屈杰 楊景鋒 譚穎穎

【摘 要】 文章通過4個案例病機、治法分析，闡述經(jīng)方治療脾胃病的辨證要點，認(rèn)為經(jīng)方治療脾胃病辨證要點在少陽、太陰，治療關(guān)鍵是調(diào)節(jié)氣機，恢復(fù)肝主疏泄，脾主運化功能。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)方;脾胃病;《傷寒論》

【中圖分類號】R256.3 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2019）1-0072-02

《傷寒論》是中醫(yī)之魂，《金匱要略》為方書之祖，醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)立的經(jīng)方醫(yī)學(xué)代表了中國醫(yī)術(shù)之正宗。醫(yī)者之學(xué)問，全在明傷寒之理，則萬病皆通。兩部經(jīng)典所載之方劑，習(xí)稱為“經(jīng)方”。經(jīng)方具有組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精當(dāng)，療效顯著等特點[1]，筆者從事《傷寒論》《金匱要略》教學(xué)、臨床工作多年，深刻認(rèn)識到經(jīng)方在臨床中特別是在脾胃病治療中收效十分顯著。現(xiàn)在舉例如下，供同道參考。

1 痞滿（少陽不和，太陰壅滯）

高某，女，60歲，退休工人，2012年10月8日就診。主訴胃脘痞悶不舒2周。2周前患者因親友去世憂傷后，出現(xiàn)胃脘痞滿，伴納差，口苦，腹脹，某醫(yī)院診斷為“功能性消化不良”、“慢性胃炎”，服用“健胃消食片”、“莫沙必利”等藥，無明顯緩解。后在中醫(yī)專家門診服用“三仁湯”、“楂曲平胃散”，效果不顯著，求診于本人?？滔掳Y狀同前，望診：面色稍晦暗，眼圈發(fā)黑，舌質(zhì)淡紅，苔微滑舌面有瘀點。切診：脈象弦緩。腹診：心下按之輕度脹滿，自訴痞悶不舒。脅下按之輕度脹滿，腹部按之輕度脹滿。

中醫(yī)辨證：少陽氣機不利，太陰壅滯。治療宜和解少陽，健運太陰。方選平胃散合小柴胡湯加減：蒼術(shù)10g，厚樸15g，陳皮15g，生姜6g，黃芩12g，姜半夏12g，黨參12g，茯苓12g，枳殼12g，青蒿8g，竹茹10g，佛手15g，木香10g，蘇梗15g，白芍15g，大腹皮15g。3劑水煎服。二診（2012年10月12日）服上藥后，上腹脹滿，納差明顯緩解，偶呃逆，咽喉干癢不舒，咽喉壁充血，脈弦緩。方藥調(diào)整如下：黃芪20g，桔梗15g，甘草10g，浙貝母12g，牛蒡子8g，連翹12g，赤芍15g，銀花10g，射干8g，蘇梗15g，焦白術(shù)20g，茯苓15g，昆布15g，枳殼8g，杏仁10g。上藥3劑，服后自覺咽部癥狀消失。

按語：此案痞滿為典型情志內(nèi)傷所致，肝郁氣滯，肝膽不舒，所以重在調(diào)氣除脹。之前的醫(yī)師從楂曲平胃散論治無效，又從三仁湯加黃芩、黃連治療也無效。本人從太陰、少陽失和論治，選柴平湯治療而獲效。因為弦為肝之脈，憂思惱怒則傷肝脾，導(dǎo)致氣機不利。肝主疏泄，脾主運化，故肝脾同病。肝經(jīng)布胸脅，故見脅肋不舒;脾主大腹，故見腹部脹滿。其病治療以調(diào)氣為主，選小柴胡湯疏肝和胃理氣，加平胃散重在燥濕行氣，佐以枳殼、木香、佛手、蘇梗取疏肝行氣，消痞除滿之功。加竹茹、青蒿清利膽熱，治療口苦。柴平湯是經(jīng)方、時方合方，是治療脾胃病濕重于熱之良方[2]。

2 痞滿（脾虛飲停）

余某，男，34歲，2014年12月10日初診。素有“慢性胃炎”，近日因飲食不慎，復(fù)因勞累，病發(fā)。癥見胃脘痞悶如塞，心下按之脹滿，不思飲食，晨起口中黏膩，苔白膩。進(jìn)食涼物后，嘔吐清水，脈沉細(xì)。

中醫(yī)辨證：脾虛飲停證，治以健脾化飲，溫中行氣。予苓桂術(shù)甘湯合小半夏加茯苓湯化裁：茯苓20g，桂枝10g，生白術(shù)40g，甘草6g，蒼術(shù)10g，姜半夏20g，陳皮20g，薏苡仁60g，干姜4g，大棗10g。3劑水煎服。二診（2014年12月14日）：服后小便清長，脘痞消除，能食，晨起舌苔白厚，但黏膩消失。原方繼續(xù)服用3劑，鞏固療效。

按語：苓桂術(shù)甘湯、小半夏加茯苓湯皆治痰飲咳嗽、胸悶、眩暈、嘔吐之妙方，但是經(jīng)方貴在劑量和炮制。姜半夏優(yōu)于法半夏，生白術(shù)利水較強，又能暖胃進(jìn)食。痞滿有脾虛痰濕，有肝郁氣滯，有寒熱錯雜，有熱結(jié)于胃，有飲食積滯，不可不辨。痰飲痞滿病如本案所見以口吐清水，口中黏膩，胃脘痞滿為主，嚴(yán)重者有胃脘冰冷，畏寒表現(xiàn)，脈象以沉、弦、緊為主。治療遵《金匱要略》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”為大法。本案選苓桂術(shù)甘湯化飲健脾，加小半夏湯重在化飲止嘔，且半夏善于消痞除滿，是治療痞滿病之良藥。

3 痞滿（濕熱內(nèi)蘊）

劉某，男，30歲。2015年01月29日初診。自訴胃脘脹滿伴疼痛，口苦，干嘔，口干一周，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性胃炎”，服用西藥后無明顯效果，遂轉(zhuǎn)中醫(yī)治療?；颊呱聿氖菪。嗵衲?，口苦，大便粘滯不爽。

中醫(yī)辨證：肝胃不和，脾虛濕盛，方選小柴胡湯合三仁湯化裁：柴胡10g，黃芩15g，姜半夏20g，黨參20g，陳皮20g，枳殼15g，白蔻仁10g，薏苡仁30g，佛手20g，茯苓20g，炒白術(shù)30g，木香15g，竹茹15g。2劑4天水煎服，生姜3片引。二診（2015年2月2日）服用上藥2劑后，上述癥狀明顯緩解，囑繼續(xù)原方2劑以鞏固療效。

按語：慢性胃炎活動期、功能性消化不良多見上腹脹滿，疼痛不舒，口苦，呃逆等表現(xiàn)。筆者認(rèn)為這類患者多有肝脾不和，脾虛濕盛的病機特點，多舌苔厚膩，口苦，疲乏懶言，脈沉緩，或沉弦，治療上要突出健脾除濕，?？梢赃x白術(shù)、茯苓、半夏、生姜、薏苡仁等，其中半夏、白術(shù)為良藥;氣滯明顯者需要理氣消脹，常選木香、青皮、厚樸、佛手、枳殼、枳實等，其中佛手理氣止痛療效突出;濕濁壅盛者還要芳香化濕，常選紫蘇、藿香、白蔻仁、砂仁、白芷、草果等，其中砂仁化濕治胃痛效果最好，白蔻仁既能化濕也能通便[3]。

4 便秘（太陰虛寒）

患者羅某，男，46歲，2015年03月25日初診。自訴腹脹，便秘1周。腹脹滿，觸診臍周有脹氣感，大便2～3日一行，糞便初起干結(jié)，排出費力，其人身材魁梧，郁郁寡歡，失眠，納可，舌淡紅，中央黑潤而滑，兩脈沉弱。

中醫(yī)診斷：肝郁脾虛之便秘，治以補脾寬中，佐以溫陽化濕。選黃芪湯合苓桂術(shù)甘湯加減：黃芪30g，陳皮20g，茯苓20g，桂枝10g，生白術(shù)30g，木香15g， 杏仁15g碎，枳實15g，萊菔子15g，厚樸15g，檳榔10g，白芍18g，竹葉10g，連翹15g，芒硝20g。2劑4日水煎服。囑調(diào)暢情志，多食粗纖維飲食，適當(dāng)增加運動。二診（2015年04月03日）：患者母親代訴，患者服用上藥后，腹脹滿有所緩解，精神略有好轉(zhuǎn)，遂自行照上方取藥2次?？滔麓蟊愠鲱^干結(jié)，皮膚癢、寐差，舌苔較前好轉(zhuǎn)，雙脈沉弱。仍從氣虛濕阻論治，苓桂術(shù)甘湯合三仁湯加減。茯苓20g，桂枝15g，生白術(shù)30g，甘草6g，白蔻仁15g（后下），薏苡仁40g，厚樸15g，半夏曲15g，蒼術(shù)10g，草果10g，黃芪30g，黨參15g，陳皮20g，枳實15g，火麻仁20g，冬瓜仁20g，瓜蔞仁15g，夜交藤30g。2劑4日水煎服。囑丹酚軟膏外用。后患者母親代訴，其服藥后舌苔逐漸正常，便秘明顯好轉(zhuǎn)，偶爾需要開塞露通便。

按語：氣虛便秘多見于高年之人或平素喜靜少動之人，脾主四肢，喜燥惡濕，在志為憂思。該患者壯年，但是因婚姻變故，郁郁寡歡，情緒焦慮，性情多疑，足不出戶，運動不足，所以氣機不暢，內(nèi)生寒濕，舌苔黑潤而滑，但不喜飲，所以為虛寒證。另一方面，由于缺乏運動，糞便在腸道停留時間過長，所以出頭偏干燥，排出費力，需要開塞露引導(dǎo)。治療上采用了益氣化濕通便，收到了較好的效果，但是還需要根據(jù)患者自身合理膳食，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，以及調(diào)整情緒。苓桂術(shù)甘湯源自《傷寒雜病論》，是治療痰飲嘔吐、眩暈之良方，具有健脾化飲，溫陽利水之功，臨床上治療陽虛便秘，具有振奮脾陽，蠲除痰飲之功。方中白術(shù)治療便秘宜生用，量宜大，30～50g左右為宜。

5 小結(jié)

以上4個醫(yī)案雖然病機有所不同，但都與肝脾關(guān)系密切，病理性質(zhì)與濕熱、氣滯有關(guān)，治療重點在少陽、太陰。病在少陽者，治療以和解少陽，疏肝行氣為主，佐以清利濕熱，常選小柴胡湯加減;病在太陰者，重在溫陽除濕，化飲消痞，常選平胃散、苓桂術(shù)甘湯加減。

參考文獻(xiàn)

[1]仝小林，周強，劉文科.經(jīng)方新用的思索[J].中醫(yī)雜志，2011，52（11）：901-903.

[2]俞根初.通俗傷寒論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2017：56-56.

[3]屈杰，盧楊，徐春霞，等.三仁湯加減治療脾胃病的體會[J].山西中醫(yī)，2012，28（1）：56.

（收稿日期：20187-11-15 編輯：劉斌）