經(jīng)皮椎體成形術與保守治療聯(lián)合康復治療對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者臨床價值研究

丁磊 盧士學 張軍 沙玉山 李俊

骨質(zhì)疏松癥是骨骼系統(tǒng)的一種慢性疾病，由于骨物質(zhì)的不斷丟失從而增加骨折的發(fā)生率。骨質(zhì)疏松性骨折最常見部位是脊柱。由于我國的人口老齡化程度不斷加重，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折 ( osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF ) 在老年人群中的發(fā)病率逐年增高。一個 2010～2050 年人口模型預測報告指出由于人口老齡化原因，OVCF發(fā)病率將增加至 6 倍[1-2]。發(fā)病初期，OVCF 患者主要癥狀是腰背部疼痛不適而無法正常行走及生活[3]。隨著 OVCF 自愈的進展會導致椎體后凸畸形，改變脊柱生物力學平衡，增加再次骨折風險甚至導致患者死亡[4]。OVCF 經(jīng)典治療方案為保守治療，包括臥床休息、外固定支架、非甾體類鎮(zhèn)痛藥止痛和物理治療。然而，長時間臥床治療可能會導致許多并發(fā)癥發(fā)生，臨床較常見的為肌肉萎縮、臀部壓力性潰瘍、下肢靜脈血栓形成，此外，由于缺乏鍛煉會加重骨質(zhì)疏松癥。因此，在患者達到手術指征條件下，可以考慮開放性手術，但是老年患者全身麻醉潛在并發(fā)癥不容忽視。經(jīng)皮椎體成形術( percutaneous vertebroplasty，PVP ) 最早被用于治療椎體血管瘤。近幾年成為一種治療 OVCF 微創(chuàng)技術。其目的為減輕 OVCF 患者腰背部疼痛，減少并發(fā)癥，維持椎體高度，預防椎體持續(xù)性塌陷。但是爭議不斷，最新的一項 Meta 分析指出，PVP 術后患者 6 個月慢性疼痛程度高于保守治療患者，且保守治療與 PVP 均無法減少 OVCF 患者相鄰椎體骨折風險[5]?；仡櫺苑治?2016 年 1 月至 2017 年 1 月，于我院接受治療的 90 例 OVCF 患者的臨床資料，探討 PVP 與保守治療聯(lián)合康復治療兩種治療方案治療OVCF 患者的臨床價值，旨在為臨床提供借鑒和參考，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 符合 OVCF 診斷標準，經(jīng)X 線片、CT、MRI 等影像學檢查確診為 OVCF ( 椎體高度損失在 15%～80%，骨密度 T 評分＜-2.5 分 )；( 2 ) 年齡＞65 歲；( 3 ) 外傷史明確，損傷原因均為低暴力 ( 跌倒，彎腰等 )；( 4 ) 病史和體格檢查顯示背部和 ( 或 ) 腰部疼痛、腫脹、壓痛、后凸畸形、活動受限；( 5 ) 單節(jié)段椎體骨折；( 6 ) 知情同意；( 7 )本地居住人員，隨訪資料齊全。

2. 排除標準：( 1 ) 陳舊性壓縮性骨折；( 2 ) 其它原因引起的病理性椎體骨折，如椎體腫瘤等；( 3 )腰椎神經(jīng)功能缺損；( 4 ) 患有凝血功能障礙等手術禁忌證者；( 5 ) 認知功能障礙或依從性較差。

二、一般資料

本研究共納入 90 例，其中 45 例行 PVP 治療( PVP 組 )，45 例行保守治療聯(lián)合康復治療 ( 對照組 )，兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )( 表 1 )。

三、治療方法

1. 術前準備：患者入院后積極完善相關檢查，通過腰椎影像學確定骨折部位及壓縮程度，排除手術禁忌證，降低手術風險；常規(guī)備皮，術前 30 min預防性使用抗生素。

2. 手術方式：觀察組患者行 PVP 治療，具體方法為：手術操作均由兩位經(jīng)驗豐富的本團隊成員進行。患者取俯臥位，在胸下及髂嵴下放置軟枕，使腹部懸空和脊柱過伸。靜脈滴注 1.5 ml 咪達唑侖鎮(zhèn)靜。在 C 型臂機正側位下確定傷椎位置及兩旁椎弓根位置，穿刺部位及周圍區(qū)域常規(guī)消毒鋪單，根據(jù)患者耐受疼痛程度注射一定量的 1% 利多卡因注射于傷椎椎弓根皮下組織至骨膜，根據(jù) C 型臂 X 線透視機正側位成像結果，置入 11 號導針，鉆入擴張導管，將丙烯酸骨水泥注入塌陷傷椎中，注入骨水泥量＜5 ml，術中需多次透視下觀察骨水泥分布及充盈程度，若是出現(xiàn)骨水泥滲漏情況需立即停止注射骨水泥。當骨水泥完全聚合后，患者于手術監(jiān)護室觀察 1 h 確認生命體征平穩(wěn)后返回病房，術后常規(guī)對癥處理，包括消腫、止疼，術后 2 天可佩帶腰圍下床輕微活動。

表 1 兩組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between the 2 groups

3. 保守治療：對照組患者采取保守治療聯(lián)合康復治療，具體方法如下：臥硬板床休息，軸線翻身，減少肢體活動量，行脊柱后伸型支具支撐固定，必要時口服止痛藥。傷后 3 個月去除支具，診斷后 3 周于我院康復科開始康復治療，具體方案如下：( 1 ) 15 min 骨折部位溫熱治療；( 2 ) 在背部或腰椎處用 100 Hz 的干擾電流治療 15 min；( 3 ) 在骨折部位以強度為 0.5～1.5 W / cm2進行超聲波療法20 min；( 4 ) 據(jù)患者腰背部耐受性，對腰椎筋膜進行伸展康復運動；( 5 ) 脊柱、腹部和臀部伸肌等長收縮鍛煉。以上五項康復訓練 1 周為一循環(huán)，康復治療 3 周結束。兩組均接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療，服用鈣劑，包括碳酸鈣 D3 片 ( 惠氏制藥有限公司，國藥準字 H10950029 )，口服，600～1200 mg / 天；骨化三醇軟膠囊 ( 青島正大海爾制藥有限公司國藥準字，H20030491 )，口服，0.25～0.5 μg / 天。

四、觀察指標

1. 影像學評價：( 1 ) 骨密度評分測定：術前骨折相鄰椎體骨密度采用雙能 X 線骨密度測量儀 ( 美國，Hologic QDR4500 ) 測量，其上下相鄰椎體平均數(shù)為椎體骨密度；( 2 ) 椎體高度測定：根據(jù)標準腰椎正側位 X 線片量術測量矢狀面 Cobb’s 角 [ 頂部椎體的上緣 ( 彎凹面的斜角最陡 ) 與彎曲底部椎體下緣間的夾角，畫線應與椎體終板平行，測量兩線相交所成的角即為 Cobb’s 角 ] 及傷椎椎體前緣高度比[ 高度比定義：骨折椎體前緣高度 / 上下相鄰椎體前緣高度 ) / 2 ]；( 3 ) 骨水泥滲漏診斷標準根據(jù)術后第1 天腰椎正側位 X 線片為準。

2. 指標評價：( 1 ) 疼痛比較：采用疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 量表評估兩組患者術前，術后 1 天、1 周、1 個月、3 個月、6 個月及 1 年腰部疼痛程度，該量表滿分 10 分，分數(shù)越高表示疼痛越重；( 2 ) 下肢功能比較：采用 Oswestry功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 量表評估兩組患者術前、術后 1 周、1 個月、3 個月、6 個月及 1 年下肢功能，該量表滿分 100 分，分數(shù)越高表示下肢功能越差；( 3 ) 生活質(zhì)量比較：采用 QUALEFFO-41 ( quality of life questionnaire of the european foundation for osteoporosis，歐洲基金會骨質(zhì)疏松生活質(zhì)量問卷 ) 評估兩組患者術后 1 年生活質(zhì)量，該量表滿分 100 分，分數(shù)越高表示生活質(zhì)量越差。

五、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，術前、術后3 個月、術后 6 個月 VAS 及 ODI 評分以±s表示，進行配對t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、PVP 組手術情況及并發(fā)癥分析

PVP 組手術時間 30～60 min，平均 ( 32.68±11.58 ) min；術中出血量 2～10 ml，平均 ( 7.28±1.25 ) ml；骨水泥量 2～4 ml，平均 ( 3.41±0.68 ) ml；術后 8 例發(fā)生骨水泥滲漏，其中 6 例向椎體前緣滲漏，1 例上下終板滲漏，1 例少量椎體后緣滲漏，8 例骨水泥滲漏患者未出現(xiàn)臨床癥狀，給予觀察隨訪處理，典型患者影像學表現(xiàn) ( 圖 1、2 )。本組 90 例均獲隨訪，隨訪時間 12～16 個月，平均( 13.26±3.67 ) 個月。隨訪期間兩組患者均為未發(fā)生再次骨折，對照組患者 3 例出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成，5 例壓力性潰瘍，經(jīng)對癥處理均好轉。

二、兩組不同隨訪點 VAS 及 ODI 評分情況

兩組術前 VAS 及 ODI 評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05 )。PVP 組術后 1 天、1 周、1 個月、3 個月、6 個月 VAS 評分均低于對照組且差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 )，術后 1 年比較兩組 VAS 差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 ) ( 表 2 )。PVP 組術后 1 周、1 個月、3 個月、6 個月、1 年 ODI 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 ) ( 表 2 )。

圖 1 患者，男，67 歲 a～b：術前腰椎 MRI顯示 L1 椎體新鮮壓縮性骨折；c～d：術前腰椎正側位 X 線片顯示 L1 椎體壓縮性骨折；e～g：透視下椎體定位、穿刺；h：術中操作；i～j：術中骨水泥注射；k：術后創(chuàng)傷；l～m：術后腰椎正側位 X 線片F(xiàn)ig.1 Male, 67 years old a - b： Preoperative lumbar magnetic resonance imaging showed fresh compression fracture of L1; c - d： L1 compression fracture was shown on the anterolateral lumbar radiograph before operation; e - g： Vertebral positioning and puncture under fluoroscopy; h：Intraoperative operation; i - j： Intraoperative bone cement injection; k： Postoperative trauma; l - m： Postoperative lumbar spine radiographs

三、兩組不同隨訪點椎體高度恢復情況

兩組患者術前 Cobb’s 角、傷椎椎體前緣高度比差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )。術后 1 個月、6 個月，PVP 組患者 Cobb’s 角低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 )，PVP 組患者傷椎椎體前緣高度比高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 )；兩組患者術后 6 個月隨訪的 Cobb’s 角、傷椎椎體前緣高度比分別較術后 1 個月比較無明顯變化 (P＞0.05 )( 表 3 )。

四、兩組隨訪 1 年后生存質(zhì)量情況

兩組患者術前 QUALEFFO-41 評分差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )，隨訪至 1 年時，PVP 組患者 QUALEFFO-41 評分低于對照組 ( 41.23±6.85vs.52.48±7.24，t=7.571，P=0.000 )。

討 論

據(jù)統(tǒng)計，僅在中國有 OVCF 患者 4449 萬，且每年新發(fā)椎體骨折 181 萬[1]。OVCF 患者腰背部持續(xù)疼痛和活動受限是最突出的臨床癥狀，臨床醫(yī)師無論是采取保守治療還是手術治療，治療的目的是緩解臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量[6]。保守治療避免手術操作創(chuàng)傷，通過臥床休息、外固定支架來避免椎體骨折進一步壓縮，在一定程度上緩解臨床癥狀[7]。本研究中對照組患者疼痛及下肢功能在隨訪過程中不斷緩解及改善，表明保守治療方案在臨床具有實踐性。近年來，PVP 在臨床逐漸開展。通過骨水泥對椎體骨折區(qū)域進行加強和固定，保證傷椎有足夠的生物強度，維持脊柱生物學力線。但上胸椎壓縮比 ≥ 50%，腰椎壓縮比 ≥ 75% 是 PVP 禁忌證，因此無法普遍適用于 OVCF 患者[8]。

圖 2 患者，男，69 歲 a～b：術前腰椎正側位 X 線片顯示 L1 椎體壓縮性骨折；c～d：術后 2 周腰椎正側位 X 線片顯示骨水泥彌散良好，椎體無明顯變化；e～f：術后 1 年腰椎正側位片，骨水泥彌散良好，椎體高度良好Fig.2 Male, 69 years old a - b：Preoperative lumbar vertebral compression fracture was shown on anterolateral X-ray films; c - d： Posterior and lateral X-ray films of lumbar vertebrae showed good cement dispersion and no significant changes in vertebral body 2 weeks after operation; e - f： Positive and lateral X-ray films of lumbar vertebrae 1 year after operation showed good cement dispersion and good vertebral height

表 2 兩組不同隨訪點 VAS 及 ODI 評分比較 (± s )Tab.2 VAS and ODI between 2 groups at different follow-up points(± s )

表 2 兩組不同隨訪點 VAS 及 ODI 評分比較 (± s )Tab.2 VAS and ODI between 2 groups at different follow-up points(± s )

項目 PVP 組 ( n=45 ) 對照組 ( n=45 ) t 值 P 值VAS術前 7.25±2.52 7.28±2.49 0.056 0.955術后 1 天 4.83±2.35 7.22±3.41 3.871 0.000術后 1 周 4.36±2.14 6.74±2.64 4.698 0.000術后 1 個月 3.86±1.34 6.14±2.64 5.166 0.000術后 3 個月 3.62±1.42 4.48±2.04 2.321 0.023術后 6 個月 3.72±1.53 4.31±1.24 2.013 0.048術后 1 年 2.12±0.99 2.23±1.04 0.514 0.607 ODI術前 77.01±8.63 76.25±8.71 0.416 0.679術后 1 周 64.88±8.66 75.68±8.68 5.909 0.000術后 1 個月 45.76±8.24 73.44±8.17 15.698 0.000術后 3 個月 41.22±6.42 69.15±8.28 17.881 0.000術后 6 個月 40.65±7.63 61.28±7.94 12.572 0.000術后 1 年 31.52±8.22 42.68±9.42 5.988 0.000

在本次研究中 PVP 展現(xiàn)了迅速緩解 OVCF 患者腰背部疼痛癥狀的優(yōu)勢，同樣也具有改善下肢功能的優(yōu)勢。值得注意的是，兩組患者疼痛程度及下肢功能改善均集中在短期隨訪點的 3 個月中，筆者認為這與骨折愈合的時間相關，一般情況下骨折愈合時間約為 3 個月；兩組患者腰背部疼痛癥狀在術后 3 個月之后的隨訪期間改善程度較緩慢，在術后1 年時，兩組患者腰背部疼痛程度無差異性，表明無論保守治療還是 PVP 治療，二者方案在緩解疼痛癥狀上遠期效果相當。而目前研究 PVP 能迅速緩解疼痛機制尚不清楚，可能涉及以下原因[9-10]：( 1 )骨水泥注射可以改善脊柱生物力學特性，修復微骨折，減少骨折碎片的微小遷移，從而減少對疼痛神經(jīng)末梢刺激。因為在骨質(zhì)疏松癥患者骨小梁間距增加，骨水泥可以進入椎體增加的間距中，使椎體強度增強可有效防止椎體再次壓縮。( 2 ) 骨水泥熱效應——骨水泥聚合反應，其峰值溫度在 52°～93° 之間，可能導致周圍組織壞死，并破壞神經(jīng)末梢，進而減輕疼痛。( 3 ) 化學效應-骨水泥有其自身的細胞毒性作用，與骨水泥熱效應機制相似。在筆者的經(jīng)驗中，學者只關注 PVP 緩解疼痛優(yōu)勢，而忽略了對椎體高度的影響。Andrei 等[11]采用 CT 體積測量方案探討 PVP 與保守治療對椎體體積變化的影響，術后 6 個月及 12 個月，PVP 治療患者椎體體積為 21.27 cm3、21.26 cm3，保守治療患者椎體體積為20.04 cm3、18.45 cm3，他們認為 PVP 可以預防脊柱側凸發(fā)生。而在本次研究中，也證實了上述觀點，PVP 組患者術后 1 個月、6 個月的 Cobb’s 角、傷椎椎體前緣高度比改善程度優(yōu)于對照組。對于 PVP 恢復椎體高度的機制可能是因為在 PVP 治療前通過俯臥位改善患者椎體高度，注射骨水泥可以維持這種椎體高度恢復的狀態(tài)，此外，骨水泥在病變處形成凝固團塊，支撐骨折所造成的支撐力下降，糾正脊柱畸形[12]。

表 3 兩組不同隨訪點椎體高度恢復情況 (± s )Tab.3 Recovery of vertebral height between 2 groups at different follow-up points (± s )

表 3 兩組不同隨訪點椎體高度恢復情況 (± s )Tab.3 Recovery of vertebral height between 2 groups at different follow-up points (± s )

注：a較術前比較，P＜0.05Notice: aCompared with pre-operation, P ＜ 0.05

項目 PVP 組 ( n=45 ) 對照組 ( n=45 ) t 值 P 值Cobb’s 角 ( ° )術前 22.41±3.11 22.35±3.14 0.091 0.928術后 1 個月 11.24±4.39a 15.23±5.25a 3.911 0.000術后 6 個月 10.46±3.98a 15.41±4.71a 5.385 0.000傷椎椎體前緣高度比 ( % )術前 58.67±7.12 57.35±7.28 0.870 0.387術后 1 個月 85.29±9.67a 67.67±7.68a 9.572 0.000術后 6 個月 84.36±8.67a 66.81±6.31a 10.623 0.000

PVP 最常見并發(fā)癥是骨水泥滲漏，本次 PVP 組中發(fā)生 8 例骨水泥滲漏現(xiàn)象，發(fā)生率 17.7%。骨水泥滲漏最重要的 2 個因素是骨水泥特性與骨折嚴重程度，特別是注入骨水泥體積及黏度[13]。因此，外科醫(yī)生必須準確評估傷椎高度恢復和維護所依賴骨水泥體積多少，盡可能減少骨水泥滲漏的發(fā)生。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，胸椎骨水泥的安全體積＜3.5 ml，腰椎中＜4 ml。本次 PVP 組骨水泥平均體積 ( 3.41 ±0.68 ) ml。于學忠等[14]學者分析了 121 例 OVCF 患者經(jīng) PVP 治療發(fā)生骨水泥滲漏的危險因素，共出現(xiàn) 18 例骨水泥滲漏患者，發(fā)生率 14.9%，筆者認為從三方面解釋了骨水泥滲漏發(fā)生原因：( 1 ) 骨水泥滲漏與椎體骨折位置、骨水泥注入過早、骨水泥注入量較多有關；( 2 ) 術者穿刺操作技術；( 3 ) 骨水泥滲漏與椎體內(nèi)的血管分布相關。因此，術者根據(jù)術前影像學表現(xiàn)設計穿刺路徑，掌握骨水泥的注入時機，聯(lián)合 C 型臂 X 線透視機緩慢注射，最大限度減少骨水泥滲漏發(fā)生。此外，術后 1 年，PVP 組患者 QUALEFFO-41 評分低于對照組 ( 41.23±6.85vs.52.48±7.24，t=7.571，P=0.000 )，表明 PVP 可以改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，PVP 治療老年 OVCF 的患者，可以早期迅速緩解疼痛，改善下肢功能，提高生活質(zhì)量；此外，PVP 可以早期干預、減緩脊柱后凸進展。掌握 PVP 手術指征治療 OVCF 患者是一種值得推廣的治療方案。