王興龍 陳 輝 馬東印 周自廣

（北京市平谷區(qū)醫(yī)院關節(jié)外科-創(chuàng)傷骨科，北京 101200）

脛骨骨折是骨科創(chuàng)傷性骨折中較為常見的骨折，約占骨科骨折的9.45%，由于其血管供應特點的原因，脛骨骨折比其他骨骼的骨折愈合時間更長，而且不愈合和延遲愈合的發(fā)生率更高[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，脛骨骨折不愈合率大約為5%,而且脛骨中1/3處的骨折，延遲愈合率更高，達92.4%[2-3]。一旦發(fā)生骨折不愈合，會給臨床治療帶來很多困難。雖然經過骨科手術方式的改進（如MIPPO技術[4]）、新型內固定材料的使用、正確的功能鍛煉，脛骨骨折的愈合時間有所縮短[5]，但其發(fā)生骨折不愈合及延遲愈合的病例仍在脛骨骨折患者占據很大部分。目前治療骨折不愈合的主要方式是手術治療，但再次手術仍有大量不愈合病例發(fā)生，而且會對患者造成二次創(chuàng)傷，治療費用也較高。體外發(fā)散式沖擊波技術（RSWT）是一種非侵入性治療技術[6]，具有無手術風險、不良反應小、并發(fā)癥少的特點，近年在很多領域得到了廣泛應用。實驗室研究顯示，RSWT能調控骨組織生長，促進骨折愈合[7]。國內外已有大量應用沖擊波治療骨折不愈合的研究[8]，均取得了良好效果，如果脛骨骨折術后早期應用RSWT能縮短患者的骨折愈合時間、降低脛骨骨折不愈合以及延遲愈合的發(fā)生率，將會對減輕患者痛苦，降低患者醫(yī)療費用，幫助患者早期投入社會勞動具有重大意義。為此，本研究中將2014年1月-2017年9月在我院手術的脛骨骨折患者作為研究對象，采用RSWT治療，并與未用RSWT治療的對照組進行效果比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標準 納入標準：①2014年1月1日-2017年9月30日所有脛骨骨折固定手術患者；②脛骨干骺端及脛骨干骨折；③行接骨板固定或髓內釘固定；④首次手術患者；⑤患者自愿參與本研究并對治療方案知情同意，簽署知情同意書。排除標準：①嚴重開放性骨折（GustiloⅢ、IV型[9]）；②病理性骨折；③年齡＞70歲的老年患者；④患有周圍血管疾病和可能影響關節(jié)軟骨的代謝或內分泌障礙，例如類風濕關節(jié)炎、糖尿病等。

1.2 病例 嚴格按照納入及排除標準選取研究對象，排除未完成隨訪者，共計78例。 患者按照手術先后順序的單雙數(shù)分為兩組，研究組中不愿接受沖擊波治療的患者調整到對照組。研究組32例，男22例，女10例；年齡27～67歲，平均（49.4±12.2）歲；致傷原因：車禍傷25例，摔傷4例，直接暴力傷3例；按照骨折AO分型[10]：42-A型15例，42-B型13例，42-C型4例。對照組46例，男30例，女16例；年齡26～68歲，平均（45.9±13.2）歲；致傷原因：車禍傷32例，摔傷8例，直接暴力傷6例；按照骨折AO分型[10]：42-A型24例，42-B型19例，42-C型3例。兩組患者年齡、性別、分型、骨折致傷原因等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 患者術后常規(guī)行膝踝關節(jié)屈伸及肌肉收縮練習，根據骨折類型、固定方式及愈合情況決定負重練習時間，不輔助行激光、超短波、熱療等物理治療方式。

1.3.2 研究組 因為太早期的沖擊波治療可能會造成傷口開裂、切口出血、血腫等而影響傷口愈合，所以患者自術后4周起接受沖擊波治療。方法：使用瑞士STORZ公司的MP100氣動彈道發(fā)散式沖擊波治療儀，其穿透深度為0～150 mm；患者骨折部位標記，涂抹耦合劑，沿骨折周圍進行沖擊治療，能量2.0～2.8 Bar，頻率9～14 Hz，沖擊次數(shù)根據骨折類型不同而設定，范圍2 500～3 500次脈沖，每周兩次沖擊波治療，每次間隔3～4 d。治療過程中無需使用麻醉藥物，如沖擊部位有接骨板等內植物遮擋，應盡量避開；沖擊強度應根據患者對疼痛的耐受力進行調整。

治療期間，兩組患者繼續(xù)根據原術后康復計劃進行康復鍛煉，穩(wěn)定骨折允許部分負重練習，而骨折不穩(wěn)定、骨質疏松患者應延緩負重時間，僅行肌肉及關節(jié)非負重屈伸練習。

1.4 觀察指標 兩組隨訪時間為8～12個月。研究組及對照組患者均自術后4周起，每兩周拍攝骨折部位正、側位X線片，記錄骨痂愈合情況，統(tǒng)計兩組延遲愈合及不愈合病例數(shù)，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 療效評定標準

1.5.1 骨折愈合的評定標準 按照Fernandez-Esteve[11]X線評分標準評估骨折愈合情況，共分為5級。1級：正側位X線片脛骨骨折端未見骨痂，計0分；2級：正側位X線片脛骨骨折端有少量棉絮狀骨痂生成，計1分；3級：正側位X線片脛骨骨折端只有單側（遠端或近端）有骨痂形成，計2分；4級：正側位X線片脛骨骨折端兩端均可見明顯骨痂形成，但未形成連續(xù)性骨痂，計3分；5級：正側位X線片上脛骨骨折端兩側均可見連續(xù)性骨痂，計4分。骨痂生長情況達到4級即為骨折已骨性愈合。記錄術后骨折愈合時間。評估愈合情況時由3位骨科高年資醫(yī)師獨立評估，取均值記錄。

1.5.2 骨折延遲愈合的評定標準 骨折延遲愈合指骨折患者經過治療，骨折愈合時間超過了同種類型骨折正常愈合所需的最長時間，X線片骨折端有少量骨痂形成，但未形成堅固的骨性連接，骨折端仍不穩(wěn)定，臨床上仍有疼痛、局部異常活動、不能負重、骨質疏松等癥狀[12]。骨折經過4個月治療仍未骨性愈合，則可以診斷為延遲愈合；但因脛骨骨折血供特點，其愈合時間較其他部位骨折長，因此我們將診斷脛骨骨折延遲愈合的時間定為6個月以上。

1.5.3 骨折不愈合的評定標準 骨折不愈合指骨折患者經過正規(guī)治療，骨折愈合時間超過了同種類型骨折正常愈合所需的最長時間，而且進行了一段時間的延續(xù)治療后仍未愈合[12]。脛骨骨折如果延長治療至9個月仍未愈合，則診斷為骨折不愈合。

1.6 功能評定 兩組患者均于術后6個月采用脛骨骨折Johner-Wruhs評分進行術后功能評定。Johner-Wruhs 脛骨骨折評分主要根據骨折愈合、神經血管損傷、畸形、短縮、活動度等12各方面進行評定[13]（見表1），分為優(yōu)、良、中、差4個等級。

表1 Johner-Wruhs 脛骨骨折評分表

1.7 統(tǒng)計學處理 采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據進行分析，正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)表示，采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 骨折愈合率 比較兩組患者在術后3個月（12、13周）、6個月（24-26周）、9個月（36-38周）三個時間段的骨折愈合率（表2）。統(tǒng)計表明在術后3個月研究組有62.5%的愈合率，而對照組僅有26.1%的愈合率；術后6個月研究組均已愈合，而對照組有10例延遲愈合發(fā)生，兩組有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。術后9個月，對照組仍有2例未愈合，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表2 兩組患者術后3、6、9個月骨折愈合情況[例（%）]

2.2 骨折愈合時間及并發(fā)癥 研究組平均骨折愈合時間為14周（12.0～15.5周），無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，僅2例患者有輕微軟組織淤血，無一例延遲愈合、不愈合發(fā)生。對照組平均愈合時間為16周（14.0～20.0周），有2例不愈合、10例延遲愈合發(fā)生。研究組的骨折愈合時間顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z＝-4.754，P =0.000）?？梢?，脛骨骨折術后早期應用沖擊波治療，能有效預防骨折延遲愈合、不愈合發(fā)生。

例1. 男性，45歲，車禍傷，因右脛骨骨折行髓內釘固定術，術后給予沖擊波治療。沖擊波治療2周后（術后6周）復查X線片，可見已有明顯骨痂生長，達到Fernandez-EsteveⅢ級標準；沖擊波治療4周后（術后8周）骨折兩端有明顯骨痂生長（Fernandez-EsteveⅣ級）；沖擊波治療8周后（術后12周）正、側位X線片顯示均有連續(xù)骨痂生長（Fernandez-EsteveⅤ級）。見圖1（封二）。達到骨折X線骨性愈合標準，無并發(fā)癥發(fā)生。

例2. 男性，32歲，摔傷，因右脛骨骨折行髓內釘固定術，患者未行沖擊波治療，行常規(guī)關節(jié)屈伸及肌肉收縮練習，定期門診隨訪。術后6周、8周復查X線片未見明顯骨痂生長，術后20周才達到骨折X線骨性愈合標準，無并發(fā)癥發(fā)生。見圖2（封二）。

2.3 Johner-Wruhs評分 研究組優(yōu)18例、良12例、中2例、差0例，優(yōu)良率為93.8%；對照組優(yōu)16例、良19例、中8例、差3例，優(yōu)良率為76.1%，研究組肢體功能明顯好于對照組（χ2=4.239，P=0.04）。

3 討 論

發(fā)散式沖擊波技術是一種非侵入性治療技術，它是一種類似于聲波的機械波，經過液電效應，穿透人體表層組織，對病變部位的細胞、組織產生各種物理、生理作用，從而治療疾病[14]。它最早應用于泌尿外科的體外碎石治療，隨著研究的深入，逐漸應用于各個醫(yī)學領域，它在骨科的應用也日益增多，如肌腱炎、肩周炎、運動性損傷等疾病。在1988年，Ogden等[15]第1次應用體外沖擊波治療骨折不愈合，取得了很好的療效，從此以后，它在治療骨折延遲愈合、不愈合方面得到了廣泛應用。

3.1 體外沖擊波促進骨折愈合原理 實驗研究發(fā)現(xiàn)，RSWT可導致骨形態(tài)蛋白（BMP）、血管內皮生長因子（VEGF）[16-17]等多種組織因子發(fā)生變化，促進骨細胞的生長，有利于成骨形成，其中VEGF是促進骨細胞形成最強、特異性最高的一種因子。VEGF 不僅能促進血管發(fā)生，還有促進成骨的作用，它與堿性成纖維細胞生長因子協(xié)同作用，可促進血管形成，在補充骨折端血供、加快骨形成的同時，還對軟骨的鈣化和骨骼重建產生調節(jié)作用[18]。動物模型研究還發(fā)現(xiàn)，RSWT具有空化效應等物理作用，在骨折端形成牽拉力，造成“微骨折”和出血，使骨折端受到應力刺激，使初始骨痂反應[19]重新啟動，促進骨折愈合。

3.2 體外沖擊波治療骨折不愈合的相關研究 國內外學者進行了大量沖擊波治療骨折不愈合和延遲愈合的研究，臨床上也都獲得了良好的效果。Kertzman等[20]分析了22例采用放射體外沖擊波治療淺表骨骨折不連的病例，16例(73%)在6個月內痊愈，且無并發(fā)癥發(fā)生。Vulpiani 等[21]利用沖擊波治療143例骨折不愈合患者，80例(55.9%)患者完全愈合，41例(28.7%)有部分愈合，22例(15.4%)無愈合，有效率達85%，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。孫旭東等[22]應用沖擊波治療36例骨折延遲愈合患者，其中4例骨折后12個月仍未愈合，32例患者骨折后12個月達到骨性愈合，有效率為88.9%，無并發(fā)癥發(fā)生，骨折平均愈合時間為15 周。以上研究表明，體外沖擊波療法是治療骨不連的一種安全有效的方法。

3.3 RSWT治療要點 ①患者初次接受沖擊波治療，疼痛感可能較強烈，應從較低能量、較小頻率開始，待其適應后再逐漸增大到治療量，往往第2次沖擊治療時，患者的疼痛感會明顯降低。②對骨折部位行沖擊波治療時，范圍不能太局限，應將骨折兩端3～4 cm及四周范圍都覆蓋，以最大程度地刺激骨折端、骨膜，促進細胞再生，加快愈合。③脛骨骨折的RSWT治療一般選用直徑15 mm的治療頭，如患者體格較小，小腿較細，也可選用10 mm的治療頭。還要根據患者年齡、肥胖程度、骨質情況調整沖擊能量，對高齡、瘦弱、骨質疏松的患者應適當降低沖擊強度，以免引起患者不適或并發(fā)癥發(fā)生。

3.4 RSWT的并發(fā)證和禁忌證 RSWT是一種相對安全、并發(fā)癥少的無創(chuàng)治療手段，其最常見的并發(fā)癥為皮下出血、血腫，對于高齡、骨質較差患者，醫(yī)源性骨折也是較常見并發(fā)癥。因此血友病、凝血機制差、長期應用抗凝藥的患者禁忌使用，對于孕婦、局部感染、惡性腫瘤、嚴重骨質疏松的患者也不建議使用。

綜上所述，早期發(fā)散式沖擊波治療能明顯縮短脛骨骨折的愈合時間，顯著降低脛骨骨折延遲愈合和不愈合的發(fā)生率，是一種安全有效的促進脛骨骨折愈合的新方法。