王潤生 黃承軍 蘇曉靜 毛克亞 鐘睿 姜威 劉義灝

我國逐漸步入老年社會，老年人口數(shù)量逐年增多，腰椎退行性疾病在 60 歲以上老年人口中發(fā)病率高，主要為腰椎管狹窄、腰椎退行性滑脫、腰椎間盤突出癥，其中腰椎管狹窄癥在老年患者中所占比例最高，目前腰椎融合術依然是治療腰椎退行性疾病的主要方法之一，由于廣泛的椎旁肌剝離、手術創(chuàng)傷大、出血量多，而且老年患者可能合并多種內科疾病，雖然手術過程順利，但術后康復措施不及時或處理不當，容易出現(xiàn)并發(fā)癥而延長住院時間、增加住院費用，導致并發(fā)癥的發(fā)生，因此，術后快速康復顯得尤為重要。此外，我國是人口大國，醫(yī)療資源有限，如何最大限度地利用醫(yī)療資源，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用成為全國醫(yī)療機構所要面臨的課題。加速康復外科 ( enhanced recovery after surgery，ERAS ) 在普外科、胸外科等學科得到廣泛重視和應用，在脊柱外科的應用較晚，國內外學者已對 ERAS 在脊柱外科中的應用進行了積極的探索。筆者單位也在老年患者腰椎退行性疾病的手術過程中進行了初步嘗試，總結 2016 年 1 月至 2017年 1 月臨床資料匯報如下。

資料與方法

一、納入及排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 年齡 ≥ 60 歲；( 2 ) 臨床癥狀表現(xiàn)為腰痛、下肢根性癥狀；( 3 ) 影像學表現(xiàn)為典型的單節(jié)段腰椎間盤突出伴腰椎失穩(wěn)、腰椎管狹窄、腰椎滑脫癥；( 4 ) 經(jīng)系統(tǒng)保守治療 3 個月及以上無效。

2. 排除標準：( 1 ) 既往有腰椎手術、感染、結核、腫瘤等骨病病史；( 2 ) 術后因嚴重并發(fā)癥轉科治療。

二、一般資料

本組共納入 80 例，其中 ERAS MISTLIF 組40 例，男 15 例，女 25 例；平均年齡 ( 65.4±4.2 ) 歲；腰椎管狹窄 30 例，腰椎間盤突出癥 6 例，腰椎滑脫癥 4 例。對照組，常規(guī) MISTLIF 40 例，其中男 14 例，女 26 例；平均年齡 ( 67.8±4.4 ) 歲；腰椎管狹窄癥 32 例，腰椎間盤突出癥 4 例，腰椎滑脫癥 4 例。

三、治療過程

1. 分組：ERAS 組具體實施措施見表 1，治療過程中按照 ERAS 方案實施者為 ERAS 組，按照常規(guī)MISTLIF 組治療者為對照組。

2. 手術過程：( 1 ) ERAS 組 MISTLIF 操作過程：氣管內插管全麻后，常規(guī)消毒鋪巾，透視定位，以后正中線旁開 2.5～2.8 cm，切開皮膚、皮下組織，內傾 15° 切開腰背筋膜，插入逐級擴張管，建立通道，連接光源。清理通道內軟組織，釘?shù)澜⒊晒蠊窍灧舛氯脶旤c。骨刀切除下關節(jié)突、上關節(jié)突尖部、返折部，骨質留作椎間植骨材料，切除黃韌帶后，顯露硬膜囊及神經(jīng)根，神經(jīng)根拉鉤向中線稍牽拉硬膜囊及神經(jīng)根，雙極電凝對椎間盤靜脈叢進行預止血后采用 15 號刀片切開纖維環(huán)，采用鉸刀、刮匙等徹底清理椎間盤組織及軟骨終板，沖洗后，將自體骨骨粒置入椎間，選擇比試模高度大一號的 cage 植入椎間，采用植骨棒敲擊 cage 尾部，使 cage 靠近正中線并水平于椎間隙內，雙側均采用短尾萬向椎弓根螺釘擰入，選擇長度合適的鈦棒連接并加壓鎖緊，沖洗后減壓側采用“速即紗”填塞止血，觀察術野無搏動性出血后，逐層縫合術口，不放置引流，縫合皮膚前切口皮緣采用 1% 羅哌卡因局部皮下注射，無菌輔料覆蓋，術畢；( 2 ) 常規(guī)組 MISTLIF：與 ERAS 組區(qū)別點：① 減壓側放引流管；② 切口皮緣不注射羅哌卡因；③ 根據(jù)椎間隙高度選擇合適型號的 cage。

四、觀測指標

1. 一般資料：性別、年齡、體質量指數(shù) ( body mass index，BMI )、術前診斷、手術節(jié)段、手術時間、出血量、住院天數(shù)、住院費用。

2. 療效評價指標：( 1 ) 疼痛視覺模擬評分 ( visual analog scale，VAS )：評價疼痛程度，評分范圍 0 ( 無痛 ) ～10 ( 最大程度的疼痛 )。0～3 分為輕度疼痛，4～7 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛，評分越高疼痛程度越大。記錄時間點為術前、術后 1 天、3 天、1 個月、3 個月、6 個月。( 2 ) Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )：由 10 個問題組成，包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等 10 個方面的情況，每個問題 6 個選項，每個問題的最高得分為 5 分，選擇第一個選項得分為0 分，依次選擇最后一個選項得分為 5 分，假如有10 個問題都做了問答，總分=( 所得分數(shù) / 5×回答的問題數(shù) )×100%，如越高表明功能障礙越嚴重。記錄時間點為術前、術后 1 個月、3 個月、6 個月。

五、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，包括性別、術前診斷、手術節(jié)段構成比；計量資料采用t檢驗，包括年齡、BMI、手術時間、出血量、住院天數(shù)、住院費用、VAS 及 ODI 評分，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組性別構成比、年齡、BMI、術前診斷、手術節(jié)段構成比、手術時間差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )，但手術出血量、住院天數(shù)、住院費用差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 ) ( 表 2 )。兩組患者均獲得 6 個月以上隨訪，隨訪結果見表 3、4。

典型病例：患者，女，43 歲，腰痛 11 年，左下肢疼痛 3 個月，加重 1 周。術前診斷：腰椎間盤突出癥術后復查。全麻下采用一次性微創(chuàng)通道行MISTLIF，術中的 ERAS 措施有：選擇微創(chuàng)融合術式，采用比椎間隙試模大一號的 cage 撐開并將 cage在椎間隙內橫置，術野徹底止血、不放置引流以及切口皮緣羅哌卡因皮下注射減輕術后疼痛 ( 圖 1 )。

表 2 一般資料Tab. 2 General data

表 3 兩組術前、術后 VAS 評分比較 (± s )Tab.3 Comparison of VAS scores between the 2 groups pre and post operation (± s )

表 3 兩組術前、術后 VAS 評分比較 (± s )Tab.3 Comparison of VAS scores between the 2 groups pre and post operation (± s )

注：a與 ERAS 組比較，差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05 )；b與 ERAS 組比較，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 )Notice: aCompared to the ERAS group, there was no statistical significance ( P ＞0.05 ); bCompared to the ERAS group, there was statistical significance ( P ＜ 0.05 )

時間 ERAS 組 對照組 t 值 P 值術前 7.2±2.1 7.0±2.5a 0.3874 0.698術后 1 天 2.5±1.2 3.5±1.6b 3.1623 0.005術后 3 天 2.0±1.3 3.1±1.1b 4.0853 0.000術后 1 個月 1.8±0.5 1.6±0.6a 1.6196 0.105術后 3 個月 1.5±0.6 1.7±0.4a 1.7541 0.079術后 6 個月 1.3±0.4 1.2±0.5a 0.9877 0.323

表 4 兩組術前、術后 ODI 評分比較 (± s )Tab.4 Comparison of ODI scores between the 2 groups pre and post operation (± s )

表 4 兩組術前、術后 ODI 評分比較 (± s )Tab.4 Comparison of ODI scores between the 2 groups pre and post operation (± s )

注：a與 ERAS 組比較，差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05 )Notice: aCompared to the ERAS group, there was no statistical significance ( P ＞0.05 )

時間 ERAS 組 對照組 t 值 P 值術前 79.5±12.3 82.6±14.3a 1.0394 0.299術后 1 個月 24.6± 7.8 25.8± 8.3a 0.6663 0.505術后 3 個月 22.3± 8.0 21.4± 7.4a 0.5223 0.601術后 6 個月 21.5± 8.1 22.0± 7.1a 0.2936 0.769

討 論

一、老年腰椎退行性疾病手術方案選擇

腰椎退行性疾病在老年人口中患病率高，是造成的老年患者腰腿痛的主要病因，文獻報道歐洲60 歲以上老年患者中 47% 曾患腰椎管狹窄癥[1]，單純椎管減壓、腰椎融合術仍然是治療腰椎退行性疾病的有效手段，近年老年手術治療病例數(shù)呈逐年上升趨勢[2]。雖然最近研究表明，腰椎管狹窄癥伴退行性腰椎滑脫單純減壓與減壓加固定融合 5 年隨訪臨床療效無明顯差異[3]，椎間孔鏡下單純減壓治療腰椎管狹窄癥有學者報道[4]，但學習曲線陡峭，對術者要求高，手術時間長[5]，多節(jié)段腰椎管狹窄治療耗時、耗力，腰椎管狹窄癥患者由于關節(jié)突增生嚴重，減壓過程中對腰椎穩(wěn)定結構破壞較多，減壓加固定融合仍然是很多臨床醫(yī)生的選擇。腰椎融合手術較單純減壓術手術時間長、出血量大，老年患者常合并多種內科疾病，又由于長期腰腿痛活動量下降，心肺功能較差，麻醉及手術風險相應增加，融合節(jié)段的增多、手術時間的延長、出血量的增加都是導致術后并發(fā)癥的危險因素，Carreon 等[6]報道 101 例65 歲以上行腰椎后路手術患者總并發(fā)癥發(fā)生率高達80%，其中重度并發(fā)癥中切口感染占第 1 位 ( 10% )，輕度并發(fā)癥中泌尿系感染占第 1 位 ( 34% )，但研究表明即使高齡患者，只要嚴格把握手術指征仍可從手術中獲益[7]。因此，老年患者行腰椎融合手術，在確保療效的同時減少并發(fā)癥的發(fā)生率至關重要。

圖 1 ERAS MISTLIF 術中措施 a：一次性微創(chuàng)通道下行 MISTLIF 手術；b～e：術中選擇大號 cage 恢復椎間隙高度；f～g：將 cage 在椎間隙內橫置；h：切口不放置引流，切口縫合時皮下注射 1% 羅哌卡因Fig.1 ERAS MISTLIF in operation a： Single-use tube for MISTLIF; b - e： Big cage was applied to recover the height of intervertebral space;f - g： Turning the cage horizontally in the intervertebral space; h： None-use of the drainage tube and injection of long-acting local anaesthetics at the edge of the incision

二、脊柱外科 ERAS 措施

ERAS，又稱快速康復，最早由丹麥醫(yī)生 Kehlet[8]在 1997 年首次提出，其是根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)而采用的一系列圍手術期優(yōu)化措施，以減少圍手術期的生理心理創(chuàng)傷應激，促進患者術后加速康復，達到縮短住院時間，減少并發(fā)癥以及降低再入院和死亡風險的目的，其終極目標是達到手術無痛無應激無風險[9]。其主要內容包括：( 1 ) 術前患者教育；( 2 )更好的麻醉、止痛及外科技術，以減少手術應激反應、疼痛及不適反應；( 3 ) 強化術后康復治療[10]。ERAS 在普外科、胸外科等領域廣泛開展，骨科在關節(jié)置換手術領域逐步開展，但在脊柱外科領域開展較晚，2017 年《中國脊柱手術加速康復-圍手術期管理策略專家共識》體現(xiàn)了 ERAS 逐步在脊柱外科領域得到了高度重視[11]，但在具體措施的標準化研究方面，仍需大規(guī)模的循證醫(yī)學證據(jù)推動其發(fā)展、落實。專家共識中指出術中微創(chuàng)、雙極電凝止血、顯微鏡、神經(jīng)電生理檢測等措施的實施也反映了未來脊柱外科精準、微創(chuàng)、安全的發(fā)展方向。

老年患者由于其自身的病理生理特點，如將ERAS 理念運用于老年患者腰椎融合手術中，有利于促進老年患者的康復，減少圍手術期并發(fā)癥，縮短住院時間，降低住院費用。楊智偉等[12]采用前瞻性的方法研究了 ERAS 在腰椎融合術中的應用，但目前關于老年腰椎退行性疾病手術治療 ERAS 方案尚未有確定的指南和具體實施方案，尤其對于手術過程中的措施尚缺乏統(tǒng)一的標準。Wang 等[13]研究提出腰椎融合術中的 ERAS 措施包括，內鏡下手術、無氣管插管麻醉、可膨脹椎間融合器、椎間植骨采用 BMP、采用小直徑經(jīng)皮椎弓根螺釘固定、丁哌卡因脂質體切口皮下注射六條措施，但后 4 項尚未取得 FDA 認證，而筆者認為 ERAS 如同微創(chuàng)技術一樣，只是一種理念，不應該受限于手術器械或者植骨材料，ERAS 的目的是快速康復、早期下床活動，減少并發(fā)癥。因此筆者采用一次性微創(chuàng)通道輔助下 MISTLIF 技術行腰椎單節(jié)段融合，術中在切除椎間盤前，對椎間盤表面的椎管內靜脈叢采用雙極電凝預止血，減壓融合后采用“速即紗”填塞止血，減少了術中出血量，且在關閉切口時嚴格止血，切口可以不放置引流管[14]，術中采用大一號cage 恢復椎間隙高度，間接對椎間孔區(qū)進行減壓，理論上可以獲得更好的界面固定作用，切口皮下注射丁哌卡因，術后第 1 天拔除尿管，鼓勵患者佩戴護腰早期下床活動，同樣可以達到加速康復、縮短了住院時間，減少了醫(yī)療費用的目的。

三、不足與展望

本研究為回顧性研究，樣本含量較小，在術中采取的 ERAS 措施并非完全按照 2017 年專家共識實施，存在不足，在今后的研究中將采取前瞻性、多中心研究方案將有利于 ERAS 措施在老年腰椎退行性疾病中的推廣，希望未來能為中國脊柱外科加速康復的發(fā)展提供臨床數(shù)據(jù)，以盡綿薄之力。