綜合干預(yù) 促進(jìn)腫瘤輔助治療藥物的合理使用*

盛玉青，李琦恒，王 艷，陳嘉欣

鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 藥劑科，江蘇鎮(zhèn)江 212004

惡性腫瘤是嚴(yán)重威脅人類身體健康的常見疾病，我國每年死于惡性腫瘤的人數(shù)約占總死亡人數(shù)的四分之一，已經(jīng)成為死亡的一、二位原因，而且惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率呈連續(xù)增長趨勢[1]。目前惡性腫瘤的治療有手術(shù)切除、放射治療、化學(xué)治療、靶向治療和免疫治療等方法，其中化學(xué)治療仍然是必不可少的手段，靶向治療和免疫治療經(jīng)常需要與化學(xué)治療聯(lián)合或序貫使用。由于化學(xué)治療的毒副作用較多，患者在化療的同時(shí)往往需要使用腫瘤輔助治療藥物來對癥治療或預(yù)防處理，從而減輕化療的毒副反應(yīng)，保證化療藥物的正常使用，提高治療的效果。倘若臨床醫(yī)生沒有嚴(yán)格把握腫瘤輔助治療藥物的使用適應(yīng)癥及用法用量等，臨床就會(huì)出現(xiàn)不合理使用腫瘤輔助治療藥物的現(xiàn)象，加重患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。為嚴(yán)格管控腫瘤輔助治療藥物在臨床的合理使用，本院從2015年起，通過行政和技術(shù)等多種手段從用藥前、后對腫瘤輔助治療藥物進(jìn)行綜合干預(yù)，取得了較好的效果。

1 材料與方法

從醫(yī)院計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)調(diào)取我院腫瘤科2015~2017年腫瘤輔助治療藥物相關(guān)數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、用量、用藥金額、出院患者人數(shù)等。所有數(shù)據(jù)均采用Excel 2010軟件進(jìn)行處理，計(jì)算出各年度腫瘤用藥總金額、腫瘤輔助治療藥物總金額、腫瘤輔助治療藥物的藥占比及人均費(fèi)用。

根據(jù)腫瘤輔助治療藥物的藥理作用，將腫瘤輔助治療藥物分為促進(jìn)骨髓造血藥、止吐抑酸藥、鎮(zhèn)痛藥、抑制破骨細(xì)胞藥、保肝藥、免疫調(diào)節(jié)藥、抗癌中成藥及其它共8類。根據(jù)分類，分別計(jì)算出各年度各類藥品的銷售金額與構(gòu)成比，并進(jìn)行排序。

采用WHO推薦的限定日劑量Defined-Daily-Dose（DDD）計(jì)算藥物的用藥頻度（DDDs），公式：

根據(jù)DDDs對各年注射用腫瘤輔助治療藥物進(jìn)行排序。DDDs值越大，反映該藥的選擇傾向性越大，用量越大；反之，選擇性越小，用量越少。

分別抽取2015~2017年3年間腫瘤科出院病歷各200份，對腫瘤輔助治療藥物的合理性進(jìn)行點(diǎn)評；點(diǎn)評項(xiàng)目包括注射用腫瘤輔助治療藥物品種數(shù)、適應(yīng)癥是否合理、用法用量是否合理、是否有重復(fù)用藥、化療藥物預(yù)處理是否合理等。

2 綜合干預(yù)措施

自2015年起，本院從用藥前、后分別通過行政和技術(shù)手段對腫瘤輔助治療藥物進(jìn)行綜合干預(yù)，措施如下：

2.1 用藥前干預(yù)

2.1.1 行政干預(yù) 本院在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下成立腫瘤治療藥物和腫瘤輔助治療藥物管理工作小組，其由醫(yī)務(wù)部、臨床科室、信息科、護(hù)理部、藥劑科等部門專家組成，每季度召開1次例會(huì)，討論和確定腫瘤輔助治療藥物目錄和分級目錄，并依據(jù)藥品說明書、相關(guān)診療規(guī)范和指南等，結(jié)合本院實(shí)際情況制訂了《腫瘤輔助治療藥物使用規(guī)范》。

2.1.2 技術(shù)干預(yù) （1）臨床藥師干預(yù)：臨床藥師定期對腫瘤科的醫(yī)生進(jìn)行腫瘤治療藥物及腫瘤輔助治療藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后，根據(jù)專業(yè)技術(shù)職稱授予不同級別的處方權(quán)。處方審核為用藥前干預(yù)的重要手段，臨床藥師在查房時(shí)對病區(qū)用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)化療藥物預(yù)處理不合理（如紫杉醇注射液未規(guī)范使用抗過敏藥物等）、無適應(yīng)癥使用腫瘤輔助治療藥物（如非化療引起的貧血而使用促紅細(xì)胞生成素等）或其它不合理用藥時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，及時(shí)更改醫(yī)囑；PIVAS藥師在藥品調(diào)配前再次進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)用法、用量或溶媒選擇不合理等情況，及時(shí)與處方醫(yī)生溝通，減少不合理用藥問題。

（2）信息技術(shù)干預(yù)：醫(yī)院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)通過預(yù)先設(shè)置，限定了部分腫瘤輔助治療藥物的適用人群、每日最大劑量，并有重復(fù)用藥的提醒。如果醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)超出該藥的適應(yīng)癥（如硫辛酸用于腫瘤患者的輔助治療），或藥物劑量超出設(shè)定的最大范圍（如格拉司瓊?cè)談┝砍^9 mg），或當(dāng)天同時(shí)使用昂丹司瓊和帕洛諾司瓊等同類藥物（重復(fù)用藥）時(shí)，系統(tǒng)會(huì)跳出提示框，自動(dòng)攔截這些不合理用藥。

2.2 用藥后干預(yù)

2.2.1 行政干預(yù) 醫(yī)務(wù)部為腫瘤科制定了腫瘤輔助治療藥物合理使用考核指標(biāo)，包含藥占比、病歷點(diǎn)評合格率等，將每月考核結(jié)果進(jìn)行排名并在內(nèi)網(wǎng)上公示，納入科室考核中。醫(yī)務(wù)部對存在較多不合理用藥的科室進(jìn)行通報(bào)批評，并約談科室主任；醫(yī)務(wù)部和科室主任對濫用藥品的醫(yī)師采取約談、再培訓(xùn)、限制處方權(quán)等措施，規(guī)范其處方行為。管理小組對臨床使用數(shù)量異常并存在較多不合理用藥的藥品，采取降低采購量甚至?xí)和２少彽却胧?，限制其臨床的使用。如薄芝糖肽注射液在2015年注射用腫瘤輔助治療藥物DDDs排名中位列第9，較前一年用量大幅上升，雖該藥有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用，但循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，自2016年起則降低其采購量。管理小組加強(qiáng)腫瘤輔助治療藥物的超說明書用藥管理，確需超說明書用藥的，按照醫(yī)院《超說明書用藥管理規(guī)定》執(zhí)行。如醋酸甲羥孕酮片，其說明書適應(yīng)癥是用于晚期乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等；但相關(guān)的“指南”推薦該藥用于腫瘤晚期惡液質(zhì)患者改善食欲等，按照上述規(guī)定完善相關(guān)手續(xù)，予以認(rèn)可。

2.2.2 技術(shù)干預(yù)

（1）臨床藥師干預(yù)：臨床藥師每月抽取一定數(shù)量的病歷，對用藥合理性進(jìn)行點(diǎn)評，并將點(diǎn)評結(jié)果匯總上報(bào)。還定期對使用數(shù)量出現(xiàn)異動(dòng)的藥品進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評。例如，2016年牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液的使用量和排名較2015年有明顯增長和靠前，對其進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該藥存在較多的超適應(yīng)癥用藥，將點(diǎn)評結(jié)果上報(bào)并進(jìn)行綜合干預(yù)，2017年該藥的使用量明顯下降。

臨床藥師對該類藥物點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)諸多不合理用藥現(xiàn)象。無適應(yīng)癥用藥：例如，將牛痘疫苗致炎兔皮提取物或硫辛酸用于預(yù)防化療藥物引起的外周神經(jīng)毒性；用法不合理：例如，氨磷汀未在化療藥物給藥前半小時(shí)開始給藥；用量不合理：例如，將帕米膦酸用于合并骨轉(zhuǎn)移的患者，將促紅細(xì)胞生成素用于貧血患者時(shí)劑量超說明書規(guī)定的最大劑量；重復(fù)用藥：例如，將同類止吐藥、保肝藥或免疫調(diào)節(jié)藥聯(lián)合使用；化療藥物預(yù)處理不合理：例如，培美曲塞、紫杉醇或多西他賽在給藥前未按照說明書規(guī)定的預(yù)處理方案給藥。

臨床藥師將點(diǎn)評結(jié)果上報(bào)給管理小組，由管理層采取相應(yīng)的措施督促臨床整改，同時(shí)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)先設(shè)置、攔截不合理用藥，經(jīng)過綜合干預(yù)，不合理用藥現(xiàn)象明顯減少。

（2）信息技術(shù)干預(yù)：醫(yī)院開發(fā)了腫瘤輔助治療藥物臨床使用監(jiān)測信息系統(tǒng)，可統(tǒng)計(jì)分析一定時(shí)間段各科室或醫(yī)生腫瘤輔助治療藥物的使用情況，如用藥品種、用藥數(shù)量、用藥金額等，并定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和排名。建立醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)藥品不良事件上報(bào)平臺，方便醫(yī)、藥、護(hù)及時(shí)上報(bào)腫瘤輔助治療藥物引起的不良反應(yīng)或不良事件，促進(jìn)臨床安全用藥。

3 效 果

3.1 腫瘤輔助治療藥物的銷售金額、藥占比及人均費(fèi)用

從表1看出，腫瘤科2015~2017年出院人數(shù)逐年上升，2015年與2016年腫瘤輔助治療藥物銷售金額持平，2017年較前兩年有明顯的下降。2015~2017年腫瘤輔助治療藥物藥占比逐年下降，且2017年下降最明顯。2015~2017年腫瘤輔助治療藥物的人均費(fèi)用也呈逐漸下降趨勢，有效減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

表1 2015～2017年腫瘤治療輔助藥物的銷售金額、藥占比及人均費(fèi)用

3.2 各類腫瘤輔助治療藥物的銷售金額與構(gòu)成比

從表2看出，3年來8類腫瘤輔助治療藥物的構(gòu)成比、排序變化均不大，銷售金額變化較大的有免疫調(diào)節(jié)藥、抗癌中成藥和其他類藥物。在嚴(yán)格藥占比控制下，免疫調(diào)節(jié)藥的銷售金額呈逐年下降趨勢；抗癌中成藥在2015年~2016年有部分使用，但由于該類藥物缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，2017年停用；其他類藥物主要包括氨磷汀、牛痘疫苗致炎兔皮提取物、硫辛酸和左卡尼汀等，通過綜合干預(yù)，不合理用藥現(xiàn)象明顯減少，2017年的銷售金額較2015年、2016年有了明顯的下降。

3.3 DDDs排名前10的注射用腫瘤輔助治療藥物

從表3看出，2015~2017年DDDs排名前10的藥物相對固定。有變化的是薄芝糖肽注射液排名從2016年起跌出前10；牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液排名從2017年跌出前10。

表2 2015～2017年各類腫瘤輔助治療藥物的銷售金額及構(gòu)成比

表3 2015～2017年DDDs排名前10的注射用腫瘤輔助治療藥物

3.4 病歷點(diǎn)評狀況

本院2015~2017年人均注射用輔助治療藥物品種數(shù)逐年下降；無適應(yīng)癥用藥病歷數(shù)下降最明顯，從2015年的158份降為2016年的72份和2017年的43份；用量不合理病歷數(shù)、用法不合理病歷數(shù)，在2017年均降為0；重復(fù)用藥病歷數(shù)和化療藥物預(yù)處理不合理病歷數(shù)也有大幅度下降。

4 討 論

惡性腫瘤是一類醫(yī)療費(fèi)用極高的疾病，隨著惡性腫瘤的發(fā)病和死亡人數(shù)不斷攀升，腫瘤防治費(fèi)用也在不斷升高，如不加大干預(yù)力度，其防治費(fèi)用將從2010年的1 134.27億元增加到2020年的14018.15億元，增加12.36倍，發(fā)展態(tài)勢極其嚴(yán)峻[2]。在腫瘤防治費(fèi)用中，輔助藥物的費(fèi)用占了很大的比例，多個(gè)調(diào)查報(bào)告表明，醫(yī)院的腫瘤輔助治療藥物存在用量大和使用不規(guī)范的現(xiàn)象，導(dǎo)致腫瘤治療成本的增加[3，4]。為積極做好癌癥防治工作，國家及各省市衛(wèi)健委相繼頒發(fā)通知，要求在對腫瘤實(shí)施規(guī)范化診療的同時(shí)，要不斷降低輔助用藥的使用比例。本院積極響應(yīng)上級管理部門的號召，自2015年起，從用藥前、后通過行政和技術(shù)干預(yù)手段，對腫瘤輔助治療藥物進(jìn)行了專項(xiàng)整治，取得了明顯的效果。

用藥前對腫瘤輔助治療藥物進(jìn)行干預(yù)，可以起到事半功倍的效果。醫(yī)院制定的《腫瘤輔助治療藥物使用規(guī)范》，為醫(yī)生處方、藥師審方和點(diǎn)評提供了強(qiáng)有力的依據(jù)。通過定期對臨床醫(yī)生進(jìn)行該類藥物合理使用培訓(xùn)，提高其合理使用輔助藥物的意識和水平。用藥前最有效的干預(yù)手段是醫(yī)囑審核，一方面通過信息手段對不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行攔截；另一方面臨床藥師和PIVAS藥師再次對醫(yī)囑進(jìn)行人工審方干預(yù)，大大降低了不合理用藥醫(yī)囑的發(fā)生。

用藥后的干預(yù)是腫瘤輔助治療藥物使用管理的重要補(bǔ)充手段。通過對藥占比、輔助藥物使用品種、數(shù)量和金額等監(jiān)控和考核，使臨床形成慎重使用輔助藥物的習(xí)慣，在保證治療安全和有效的基礎(chǔ)上，盡量少使用輔助藥物。通過對病歷的常規(guī)點(diǎn)評和專項(xiàng)點(diǎn)評，發(fā)現(xiàn)存在的不合理用藥問題，由醫(yī)務(wù)部門督促臨床進(jìn)行整改，必要時(shí)管理小組采取限制采購的措施，減少不合理用藥現(xiàn)象。

本院3年來通過用藥前后實(shí)施的綜合干預(yù)措施，使腫瘤輔助治療藥物的使用逐漸減少并趨于合理，為臨床如何使用及管理該類藥物提供了參考方法。綜合干預(yù)措施將繼續(xù)實(shí)施下去，并擴(kuò)大到其它輔助藥物的使用管理上，以進(jìn)一步減少輔助藥物的使用，降低藥品治療費(fèi)用，提升合理用藥水平。