王慧敏 李慧 謝潤生 夏韻 郭蔚馳 沈敏

摘要：目的? 系統(tǒng)評價(jià)針刺干預(yù)方法對腦卒中后尿潴留臨床療效及安全性。方法? 計(jì)算機(jī)檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國臨床試驗(yàn)注冊中心（ChiCTR）、Cochrane library、PubMed、Embase建庫至2017年11月27日收錄的針刺治療腦卒中后尿潴留隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)。2名研究者按照納入標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及資料提取。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具評估方法學(xué)質(zhì)量，采用Revman5.3軟件進(jìn)行Meta分析，合并效應(yīng)量后對結(jié)果進(jìn)行GRADE證據(jù)質(zhì)量評價(jià)。結(jié)果? 納入9項(xiàng)研究，涉及649例受試者。Meta分析結(jié)果表明，與單純基礎(chǔ)治療比較，聯(lián)合針刺能降低58.20 mL殘余尿量（95%CI[-82.46，-33.94]）、提高治愈率（1.61倍，95%CI[1.20，2.18]），針刺治療的治愈率為藥物治療的1.71倍（95%CI[1.19，2.46]），結(jié)局指標(biāo)均為中等證據(jù)質(zhì)量。針刺不良事件發(fā)生率為2.4%，均為一般不良反應(yīng)。結(jié)論? 針刺能有效降低腦卒中后尿潴留膀胱殘余尿量，提高基礎(chǔ)治療治愈率;而有效率及安全性方面，由于納入樣本量少、研究質(zhì)量偏低，尚需更多高質(zhì)量臨床研究驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞：針刺;腦卒中;尿潴留;中風(fēng);GRADE;證據(jù)質(zhì)量;Meta分析

中圖分類號：R2-05;R245.3??? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）06-0092-05

Abstract： Objective To systematically assess the efficacy and safety of acupuncture for treatment of urinary retention after cerebral apoplexy. Methods Randomized controlled trials （RCTs） of acupuncture for the treatment of urinary retention after cerebral apoplexy in CNKI， Wanfang Data， CBM， ChiCTR， Cochrane library， PubMed， and Embase from the establishment to 27th November of 2017 were retrieved by computers. Two investigators independently performed literature screening and data extraction according to inclusion criteria. Methodological quality was assessed using the Cochrane Collaboration Risk Bias Evaluation Tool. Meta-analysis was performed using Revman 5.3 software， and the quality of evidence was evaluated using GRADE after combining the effect sizes. Results There were totally 9 RCTs included， involving 649 patients. Meta-analysis results showed that acupuncture combined with basic treatment could reduce 58.20 mL residual urine volume （95%CI[-82.46， -33.94]） with higher cure rate （1.61 times， 95%CI[1.20， 2.18]） compared with single basic treatment. The cure rate of acupuncture treatment was 1.71 times as high as that of medicine treatment （95% CI[1.19， 2.46]）. The outcome indicators were of moderate quality of evidence. The incidence of adverse events of acupuncture was 2.4%， all of which were general adverse reactions. Conclusion Acupuncture treatment for urinary retention after cerebral apoplexy can effectively reduce the bladder post-void residual volume，improve the cure rate of basic treatment; Because of the small sample size and the low overall quality of the study， more high-quality clinical studies are needed to verify the efficiency and safety of acupuncture treatment.

Keywords： acupuncture therapy; cerebral apoplexy; urinary retention; stroke; GRADE; evidence quality; Meta-analysis

1? 資料與方法

1.1? 數(shù)據(jù)來源及納入標(biāo)準(zhǔn)

計(jì)算機(jī)檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國臨床試驗(yàn)注冊中心（ChiCTR）、Cochrane library、PubMed、Embase，檢索時(shí)間為建庫至2017年11月27日，檢索語言為中、英文，不限制發(fā)表狀態(tài)及類型。主題詞包括“針刺”“中風(fēng)”“尿潴留”“cerebrovascular disorders”“stroke”“acupuncture”“acupuncture therapy”“urinary retention”“dysuria”“urinary bladder”“neurogenic”等。

研究對象符合腦卒中后尿潴留診斷標(biāo)準(zhǔn)（國內(nèi)或國際），年齡、性別、地域不限。研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)，無論是否設(shè)盲。干預(yù)措施：試驗(yàn)組為針刺或針刺聯(lián)合基礎(chǔ)治療（神經(jīng)內(nèi)科治療或?qū)蚧虬螂卓祻?fù)訓(xùn)練），對照組為假針刺、安慰劑針、藥物或基礎(chǔ)治療。主要結(jié)局指標(biāo)為B超測定的膀胱殘余尿量及安全性，次要結(jié)局指標(biāo)為治愈率（膀胱殘余尿量<50 mL）或有效率（膀胱殘余尿量<100 mL）。

1.2? 資料提取

2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取及結(jié)果核對，第3名研究者檢查結(jié)果，如存在分歧，通過討論解決。采用PRISMA流程圖描述研究選擇的過程。使用預(yù)先設(shè)定的數(shù)據(jù)提取表格，包括一般資料、干預(yù)和對照方案、療效判定指標(biāo)、有無隨訪及隨訪時(shí)間、研究結(jié)果和不良事件等提取納入文獻(xiàn)信息。

1.3? 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估

2名研究者獨(dú)立采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚評估工具評價(jià)方法學(xué)質(zhì)量[5]，交叉檢查結(jié)果，討論解決分歧。

1.4? 數(shù)據(jù)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman5.3軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量使用95%可信區(qū)間（CI）的風(fēng)險(xiǎn)比（RR），連續(xù)性變量使用95%CI的平均差（MD），I2評估研究間異質(zhì)性，I2≥50%表明研究間存在顯著異質(zhì)性，行敏感性分析或采用隨機(jī)效應(yīng)模型，根據(jù)研究類型不同進(jìn)行亞組分析，I2<50%表明研究之間異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模型。

1.5? 證據(jù)質(zhì)量評價(jià)

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的證據(jù)質(zhì)量評估工具GRADE profiler3.6[6]對Meta分析結(jié)果進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評價(jià)。評價(jià)內(nèi)容包括偏倚風(fēng)險(xiǎn)、結(jié)果的不一致性、間接性、不精確性（數(shù)據(jù)）和發(fā)表偏倚。依據(jù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)級別歸類為高/中/低/極低質(zhì)量。

2? 結(jié)果

2.1? 納入文獻(xiàn)基本情況

初檢到1029項(xiàng)研究，篩選后最終納入9項(xiàng)研究[7-15]，涉及649名受試者，篩選流程見圖1。針刺組344人、對照組305人，基線資料相當(dāng)，見表1。

2.2? 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

6項(xiàng)研究[7，10-13，15]采用完全隨機(jī)方法，1項(xiàng)研究[10]采用完全隨機(jī)方法和分配隱藏，僅1項(xiàng)研究[10]采用單盲，其余研究的研究盲法均不清楚，納入研究均未見不完整的結(jié)果數(shù)據(jù)，見表2、圖2。

2.3? 膀胱殘余尿量

4項(xiàng)研究[9-11，15]報(bào)告了殘余尿量，治療組157例、對照組156例。連續(xù)性變量使用MD進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示異質(zhì)性高（I2=98%），使用隨機(jī)效應(yīng)模型。針刺組比對照組膀胱殘余尿量降低73.00 mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（95%CI[-120.27，-25.73]，P<0.000 01），見圖3。亞組分析針刺配合基礎(chǔ)治療對比基礎(chǔ)治療情況，3項(xiàng)研究[9-10，15]異質(zhì)性高（I2=95%），使用敏感性分析，剔除離群值后顯示無異質(zhì)性（I2=0%），選用固定效應(yīng)模型，見圖4。結(jié)果顯示，針刺配合基礎(chǔ)治療比單純基礎(chǔ)治療殘余尿量降低58.20 mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（95%CI[-82.46，-33.94]，P<0.000 01）。1項(xiàng)研究[11]對比了頭針、體針及藥物的療效，Meta分析表明，異質(zhì)性高（I2=98%），使用隨機(jī)效應(yīng)模型，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（95%CI[-101.48，10.32]，P=0.11）。

2.4? 治愈率

7項(xiàng)研究[7-8，10-14]報(bào)告了治愈率，治療組281例、對照組274例，二分類變量使用RR進(jìn)行Meta分析，結(jié)果無異質(zhì)性（I2=0%），使用固定效應(yīng)模型，針刺組治愈率為對照組的1.65倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（95%CI[1.31，2.08]，P<0.000 01）。按照干預(yù)措施進(jìn)行亞組分析顯示，5項(xiàng)研究[7-8，10，12，14]為針刺配合基礎(chǔ)治療與基礎(chǔ)治療的比較，無異質(zhì)性（I2=0%），使用固定效應(yīng)模型，針刺配合基礎(chǔ)治療治愈率更高（RR=1.61），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（95%CI[1.20，2.18]，=0.002）。2項(xiàng)研究[11，13]為針刺與藥物進(jìn)行比較，無異質(zhì)性（I2=0%），使用固定效應(yīng)模型，針刺組治愈率為藥物組的1.71倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（95%CI[1.19，2.46]，P=0.003），見圖5。

2.5? 有效率

2項(xiàng)研究[10，15]報(bào)告了有效率，治療組62例、對照組61例，二分類變量使用RR進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示研究無異質(zhì)性（I2=0%），針刺配合基礎(chǔ)治療對比單純基礎(chǔ)治療有效率更高（RR=2.15），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（95%CI[1.34，3.46]，P=0.002），見圖6。2.6? 安全性4項(xiàng)研究[7-8，10，13]報(bào)告了安全性情況。針刺治療后出現(xiàn)暈針者1例，休息后癥狀緩解，再次施針未見異常[10]，3例出現(xiàn)針刺部位皮下水腫，觀察4 d后自行消失[13]，均為一般不良反應(yīng)。2項(xiàng)研究講明未出現(xiàn)不良事件，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.4%（4/166）。共有0項(xiàng)研究涉及針刺對比藥物有效率的評價(jià)。

2.7? 證據(jù)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

5個(gè)結(jié)局指標(biāo)評價(jià)結(jié)果包括1個(gè)高證據(jù)質(zhì)量、3個(gè)中等證據(jù)質(zhì)量、1個(gè)低證據(jù)質(zhì)量的結(jié)論。主要結(jié)論的證據(jù)質(zhì)量見表3。

3? 討論

共納入9項(xiàng)研究，膀胱殘余尿量方面，雖各組間異質(zhì)性高，針刺組比對照組治療后減低殘余尿量73.00 mL結(jié)果不穩(wěn)定，但森林圖中每項(xiàng)研究的結(jié)果均在同一側(cè)，一定程度上表明針刺可降低膀胱殘余尿量。亞組分析及敏感性分析后得到穩(wěn)定結(jié)果，表明配合針刺治療比單純基礎(chǔ)治療效果更佳。根據(jù)公式[22]計(jì)算出治療后基礎(chǔ)治療組膀胱殘余尿量標(biāo)準(zhǔn)差為82.12 mL，配合針刺降低58.20 mL可認(rèn)為針刺增效性顯著。單純針刺與藥物進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但提示針刺作用可能與藥物治療有類似效果。單純針刺對比假針刺或安慰劑針刺、針刺對比基礎(chǔ)治療均缺少相關(guān)臨床研究。

證據(jù)質(zhì)量強(qiáng)度不高，其原因可能有：多數(shù)原始研究質(zhì)量低，全部研究對患者是否實(shí)施盲法均不清楚，僅1項(xiàng)研究使用了分配隱藏;納入研究的樣本數(shù)少，二分類變量樣本數(shù)<300，連續(xù)性變量樣本數(shù)<400;納入研究不足10項(xiàng)，未制作漏斗圖評估發(fā)表偏倚，根據(jù)檢索3個(gè)以上數(shù)據(jù)庫、2種語言及檢索注冊研究，判斷存在發(fā)表偏倚的可能性低，未予降級。

B超測量膀胱殘余尿量是評估排尿功能障礙的重要組成部分，其準(zhǔn)確測定對尿潴留的診斷和治療具有重要意義，治療后膀胱殘余尿量下降提示排尿功能改善。本研究膀胱殘余尿量證據(jù)有限，不到一半研究記錄了膀胱殘余尿量的具體數(shù)值，多數(shù)研究選擇用復(fù)合指標(biāo)對療效進(jìn)行劃分。目前一些臨床研究的有效率參考文獻(xiàn)[8]制定，而殘余量有效率復(fù)合指標(biāo)尚無公認(rèn)臨床標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有研究表明，膀胱殘余尿量>100 mL才會引起患者感受異常[23]，同時(shí)增加并發(fā)癥發(fā)生率[24]，當(dāng)膀胱殘余尿量減少至100 mL時(shí)更多體現(xiàn)在癥狀上的改善及下尿路功能恢復(fù)[25]。由此可認(rèn)為，殘余尿量減少至100 mL以下時(shí)患者有所好轉(zhuǎn)，殘余尿量減少至50 mL時(shí)治愈，具體數(shù)值如何界定需進(jìn)一步研究。

共4項(xiàng)研究提及針刺安全性問題，不良反應(yīng)發(fā)生率低（2.4%）且均為一般不良反應(yīng)?？梢哉J(rèn)為針刺治療腦卒中后尿潴留具有安全性。由于多數(shù)研究未報(bào)告不良事件發(fā)生情況，僅1項(xiàng)研究描述了對患者的長期隨訪，因此無法準(zhǔn)確評估針刺對腦卒中后尿潴留的遠(yuǎn)期療效及遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生情況。后續(xù)臨床研究應(yīng)重視針刺的安全性問題，并關(guān)注患者的遠(yuǎn)期隨訪。

綜上，針刺治療腦卒中后尿潴留能有效降低膀胱殘余尿量、提高基礎(chǔ)治療治愈率。而基礎(chǔ)治療有效率及安全性方面，結(jié)合GRADE證據(jù)質(zhì)量推薦分級結(jié)果考慮，還需更多大樣本、多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

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（收稿日期：2018-10-11）

（修回日期：2018-12-11;編輯：向宇雁）