術(shù)中丙泊酚總用量顯著少于對照組，證實右美托咪定可作為全身麻醉輔助藥物，減少術(shù)中全身麻醉藥物的用量。

本研究中，患者在拔除氣管導管后吸空氣的狀態(tài)下，研究組的呼吸頻率顯著低于對照組，且氧合狀態(tài)改善，呼吸功能優(yōu)于對照組。研究［6-7］表明，胸外科手術(shù)后，呼吸功能狀況與疼痛程度有關(guān)。切口痛可抑制患者呼吸和咳嗽，導致無效通氣，不利于痰液排出。本研究中研究組的術(shù)后PCIA平均按壓次數(shù)顯著少于對照組，表明右美托咪定一方面可能通過減輕患者術(shù)后疼痛程度提高患者術(shù)后氧合，另一方面可能通過減少圍術(shù)期阿片類藥物的用量降低阿片類藥物的呼吸抑制作用。

QoR-15量表是基于患者疼痛、焦慮、舒適度等的綜合評分，目前被認為是評價術(shù)后恢復質(zhì)量的有效且可靠的方法［8］。研究［4，9］證實，右美托咪定可緩解患者術(shù)后焦慮，減輕疼痛，提高患者滿意度。右美托咪定的半衰期為2.0～2.5 h［10］，本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中泵注右美托咪定可明顯提高患者QoR-15量表評分，改善術(shù)后恢復質(zhì)量至術(shù)后第1天，但其具體作用機制尚不清楚。Ge等［9］的研究提示，右美托咪定除了作用于α2腎上腺素能受體之外，還可能延長了其他鎮(zhèn)痛藥物的作用時間，間接提高鎮(zhèn)痛效果，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，從而提高術(shù)后舒適度，提升術(shù)后恢復質(zhì)量。

MMSE量表能全面、準確、迅速地反映被試者的智力狀態(tài)和認知功能缺損程度［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后第1、3天的MMSE量表得分均顯著高于對照組，表明右美托咪定的腦保護效果明顯。Hoffman等［12］首次報道右美托咪定具有腦保護效果，但其具體機制尚不清楚。動物研究［13-14］發(fā)現(xiàn)，右美托咪定腦保護效果的作用機制可能與以下因素有關(guān)：降低血清一氧化氮和TNF-α水平，增加超氧化物歧化酶活性，從而避免神經(jīng)損傷；通過抑制腦組織內(nèi)兒茶酚胺的釋放，減輕血管痙攣；通過抑制炎性反應，降低部分血漿炎性細胞因子水平，減輕應激反應，從而起到腦保護效果［15］。

RATS術(shù)后住院天數(shù)受患者的年齡、狀態(tài)、術(shù)后肺功能等多重因素的影響［16］，除此之外，患者的精神因素也會影響住院天數(shù)［17］。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的一般情況、術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義，但研究組患者術(shù)后第1天的QoR-15量表得分和術(shù)后第1、3天的MMSE量表得分均顯著高于對照組同時間，提示患者術(shù)后恢復質(zhì)量和智能精神狀態(tài)水平均優(yōu)于對照組，這可能是減少住院天數(shù)的重要因素。Myles等［18］的研究表明，術(shù)后低水平的恢復質(zhì)量可預測術(shù)后生活質(zhì)量將降低。因此，RATS術(shù)中使用右美托咪定可提高患者術(shù)后恢復質(zhì)量和智能精神狀態(tài)，改善其術(shù)后生活質(zhì)量，提升其術(shù)后滿意度和舒適感。

綜上所述，RATS術(shù)中使用右美托咪定可減少術(shù)中全身麻醉藥用量，縮短患者住院天數(shù)，改善患者的術(shù)后恢復質(zhì)量和智能精神狀態(tài)。