唐定波 李成 肖繼偉 王曉芹 易穎
(1.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院/四川省腫瘤醫(yī)院骨軟組織外科;2.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院/四川省腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科,四川 成都 610000)
骨盆腫瘤較常見,約占原發(fā)骨腫瘤的3%~4%,其中軟骨分化來源的腫瘤最為多見,其次為骨巨細(xì)胞瘤,成骨肉瘤等[1]。根據(jù)Enneking等的骨盆腫瘤部位分類方法:經(jīng)典的Enneking分型是累及骨盆Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)腫瘤的外科切除與重建的規(guī)范化分型[2],見圖1。骨盆由于解剖復(fù)雜,與周圍器官神經(jīng),血管關(guān)系密切[3]。手術(shù)治療對骨科醫(yī)師來說是一個(gè)巨大挑戰(zhàn),骨盆位置深,周圍血管神經(jīng)密布,又是手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的區(qū)域,要處理此處的病灶較為棘手[4]。在明確診斷為目的的前提下,何種術(shù)式為最優(yōu),對骨盆腫瘤后續(xù)保肢干擾最小,仍存在很多爭議[5]。
髂前上棘為縫匠肌附著點(diǎn),髂前下棘為股直肌附著點(diǎn),髂前上棘與髂前下棘之間無肌肉附著,這為采用通過肌肉間歇入路治療骨盆Ⅰ區(qū)與Ⅱ區(qū)交界區(qū)域病變提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。為降低術(shù)中出血量,減少對周圍組織的損傷,我們采用髂前上棘內(nèi)緣至髂前下棘斜行切口入路,來進(jìn)行骨盆Ⅰ區(qū)與Ⅱ區(qū)交界區(qū)域腫瘤活檢或者腫瘤病灶刮除骨水泥填充。我科自2017年至2018年來對3例骨盆Ⅰ區(qū)與Ⅱ區(qū)交界區(qū)域腫瘤患者進(jìn)行手術(shù)治療,探討經(jīng)髂前上棘內(nèi)緣至髂前下棘切口入路的手術(shù)適應(yīng)征和手術(shù)注意事項(xiàng);同時(shí)分析經(jīng)髂前上棘內(nèi)緣至髂前下棘切口入路治療骨盆Ⅰ區(qū)與Ⅱ區(qū)交界區(qū)域病變的優(yōu)勢,現(xiàn)報(bào)道如下。
圖1 Enneking骨盆腫瘤外科分型[2]注:Ⅰ型,髂骨區(qū)切除;Ⅱ型,髖臼及髖臼周圍區(qū)腫瘤切除;Ⅲ型,恥坐骨區(qū)腫瘤切除;Ⅳ型,骶髂區(qū)腫瘤切除
回顧性分析2017年8月至2018年7月治療3例髖臼頂部區(qū)域(骨盆Ⅰ區(qū)與Ⅱ區(qū)交界區(qū)域)腫瘤的患者資料,其中男性2例,女性1例;年齡分別為39歲、38歲、49歲。3例患者術(shù)前行X線、CT及MRI檢查,均顯示骨盆Ⅰ區(qū)與Ⅱ區(qū)交界區(qū)域有骨性病變,初步診斷均為髖臼病灶待診。
全身麻醉后患者取仰臥位,行術(shù)前導(dǎo)尿,用碘伏常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚三遍,鋪無菌手術(shù)巾。
取髂前上棘內(nèi)緣至髂前下棘斜行切口,切口起自髂前上棘內(nèi)緣內(nèi)下走行至髂前下棘,長約7 cm。逐層切開皮膚、皮下、深筋膜,在縫匠肌內(nèi)緣,將縫匠肌用拉鉤拉向外側(cè)。顯露髂前上棘與髂前下棘之間的骨皮質(zhì)。通過顯露區(qū)域開窗可以直達(dá)病灶,行腫瘤刮除骨水泥填充術(shù)或刮取活檢術(shù),標(biāo)本行病理學(xué)檢查,徹底止血后,依次逐層縫合,見圖2。3例患者手術(shù)均通過該入路順利完成,病理報(bào)告分別為:骨內(nèi)滑膜囊腫,骨瘤,肺腺癌轉(zhuǎn)移,
圖2 手術(shù)操作示意圖注:a,仰臥位,髂前上棘內(nèi)緣至髂前下棘斜行切口(紅色虛線);b,將縫匠肌向外側(cè)牽拉,顯露髂前上棘至髂前下棘之間骨皮質(zhì);c,可達(dá)到骨盆Ⅰ區(qū)與Ⅱ區(qū)交界區(qū)域
3例患者術(shù)后均按骨科護(hù)理常規(guī),術(shù)后24 h內(nèi)開始功能鍛煉,72 h內(nèi)開始下床活動,按期換藥,術(shù)后2 w拆線。隨訪1年。
男,39歲,因“右髖部疼痛2月余”入院。主要癥狀表現(xiàn)為右髖部持續(xù)性酸痛不適,伴右下肢乏力,劇烈運(yùn)動后右髖部疼痛加重,休息后疼痛可緩解。??撇轶w無明顯陽性體征。骨盆正位X線、CT及MRI均提示髖臼頂部骨質(zhì)破壞。術(shù)前診斷為髖臼病灶待診,見圖3。
在全身麻醉后,手術(shù)采用經(jīng)髂前上棘內(nèi)緣至髂前下棘切口入路。病理報(bào)告為骨內(nèi)滑膜囊腫,見圖3。
骨內(nèi)滑膜囊腫及骨瘤病例術(shù)后隨訪1年,病灶均無復(fù)發(fā),術(shù)前疼痛消失,患肢功能正常;肺腺癌轉(zhuǎn)移病例術(shù)后傷口甲級愈合,明確診斷后,及時(shí)進(jìn)行抗腫瘤治療。
至今,文獻(xiàn)報(bào)道多種骨盆腫瘤入路方式都能獲得較好的臨床結(jié)局,但仍存在感染[6]、大出血[7]、入路種植、后期保肢假體脫位[8]等并發(fā)癥。不同入路又有各自的優(yōu)缺點(diǎn),除了改進(jìn)外科醫(yī)師的手術(shù)技巧外,可能還需借助一些非常規(guī)的手術(shù)入路解決臨床問題。該手術(shù)入路適用于骨盆Ⅰ區(qū)與Ⅱ區(qū)交界區(qū)域良性骨病變及低度惡性骨腫瘤刮除、滅活及修復(fù),以及該區(qū)域轉(zhuǎn)移癌、惡性骨腫瘤的活檢。
采用髂前上棘內(nèi)緣至髂前下棘切口入路時(shí),患者取仰臥位,患側(cè)臀部可稍墊高。
圖3 典型病案影像學(xué)資料及病理資料注:a,術(shù)前骨盆正位x線;b,術(shù)前CT;c,術(shù)前MRI;d,術(shù)后骨盆正位X線;e,術(shù)后病理檢查
該手術(shù)入路充分利用肌間隙分離肌肉,直接深入到達(dá)髂前上棘至髂前下棘之間的骨質(zhì),避免損傷周圍血管,神經(jīng),肌肉等重要結(jié)構(gòu),對周圍組織破壞少[9]。該入路不破壞肌肉起點(diǎn),減少對術(shù)區(qū)生物力學(xué)的干擾,穩(wěn)定肌肉的作用點(diǎn),術(shù)后下肢功能恢復(fù)好,且迅速。操作安全簡單,暴露充分,創(chuàng)傷較小,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小[10]。該入路,相比傳統(tǒng)手術(shù)入路[11],因?yàn)槭且悦鞔_診斷為首要目的,在術(shù)野暴露方面較差,但可縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。且從髂前上棘內(nèi)緣和髂前下棘之間進(jìn)入髂骨內(nèi),在骨內(nèi)操作,不需要對神經(jīng)血管進(jìn)行分離,因此能顯著降低手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)。
在進(jìn)行該區(qū)域腫瘤切開活檢陽性率明顯高于穿刺活檢,在直視下切開活檢操作安全性優(yōu)于穿刺活檢,可以充分暴露,保護(hù)周邊組織,活檢通道骨水泥封堵后再以大量蒸餾水沖洗,可以減少采取穿刺活檢所導(dǎo)致的活檢通道污染率。該手術(shù)入路可靈活向上向下延長切口切除原發(fā)惡性腫瘤。如果范圍過大的良性3期腫瘤則不能通過該入路充分暴露病灶區(qū)域。針對骨盆Ⅰ區(qū)與Ⅱ區(qū)交界區(qū)域骨病變刮除活檢,或局限性的骨病變刮除修復(fù),可以作為手術(shù)入路的新選擇。