吳杰雯 高 飛 何 西 韓遵文 艾美娜 王煜曄

早期內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)可通過消除癌前病變降低患者病死率，是預(yù)防結(jié)直腸癌（CRC）的關(guān)鍵。目前臨床上主要參考息肉的大小、數(shù)量和形態(tài)等參數(shù)選擇息肉切除最合適的方式，關(guān)于應(yīng)用圈套器切除小息肉的最佳方式目前尚未達成共識。本研究旨在通過單中心、前瞻性、隨機、對照的方法探討內(nèi)鏡下圈套器切除術(shù)治療結(jié)直腸小息肉的優(yōu)選方式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 在2017年8月—2018年2月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院內(nèi)窺鏡科接受結(jié)腸鏡檢查的4 082例患者按入選和排除標準篩選符合條件的患者。納入標準：年齡滿18周歲；最大徑為5～10 mm的單發(fā)或多發(fā)結(jié)直腸小息肉；巴黎分型為隆起型（Ⅰ型）息肉，包括無蒂（Ⅰp）、亞蒂（Ⅰsp）和有蒂（Ⅰs）。排除標準：合并其他有息肉的疾病，如炎癥性腸?。↖BD）、黑斑息肉綜合征、家族性息肉病、增生性息肉病等；合并消化道惡性腫瘤；合并直徑＞10 mm或＜5 mm的息肉，美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅲ或Ⅴ級的患者；妊娠；目前服用抗凝藥；腸道準備不佳?；颊呔谥委熐昂炇鸾Y(jié)腸鏡檢查和息肉切除術(shù)的知情同意書。

1.2 器材 內(nèi)鏡主機（CV-260）和結(jié)腸鏡（CFH260AI、CF-Q260AI）均為日本奧林巴斯公司產(chǎn)品，VIO 300D高頻電發(fā)生器（VIO 300D）為德國愛博產(chǎn)品，一次性息肉勒除器（圈套器）、活檢鉗、注射針均為美國波士頓科學(xué)公司產(chǎn)品，一次性使用止血夾為安瑞醫(yī)療器械（杭州）有限公司產(chǎn)品。

1.3 分組 共納入90例患者，內(nèi)鏡手術(shù)切除137枚息肉。采用隨機數(shù)字表法將患者分為3組：間接冷圈套切除術(shù)（CSP）組30例（共42枚息肉）、直接CSP組30例（共41枚息肉）和熱圈套切除術(shù)（HSP）組30例（共54枚息肉）。結(jié)腸鏡操作和治療均由北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院內(nèi)窺鏡科6名經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師（年腸鏡工作量＞1 000例，工作年限＞5年）完成?；颊卟扇∽髠?cè)臥位行結(jié)腸鏡檢查，治療時患者對治療方式不知情，切除息肉后觀察創(chuàng)面滲血情況30 s以上，以止血夾縫合創(chuàng)面，采集標本送病理學(xué)檢查。

1.4 操作方法 間接CSP：使用注射針于息肉黏膜下注射0.9%NaCl溶液液體墊，抬舉征陽性后送入圈套器，完整套取息肉后逐漸收緊套圈將其機械勒除（圖1）。直接CSP：圈套器完整套取息肉后逐漸收緊套圈將其機械勒除（圖2）。HSP：使用注射針于息肉黏膜下注射0.9%NaCl溶液液體墊，抬舉征陽性后送入圈套器，完整套取息肉后逐漸收緊套圈，將圈套器與高頻電發(fā)生器連接，以混合凝切（功率：電切40 W，電凝40 W）方式將其切除（圖3）。

圖1 間接CSP的操作

圖2 直接CSP的操作

圖3 HSP的操作

1.5 觀察指標 記錄息肉的數(shù)量、大小、位置、形狀、組織學(xué)分類，切除時間，鏡下觀察息肉完整切除情況，以及即刻出血、穿孔、遲發(fā)出血發(fā)生率。息肉大小以活檢鉗內(nèi)徑（最大值8 mm）比對估算。息肉切除時間由護士現(xiàn)場記錄，以器材開始送入活檢孔道至采集標本完畢為準。息肉完整切除情況以醫(yī)師裸眼觀察鏡下是否殘留息肉組織為準。息肉切除術(shù)后創(chuàng)面發(fā)生持續(xù)超過30 s的滲出性出血或噴射性出血或需要內(nèi)鏡干預(yù)治療（如電凝等）定義為即刻出血。遲發(fā)出血以息肉切除術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)的需要內(nèi)鏡干預(yù)止血的出血為主要參考項，另外手術(shù)48 h后出現(xiàn)血紅蛋白水平下降≥1 g/L或糞隱血陽性被判定為輕度遲發(fā)出血。90例患者均于術(shù)后電話隨訪2周，記錄患者此間出現(xiàn)的不良事件（包括遲發(fā)出血、穿孔）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件。呈正態(tài)分布的計量資料以±s表示，3組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用Student-Newman-Keuls（SNK）法；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，3組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，進一步兩兩比較采用Bonferoni法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 3組患者的平均年齡、性別構(gòu)成和BMI的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05），見表1。

表1 3組患者的一般資料比較（N＝30）

2.2 息肉情況比較 間接CSP組、直接CSP組和HSP組人均息肉數(shù)量分別為（1.5±1.0）、（1.5±1.0）、（1.7±1.0）個，3組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3組間息肉分布位置、分型、組織學(xué)分類的構(gòu)成的差異亦均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05），見表2。間接CSP組、直接CSP組和HSP組平均息肉最大徑分別為（8.2±1.4）、（6.9±1.6）和（7.5±1.8）mm，切除時間分別為（4.7±1.4）、（3.3±1.2）和（6.9±0.9）min，使用止血夾數(shù)分別為（1.1±0.3）、（1.1±0.3）和（1.1±0.4）枚。與其他兩組相比，直接CSP組息肉最大徑最小、切除時間最短（P值分別＜0.05，0.01），3組間使用止血夾數(shù)量的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05）。間接CSP組的內(nèi)鏡下息肉完整切除率為88.1%（37/42），直接 CSP組為92.7%（38/41），HSP組為100.0%（54/54），3組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＜0.05）。

表2 3組息肉分布位置、分型和組織學(xué)分類的比較［n（%）］

2.3 并發(fā)癥比較 間接CSP組的即刻出血發(fā)生率為43.3%（13/30），直接 CSP組為46.7%（14/30），HSP組為16.7%（5/30），3組間兩兩的比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＜0.05），HSP組的即刻出血發(fā)生率最低，直接CSP組最高。間接CSP組和直接CSP組均未發(fā)生遲發(fā)出血，HSP組的遲發(fā)出血發(fā)生率為10.0%（3/30），HSP組的遲發(fā)出血發(fā)生率顯著高于其他兩組（P值均＜0.05）。所有患者均未發(fā)生穿孔。

3 討 論

目前切除息肉的方式正趨于標準化［1］，歐洲CRC篩查質(zhì)量保證指南建議對直徑＞5 mm的結(jié)直腸息肉行圈套器切除術(shù)［2］，目前多數(shù)內(nèi)鏡醫(yī)師仍然根據(jù)自己的操作喜好選擇切除方式。內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)通過對腺瘤-癌序列的直接干預(yù)，降低了CRC的發(fā)病率和病死率。

關(guān)于內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)手術(shù)方式的選擇，多項國內(nèi)外研究［3-7］結(jié)果表明，直接CSP是一種最省時的術(shù)式。本研究結(jié)果顯示，直接CSP組切除息肉平均用時（3.3±1.2）min，為3組中最短，與既往相關(guān)研究結(jié)果相符。這是由于直接CSP簡化了息肉切除的程序，省去了黏膜下注射液體墊和設(shè)置高頻電切設(shè)備的過程，同時也節(jié)省了相關(guān)藥品和耗材的費用。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，間接CSP組和直接CSP組患者均未發(fā)生遲發(fā)出血，減少了患者因術(shù)后遲發(fā)出血再次住院產(chǎn)生的經(jīng)濟負擔。

本研究中3種治療方式均表現(xiàn)出令人滿意的安全性。間接CSP組、直接CSP組和HSP組即刻出血發(fā)生率分別為43.3%、46.7%和16.7%，遲發(fā)出血僅HSP組出現(xiàn)3例，發(fā)生率為10.0%。即刻出血表現(xiàn)為＞30 s的輕微創(chuàng)面滲血，局部噴灑8%重酒石酸去甲腎上腺素0.9%NaCl溶液后滲血停止；術(shù)后遲發(fā)出血表現(xiàn)為手術(shù)48 h后糞隱血陽性，均無需內(nèi)鏡下干預(yù)止血，給予口服云南白藥后復(fù)查糞隱血轉(zhuǎn)陰。3組患者均未發(fā)生穿孔。但是，3組總體的出血性事件發(fā)生率高于預(yù)計，既往陳桂權(quán)等［3］的研究中出血性事件發(fā)生率（均＜2%）比本研究低，考慮可能與兩項研究對即刻出血、遲發(fā)出血的定義存在差異有關(guān)。回顧以往有關(guān)CSP與HSP療效的隨機對照研究［8-9］，認為兩者的出血風(fēng)險概率相近。本研究中發(fā)現(xiàn)CSP的即刻出血比HSP更常見，推測HSP以混合凝切的方式切除息肉時，高頻電對息肉基底橫斷的血管起到電凝止血的作用，降低了即刻出血的發(fā)生率。本研究中沒有進行息肉黏膜下注射液體墊的直接CSP即刻出血發(fā)生率較高，推測液體墊在一定程度上起到局部組織血管壓迫止血的作用。目前已經(jīng)證實在進行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）前黏膜下注射比0.9%NaCl溶液更黏稠的溶液（如琥珀酸明膠、羥乙基淀粉等）可獲得較高的安全性，并且大大縮短操作時間［10-11］，而在總體操作時間相對較短的息肉切除術(shù)中，注射不同溶液對安全性的影響有待進一步研究。在不同術(shù)式對遲發(fā)出血影響的研究中發(fā)現(xiàn)，相對于兩種CSP，HSP的遲發(fā)出血風(fēng)險最高。推測這與HSP中應(yīng)用電凝、電切等熱處理對深部組織造成的熱損傷有關(guān)，目前已有相關(guān)研究［12］證明了CSP可避免熱損傷帶來的延遲出血的風(fēng)險。另外，Takayanagi等［13］一項關(guān)于冷切除和熱切除后剩余黏膜組織比較的研究中發(fā)現(xiàn)，所有冷切除組織局限于淺黏膜下層，而60%的熱切除可達深部黏膜下層，20%發(fā)生在固有肌層，熱切除后剩余的大血管數(shù)量減少（P＝0.15），剩余黏膜下層深度減少（P＝0.007）。由此認為，熱切除導(dǎo)致更深的損傷，涉及較多的大血管，因此遲發(fā)出血風(fēng)險較高。在術(shù)后為期2周的隨訪中，并未發(fā)現(xiàn)需要內(nèi)鏡下干預(yù)的嚴重遲發(fā)出血和穿孔，考慮與給予止血夾預(yù)防性縫合創(chuàng)面有關(guān)。本研究中3組使用止血夾數(shù)量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，從安全和倫理角度出發(fā)，本研究未設(shè)立不縫合創(chuàng)面的對照組，未能充分證實預(yù)防性使用止血夾可以降低遲發(fā)性出血的發(fā)生率。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在息肉整體切除方面，HSP更有優(yōu)勢。一方面，本研究僅憑裸眼觀察內(nèi)鏡下切除后切緣殘留息肉組織，未涉及進一步創(chuàng)緣組織學(xué)檢查，未能明確是否在組織學(xué)上根除性切除息肉。推測HSP在切除息肉的同時對創(chuàng)緣進行了電凝處理，導(dǎo)致肉眼可評估的殘留組織較少。Yamamoto等［14］在一項息肉完整切除率的隨機對照研究中，證明HSP對直徑6～10 mm的結(jié)腸息肉的完整切除率高于CSP（70.5% 比47.3%；P＜0.001）。然而從獲取組織學(xué)的完整度而言，CSP不會對標本邊緣造成熱凝損傷，對于病變邊緣組織學(xué)評價更有利。但是CSP缺少對息肉切緣的電燒灼處理，邊緣殘留組織存在一定概率的復(fù)發(fā)風(fēng)險，有待在今后的長期隨訪中，納入息肉切除后復(fù)發(fā)等預(yù)后情況來綜合評估3種息肉切除術(shù)的臨床療效。此外，在組織完整回收方面，本研究并未發(fā)生丟失樣本事件。

本研究中，3組息肉總體平均最大徑的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。一方面考慮與本研究納入的樣本量較小有關(guān)；另一方面，對于息肉大小的衡量取決于醫(yī)師裸眼評估與活檢鉗口徑的比對，且不同醫(yī)師難免憑個人經(jīng)驗估計造成測量誤差。若測量離體息肉大小，則會因為血供中斷縮小或不完整切除使測量值偏小。劉萍等［15］曾提出用帶刻度的活檢鉗作為測量標尺估測息肉大小，證明特制標尺測量較裸眼評估有顯著優(yōu)勢。因此，在今后的研究中應(yīng)采用更精確的測量方法，以減少誤差。

本研究存在著單中心、樣本量小的局限，結(jié)果顯示3種治療方式各具優(yōu)勢，并未得出最優(yōu)選項。綜上所述，HSP具有較高的完整切除率，但有遲發(fā)出血的風(fēng)險，而CSP即刻出血的風(fēng)險較大。