萬聰翀　劉丹敏　張汝芝　徐春興

[摘要] 目的 探討10% 5-氨基酮戊酸光動力療法（ALA-PDT）聯(lián)合卡介菌多糖核酸注射液治療面部扁平疣的臨床療效。 方法 將70例面部扁平疣患者按治療方法不同隨機分為觀察組和對照組，各35例。觀察組采用10%ALA-PDT聯(lián)合卡介菌多糖核酸注射液治療，對照組采用二氧化碳（CO2）激光聯(lián)合卡介菌多糖核酸注射液治療。若第1次治療皮損未完全消退，需進行第2次或第3次治療，每次治療間隔2周，觀察第2周、第4周、第6周及治療結(jié)束后3個月時的療效和不良反應(yīng)。 結(jié)果 兩組患者治療后與治療前比較，皮損均明顯消退及改善;治療后6周，觀察組總有效率為88.57%（31/35），對照組為68.57%（24/35），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨訪3個月，觀察組復(fù)發(fā)率為2.86%（1/35），對照組復(fù)發(fā)率為17.14%（6/35），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 10%ALA-PDT聯(lián)合卡介菌多糖核酸注射液治療面部扁平疣安全有效，并降低其復(fù)發(fā)率。

[關(guān)鍵詞] 扁平疣;5-氨基酮戊酸光動力療法;二氧化碳激光;卡介菌多糖核酸注射液

[中圖分類號] R752.52? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）12-0016-04

Clinical observation of 10% 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy combined with BCG polysaccharide nucleic acid injection in the treatment of facial flat warts

WAN Congchong? ?LIU Danmin? ?ZHANG Ruzhi? ?XU Chunxing

Department of Dermatology， the Third Affiliated Hospital of Soochow University， Changzhou? ?213003， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of 10% 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy（ALA-PDT） combined with BCG polysaccharide nucleic acid injection in the treatment of facial flat warts. Methods 70 patients with facial flat warts were randomly divided into observation group and control group according to different treatment methods， with 35 cases in each group. The observation group was treated with 10% ALA-PDT combined with BCG polysaccharide nucleic acid injection， and the control group was treated with carbon dioxide （CO2） laser combined with BCG polysaccharide nucleic acid injection. If the first treatment lesion did not completely resolve， the second or third treatment was required. Each treatment interval was 2 weeks. The efficacy and adverse reactions at the second week， the fourth week， the sixth week， and the third month after the treatment were observed. Results Compared with those before treatment， the lesions in both groups were significantly reduced and improved. At 6 weeks after treatment， the total effective rate was 88.57%（31/35） in the observation group and 68.57%（24/35） in the control group. The difference was statistically significant （P<0.05）. After 3 months of follow-up， the recurrence rate was 2.86% （1/35） in the observation group and 17.14%（6/35） in the control group. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion 10% ALA-PDT combined with BCG polysaccharide nucleic acid injection is safe and effective in treating facial flat warts， which reduces the recurrence rate.

[Key words] Flat wart; 5-Aminolevulinic acid photodynamic therapy; Carbon dioxide laser; BCG polysaccharide and nucleic acid injection

扁平疣是一種由人乳頭瘤病毒（HPV）感染引起的一種常見皮膚病，多由HPV-3型、HPV-10型所致。好發(fā)于顏面部、手背和前臂，容易復(fù)發(fā)，治療困難[1]。特別是皮損位于面部的患者，在一定程度上影響了美觀和社交，常造成精神壓力和心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。目前臨床上治療扁平疣的方法很多，常見的包括維A酸類[2]、咪喹莫特[3]、水楊酸、抗病毒藥、微波、激光、冷凍和自身免疫療法等，雖然有一定療效，但存在起效慢、療效不顯著及諸多不良反應(yīng)如疼痛、紅斑、瘢痕形成、色素沉著、易復(fù)發(fā)等問題，尤其是面部扁平疣患者。10% 5-氨基酮戊酸光動力療法（ALA-PDT）作為光動力療法除了應(yīng)用于皮膚腫瘤之外，也被用于新生物型病毒性皮膚病的干預(yù)治療[4]，具有簡單高效、低復(fù)發(fā)、低并發(fā)癥的特點[5]。為此2016年8月～2018年8月我院皮膚科采用10% 5-氨基酮戊酸光動力療法聯(lián)合卡介菌多糖核酸注射液治療面部扁平疣患者35例，取得很好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2016年8月～2018年8月在我院皮膚科就診的70例門診患者。按照隨機數(shù)字表法隨機分為兩組：觀察組35例，男17例，女18例，年齡19～52歲，平均（33.40±8.94）歲;病程0.5～6年，平均（2.38±1.62）年。對照組35例，男19例，女16例，年齡20～48歲，平均（34.52±8.71）歲;病程1～6年，平均（3.16±1.72）年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)均符合扁平疣的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，即皮損為米粒至綠豆大扁平隆起的丘疹，圓形、橢圓形或三角形，表面光滑，質(zhì)硬，淡褐色或膚色;②年齡>18周歲，皮損僅發(fā)生于面部的患者，且皮損數(shù)量均>10個;③患者均簽署知情同意書并能完成治療及按時隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①系統(tǒng)性疾病者;②妊娠及哺乳期者;③近1個月內(nèi)使用過光敏劑者，近2個月內(nèi)使用過抗病毒藥物、免疫調(diào)節(jié)劑或維A酸類藥物者;④光敏性疾病、皮膚光過敏、卟啉癥、對卟啉過敏者;⑤不能按要求治療和隨訪者。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備? 兩組患者均進行相同光照等條件下照相并進行相關(guān)信息收集?；颊呷⊙雠P位，治療前30 min徹底清潔面部皮膚。

1.2.2觀察組? 觀察組采用10% 5-氨基酮戊酸光動力療法聯(lián)合卡介菌多糖核酸注射液治療，將5-氨基酮戊酸（商品名：艾拉，上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070027，規(guī)格：118 mg/瓶）與注射用水配成濃度為10% 5-氨基酮戊酸溶液，避光環(huán)境下均勻涂抹在皮損及其周圍0.5 cm以內(nèi)的皮膚上，保鮮膜封包后再以紗布覆蓋局部避光;3 h后清潔皮膚，采用歐美娜紅光治療儀照射。治療參數(shù)：波長633 nm，能量密度126 J/cm2，光源距面部距離10～15 cm，每次照射時間20 min。治療后囑患者48 h內(nèi)避免強光照射，待結(jié)痂自然脫落，忌食辛辣刺激食物。在光動力治療的基礎(chǔ)上同時臀部肌內(nèi)注射卡介菌多糖核酸注射液（商品名：斯奇康，湖南九芝堂斯奇生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20020019）1 mL，隔日1次。

1.2.3 對照組? 對照組采用二氧化碳（CO2）激光聯(lián)合卡介菌多糖核酸注射液治療。2%利多卡因局部麻醉皮損基底部，再用輸5 W的CO2激光（上海市激光技術(shù)研究所，LJL35-CB型CO2激光治療機，屬波長10600 nm的紅外線激光）氣化、碳化或切割皮損將皮損逐個清除干凈，術(shù)后注意事項同觀察組，同時臀部肌內(nèi)注射卡介菌多糖核酸注射液1 mL，隔日1次。

兩組若第1次治療皮損未完全消退，需進行第2次或第3次治療，每次治療間隔2周，在第2周、第4周、第6周及治療結(jié)束后3個月時，進行隨訪以觀察療效和不良反應(yīng)情況。

1.3療效評價標(biāo)準(zhǔn)

兩組治療前、后均由指定醫(yī)生和護士共同記錄皮損數(shù)目、大小、皮損消退情況及并發(fā)癥，采用皮損計數(shù)法計算皮損消退率。痊愈：皮損全部消退或僅留有輕度色素沉著，隨訪期間無復(fù)發(fā);顯效：皮損消退或變平75%以上;好轉(zhuǎn)：皮損消退50%～75%;無效：皮損消退不足50%或無明顯變化，甚至增多?？傆行剩?）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[7]。3個月以內(nèi)在已經(jīng)治愈的皮損原位復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新皮損即為復(fù)發(fā)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，超過三組及以上的計數(shù)資料采用秩和檢驗中Kruskal-Wallis H檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

兩組患者治療前后比較，皮損均明顯消退、改善，經(jīng)秩和Kruskal-Wallis H檢驗，第2周總有效率兩組比較（χ2=3.381，P=0.066>0.05），觀察組第4周、第6周總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.842， P=0.016<0.05;χ2=3.961，P=0.047<0.05），見表1。

表1? ?兩組患者療效比較[n（%）]

2.2兩組患者復(fù)發(fā)情況比較

隨訪3個月，觀察組有1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.86%（1/35）;對照組有6例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為17.14%（6/35），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.968，P=0.046<0.05）。

2.3兩組患者不良反應(yīng)情況比較

治療過程中觀察組1例、對照組4例出現(xiàn)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率分別為2.86%和11.43%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.938，P=0.164>0.05）。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為進行照射時少數(shù)患者有不同程度燒灼感，通過調(diào)整能量密度、光源與面部距離后癥狀緩解;治療后1～2 d出現(xiàn)水腫性紅斑，外用醫(yī)用愈膚生物膜后3～5 d內(nèi)消退;治療1周內(nèi)出現(xiàn)皮損增多、輕度瘙癢、干燥和脫屑。觀察組有1例出現(xiàn)輕度色素沉著，對照組有4例出現(xiàn)輕度色素沉著，1個月左右消退。兩組均無感染、瘢痕形成。

3 討論

面部扁平疣是因感染HPV所致的皮膚黏膜良性表皮贅生物[8]。由于機體免疫力降低及T淋巴細(xì)胞數(shù)量和功能的下降，對HPV病毒的免疫監(jiān)視和殺傷作用減弱，在表皮局部損傷HPV侵入表皮組織細(xì)胞，可進入表皮細(xì)胞的細(xì)胞核并引起細(xì)胞迅速分裂和病理性增殖[7]。

CO2激光治療扁平疣是利用高能量光對皮損逐層掃描氣化、燒灼，從而達(dá)到治療的目的[9]。但單獨使用CO2激光，難以準(zhǔn)確把握皮損的范圍和深度，不能完全消除肉眼看不到的皮損，只能對隆起的皮損進行破壞性燒灼，復(fù)發(fā)率較高，還可能遺留瘢痕[10，11]。因此，尋求新的更安全、有效的方法非常有必要。

ALA-PDT是一種腫瘤消融療法，由Kennedy在1990年首創(chuàng)，此后逐漸在皮膚科治療領(lǐng)域得以廣泛應(yīng)用。越來越多文獻(xiàn)報道證實其抗病毒作用，故現(xiàn)在光動力治療開始應(yīng)用于病毒性疾病的干預(yù)治療中[12]。臨床研究[13，14]證明ALA-PDT能有效治療扁平疣。治療扁平疣的原理是在疣體外敷光敏劑后，光敏劑被吸收入異常增殖的細(xì)胞中，表現(xiàn)為選擇性富集于受病毒感染的疣體，此時通過特定波長的光源照射疣體就可產(chǎn)生氧自由基、單態(tài)氧，破壞細(xì)胞膜和血管內(nèi)皮細(xì)胞，繼而有選擇性殺傷病變細(xì)胞達(dá)到治療目的;由于僅僅針對疣體，對周圍正常組織損傷輕微，不至于出現(xiàn)較嚴(yán)重的局部不良反應(yīng)[15]。此外ALA-PDT可以破壞潛伏的病灶，從而降低復(fù)發(fā)率[16]。

卡介菌多糖核酸是從卡介菌中提取的一種具有雙向免疫調(diào)節(jié)功能的物質(zhì)[17]，為一種生物制品。通過調(diào)節(jié)機體的細(xì)胞免疫和體液免疫[17]，促進T淋巴細(xì)胞增殖，提高吞噬能力，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞產(chǎn)生α、γ等內(nèi)源性干擾素，促進白介素等產(chǎn)生，提高機體免疫能力[19]。

本研究顯示，使用10%ALA-PDT聯(lián)合卡介菌多糖核酸注射液治療面部扁平疣的總有效率為88.57%，CO2激光聯(lián)合卡介菌多糖核酸注射液治療的總有效率為68.57%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。CO2激光聯(lián)合卡介菌多糖核酸注射液治療后的復(fù)發(fā)率為17.14%，10%ALA-PDT聯(lián)合卡介菌多糖核酸注射液治療后的復(fù)發(fā)率僅為2.86%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明使用10%ALA-PDT聯(lián)合卡介菌多糖核酸注射液治療面部扁平疣有很好的臨床療效和較低的復(fù)發(fā)率。在治療過程中，絕大多數(shù)患者無不良反應(yīng)，個別患者出現(xiàn)暫時輕微的色素沉著等不良反應(yīng)，并于治療后自行緩解，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)病例。Lu等[20]報道ALA-PDT治療扁平疣，治療后無感染、潰爛或瘢痕等不良反應(yīng)發(fā)生，與本研究結(jié)果相一致。

綜上所述，10%ALA-PDT治療面部扁平疣安全有效，不良反應(yīng)少，聯(lián)合卡介菌多糖核酸注射液治療可提高臨床療效，顯效快，治愈率高，大大降低復(fù)發(fā)率，在治療過程中尚未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)和毒副作用，是一種值得推薦的應(yīng)用方法。

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（收稿日期：2018-12-28）