何媛　李霖　徐鴻遠(yuǎn)　陳藝釗

【摘要】 目的 比較血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）對缺血性心肌?。↖CM）心力衰竭患者的治療效果及對血清腦利鈉肽（BNP）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）的影響。方法 78例缺血性心肌病心力衰竭患者， 按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組， 各39例。對照組患者采用ARB進(jìn)行治療， 觀察組患者采用ACEI進(jìn)行治療。比較兩組患者治療前后BNP、hs-CRP水平， 心臟結(jié)構(gòu)[左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVEDS）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）]， 心功能情況（6 min步行距離）。結(jié)果 治療后， 觀察組BNP、hs-CRP水平低于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 觀察組LVEDD、LVEDS小于對照組， LVEF高于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 觀察組6 min步行距離（492.44±34.32）m明顯長于對照組的（466.74±23.02）m， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 針對缺血性心肌病心力衰竭患者， ACEI治療效果比ARB效果更佳， 能更好的改善患者心臟結(jié)構(gòu)、心臟功能， 降低BNP、hs-CRP水平。

【關(guān)鍵詞】 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑;血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑; 缺血性心肌病;心力衰竭;血清腦利鈉肽;超敏C反應(yīng)蛋白

【Abstract】 Objective To compare the effect of angiotensin converting enzyme inhibitor（ACEAI） and angiotensin Ⅱ receptor blockers （ARB） on treatment of ischemic cardiomyopathy （ICM） with heart failure and the effects of brain natriuretic peptide （BNP） and hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP）. Methods A total of 78 patients with ischemic cardiomyopathy and heart failure were divided by random number table method into control group and observation group， with 39 cases in each group. The control group was treated with ARB， and the observation group was treated with ACEI. Comparison were made on BNP， hs-CRP levels， cardiac structure [left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD）， left ventricular end-systolic diameter （LVESD）， left ventricular ejection fraction （LVEF）]， cardiac function （6-min walking distance） before and after treatment in two groups. Results After treatment， the observation group had lower BNP and hs-CRP than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the observation group had less LVEDD and LVEDS than the control group and higher LVEF than the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the observation group had longer 6-min walking distance as （492.44±34.32） m than （466.74±23.02） m in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion For patients with ischemic cardiomyopathy with heart failure， ACEI treatment is better than ARB， and it can better improve the heart structure and heart function， and reduce BNP and hs-CRP levels.

【Key words】 Angiotensin converting enzyme inhibitor; Angiotensin Ⅱ receptor blockers; Ischemic cardiomyopathy; Heart failure; Serum brain natriuretic peptide; Hypersensitive C-reactive protein

心力衰竭（heart failure， HF）是一種由于心臟結(jié)構(gòu)及功能異常導(dǎo)致的表現(xiàn)為體循環(huán)和（或）肺循環(huán)淤血癥狀， 最終出現(xiàn)泵衰竭等典型征象的一種綜合征[1]， 是各種心臟疾病發(fā)展的嚴(yán)重和終末階段， 其致死、致殘率均高。本文將缺血性心肌病心力衰竭患者進(jìn)行分組， 在充分使用冠心病二級預(yù)防治療及其他抗心力衰竭藥物的基礎(chǔ)上分別使用ACEI或ARB類藥物治療， 旨在觀察ACEI、ARB的療效及對BNP、hs-CRP的影響， 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2017年12月在貴港市人民醫(yī)院就診的78例缺血性心肌病心力衰竭患者， 按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組， 各39例。觀察組男21例， 女18例;年齡45～72歲， 平均年齡（58.0±5.52）歲。對照組男25例， 女14例;年齡42～75歲， 平均年齡（60.0±5.38）歲。 兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病史及實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟彩超、冠狀動(dòng)脈造影等明確患有冠心病缺血性心肌病患者;②心功能Ⅱ～Ⅳ級;③確診為慢性心功能不全;④近 3個(gè)月未接受抗氧化、抗炎藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對ARB及ACEI存在禁忌證患者， 如低血壓、高血鉀及慢性腎功能不全、妊娠或哺乳期婦女、左心室流出道梗阻;②其他原因?qū)е碌男牧λソ撸?如心臟病瓣膜病、先天性心臟病、高血壓性心臟病等;③有溝通障礙者。

1. 2 方法 所有患者給予抗心力衰竭及原發(fā)病治療， 按心力衰竭治療指南給予醛固酮拮抗劑、β受體阻滯劑， 同時(shí)根據(jù)病情需要及心功能情況使用洋地黃類藥物、袢利尿劑、血管擴(kuò)張劑等藥物， 并按冠心病二級預(yù)防治療原則給予藥物治療。在此基礎(chǔ)上， 觀察組患者采用ACEI進(jìn)行治療， 給予福辛普利鈉片， 劑量為2.5～20.0 mg/d。對照組患者采用ARB進(jìn)行治療， 給予坎地沙坦酯片， 劑量為2～8 mg/d。兩組患者保持門診隨訪， 治療前及治療6個(gè)月后觀察臨床療效。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者治療前后BNP、 hs-CRP水平， 心臟結(jié)構(gòu)（LVEDD、LVEDS、LVEF）， 心功能情況（6 min步行距離）。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療前后BNP、hs-CRP水平對比 治療前， 兩組BNP、hs-CRP水平比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 觀察組BNP、hs-CRP水平低于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者治療前后心臟結(jié)構(gòu)對比 治療前， 兩組LVEDD、LVEDS及LVEF比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 觀察組LVEDD、LVEDS小于對照組， LVEF高于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者治療前后心功能情況對比 治療前， 兩組 6 min步行距離比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 觀察組6 min步行距離（492.44±34.32）m明顯長于對照組的（466.74±23.02）m， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

慢性心力衰竭是由不同原因引起的初始心肌損傷導(dǎo)致的心肌功能、結(jié)構(gòu)發(fā)生變化和心肌重構(gòu)， 最終使得心室充盈或射血功能下降， 臨床特征為舒張性或收縮性心力衰竭[2]。而隨著對心力衰竭的研究進(jìn)一步加深， 大量證據(jù)表明， 慢性心力衰竭的發(fā)生與腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）系統(tǒng)過度激活有關(guān)， RAS 持續(xù)過度激活， 會(huì)使血循環(huán)及組織中的血管緊張素-Ⅱ（AngⅡ）等縮血管物質(zhì)濃度升高， 導(dǎo)致心室后負(fù)荷增加;同時(shí)會(huì)使醛固酮過度分泌， 引起水鈉潴留， 導(dǎo)致心室前負(fù)荷增加;而心室前后負(fù)荷增加， 會(huì)引起不良心肌重構(gòu)[3]。ACEI/ARB類藥物為腎素-血管緊張素系統(tǒng)拮抗劑， 可以改善慢性心力衰竭患者的癥狀， 減輕心肌重構(gòu)， 延長患者的生存時(shí)間， 降低患者的死亡率， 一直為臨床廣泛使用。從1987年 使用ACEI對慢性心力衰竭患者進(jìn)行治療的“CONSENSUS”實(shí)驗(yàn)證明其確實(shí)有很好的治療慢性心力衰竭的效果以來， 在此之后的多次大規(guī)模臨床循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果， 幾乎和其完全相同[4， 5]。所以， 現(xiàn)在對慢性心力衰竭患者進(jìn)行治療時(shí)的第一選擇就是 ACEI。但隨著ARB類藥物的崛起， 兩種藥物在治療心力衰竭的優(yōu)劣性存在很大爭議。

而在本次研究中發(fā)現(xiàn)， 在缺血性心肌病患者中使用ACEI類藥物治療對改善BNP、hs-CRP、心臟結(jié)構(gòu)、心功能方面效果要優(yōu)于ARB類藥物。說明在冠心病導(dǎo)致的缺血性心肌病心力衰竭患者中， ACEI應(yīng)作為首選一線推薦藥物， 在不能耐受ACEI的情況下， 方考慮ARB類藥物。

冠心病是由于冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞， 造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病， 冠心病的病變基礎(chǔ)為動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis， AS）， 而動(dòng)脈粥樣硬化的過程實(shí)際上是損傷與炎性細(xì)胞浸潤的過程[6]。而AS發(fā)展過程中， 除炎癥損害、血管壁損傷、脂質(zhì)沉積外， 激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)（kallikrein-kinin system， KKS） 也起著重要作用。KKS受體有β1和β2 ， 一般認(rèn)為， KKS的功能絕大多數(shù)為β2受體介導(dǎo)的， 內(nèi)源性緩激肽系統(tǒng)通過β2型受體使一氧化氮的生成增加， 發(fā)揮舒張血管、抑制血小板粘附、修復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞連續(xù)性、抗重構(gòu)、減少脂質(zhì)沉積、促進(jìn)纖維蛋白溶解（抗AS）等多種功能， 最終的AS形成取決于機(jī)體致AS與抗AS作用的平衡[7]。而β1受體則不同， 其為炎癥受體因子， 當(dāng)組織損傷或炎癥發(fā)生時(shí)， 細(xì)菌毒素、脂多糖和細(xì)胞因子可誘導(dǎo)β1受體產(chǎn)生及過度表達(dá)， 以往的研究認(rèn)為， β1受體的過度表達(dá)導(dǎo)致了ACEI的不良反應(yīng)， 并加重粥樣斑塊的不穩(wěn)定性。但近年來的研究發(fā)現(xiàn)， β1受體的表達(dá)對心血管系統(tǒng)并非只有負(fù)面影響，有研究表明， 在冠狀動(dòng)脈中輸入β1受體激動(dòng)劑精氨酸緩激肽時(shí)可引起劑量依賴性的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張， 增加冠狀動(dòng)脈直徑和血流量來恢復(fù)缺血心肌的血流[8]。還有研究發(fā)現(xiàn)， 大鼠下肢缺血時(shí)β1受體的超表達(dá)通過一氧化氮合酶（NOS）途徑促進(jìn)血管生成和內(nèi)皮細(xì)胞增加[9]。相關(guān)研究表明， 在心肌缺血再灌注損傷的動(dòng)物模型中β1受體可減少心肌缺血再灌注所致的心肌細(xì)胞凋亡， 在心室重構(gòu)中起了重要作用[10]。而心室重構(gòu)的出現(xiàn)首先是心肌細(xì)胞缺血發(fā)生凋亡， 繼而產(chǎn)生心肌間質(zhì)纖維化。β1在防治心肌缺血后導(dǎo)致的心室重構(gòu)中起重要作用。與ARB單純抑制AngⅡ的作用不同， ACEI同時(shí)作用于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶上親水基團(tuán)和疏水（親脂）基團(tuán)， 分別阻斷AngⅡ的生成和抑制組織局部緩激肽的降解。因此， ACEI對血管的作用來自 RAS和激肽釋放酶 - 激肽系統(tǒng)這兩大調(diào)控系統(tǒng)， 即具有雙系統(tǒng)保護(hù)作用。在抑制RAS的同時(shí)， 還發(fā)揮緩激肽系統(tǒng)激活后的效應(yīng)如激活β2受體抗血小板粘附聚集， 促進(jìn)纖溶， 減少脂質(zhì)沉淀等， 以及β1受體的擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、減少細(xì)胞凋亡、抑制心肌重構(gòu)功能。而ARB抑制AT1R造成AT2R更多的被激活， 并沒有像最初所認(rèn)為的那樣， 帶來的效應(yīng)全是獲益。目前證據(jù)顯示， AT2R激動(dòng)與冠狀動(dòng)脈斑塊破裂相關(guān)。因此， 對于冠心病導(dǎo)致的缺血性心肌病患者， 除能拮抗RAS系統(tǒng)治療心力衰竭外， ACEI比ARB類藥物能更好的延緩動(dòng)脈硬化、改善心肌供血、減少細(xì)胞凋亡， 從而達(dá)到改善心肌重構(gòu)、心臟功能及心力衰竭指標(biāo)的效果。

hs-CRP為炎癥指標(biāo)， 多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)， 在缺血性心肌病患者中血清CRP水平隨著心功能分級的嚴(yán)重程度增加而升高， 血清CRP水平與心功能分級呈正相關(guān)（r=0.38， P<0.01）。在本次研究中， 觀察組患者h(yuǎn)s-CRP水平低于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。從而說明在缺血性心肌病患者的治療中， ACEI對RAS 和KKS的雙重作用較ARB類藥物單純的拮抗RAS系統(tǒng)仍具有較明顯的優(yōu)勢。

綜上所述， 針對缺血性心肌病心力衰竭患者， ACEI治療效果比ARB效果更佳， 能更好的改善患者心臟結(jié)構(gòu)、心臟功能， 降低BNP、hs-CRP水平。

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[收稿日期：2019-02-21]