李 娟，周麗娟，王素珍，張曉紅，張文珺

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

跌倒是指不能控制地或非故意地倒在地上或其他較低的平面上[1]。近年來，住院患者跌倒已逐漸引起醫(yī)療機構(gòu)及人們的關(guān)注，據(jù)統(tǒng)計，發(fā)生跌倒的病人30%可能導(dǎo)致不同程度的身體的損傷[2]，對其生命安全、身體康復(fù)及經(jīng)濟(jì)等均會造成一定影響。PDCA 循環(huán)包括計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、處理（action）四個步驟，是護(hù)理質(zhì)量管理比較常用的管理方法之一[3]，能夠有效改善護(hù)理工作質(zhì)量，提高患者滿意度。我院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，為共建患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量，自2017 年1 月起，我院將PDCA 循環(huán)應(yīng)用于降低住院患者院內(nèi)跌倒發(fā)生率的管理，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016 年1 月～12 月，我院收治患者住院床日數(shù)831934人，共發(fā)生住院患者院內(nèi)跌倒事件24 例，其中男9 例，女15 例，年齡1～89歲，平均（62.54±25.98）歲。

1.2 評價指標(biāo)

（1）住院病人院內(nèi)跌倒發(fā)生率%＝單位時間內(nèi)住院病人院內(nèi)跌倒發(fā)生人次÷單位時間內(nèi)住院病人總床日數(shù)×100%。（2）運用呼亞麗、康鳳英等人編制的《住院病人跌倒預(yù)防之臨床護(hù)士工作自評量表》[4,5]，量化評價臨床護(hù)士跌倒預(yù)防“做得怎么樣”。量表由5 個領(lǐng)域、12 個維度、50 個條目組成，具有較好的信度和效度（效度為0.979，Cronbach’sα系數(shù)為0.950）。

1.3 研究方法

1.3.1 成立防跌倒PDCA 護(hù)理小組。運用甘特圖擬定活動計劃。

1.3.2 現(xiàn)狀把握

1.3.2.1 總體情況 2016 年住院患者院內(nèi)跌倒發(fā)生率0.003%，跌倒事件數(shù)占全年護(hù)理不良事件總數(shù)的13.7%，位居第一位。運用層別法對24例跌倒事件進(jìn)行分析：高發(fā)科室為內(nèi)科（14 例，58.3%）；65 歲及以上老年患者發(fā)生最多（14 例，58.3%）；較易發(fā)生于跌倒評分為高危的患者中（11 例，45.8%）；最常發(fā)生在衛(wèi)生間（11 例，45.8%）；發(fā)生時間以中午及晚夜間居多（13 例，54.2%）；責(zé)任人多為低年資護(hù)士（13例，54.2%）。

1.3.2.2 原因解析 組員運用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行原因分析。（1）患者因素。高齡，存在易致跌倒的癥狀或疾病（頭暈、視力減退等）；部分患者對跌倒重視不足，知識缺乏，怕給家屬增添麻煩而獨自下床如廁。（2）家屬因素。家庭缺少有效的支持保障，無家屬陪護(hù)；陪護(hù)時間較長、勞累，陪護(hù)人員經(jīng)驗不足、責(zé)任心不強致陪護(hù)保護(hù)不當(dāng)。（3）護(hù)士因素。護(hù)士對跌倒重視程度不高，未將高?；颊吡腥虢唤影嘀攸c并加強巡視；相關(guān)知識掌握不足，宣教不到位。（4）環(huán)境因素。兒童患者臥于成人病床，地面濕滑，過道堆放雜物，加床過窄過小，燈光不足，地面不防滑等。（5）制度流程因素。跌倒管理欠系統(tǒng)，無護(hù)理常規(guī)，防跌倒宣教無標(biāo)準(zhǔn)要求，護(hù)士長對防跌倒措施落實情況督查不到位。見圖1。

圖1 住院患者院內(nèi)跌倒發(fā)生原因分析

1.3.2.3 找出要因 設(shè)計《住院患者院內(nèi)跌倒發(fā)生原因票選表》，解析的原因列入表中，由組員運用1-3-5打分法，根據(jù)2/8法則選出得分最高的前80%原因確定為要因：護(hù)理措施未落實、特殊時段監(jiān)管欠缺、病人認(rèn)識不足且重視不夠、護(hù)士對疾病及藥理認(rèn)識不足、護(hù)士防跌倒意識弱、高齡、跌倒評分表不實用、宣教形式單一、宣教資料不足、防滑墊過小、地面不防滑，即圖1中圈內(nèi)所示。

1.3.2.4 真因驗證 要因匯總后，通過繪制關(guān)聯(lián)圖、冰山圖及現(xiàn)場檢查、考核進(jìn)行真因驗證。結(jié)果：跌倒評估量表有待優(yōu)化、宣教形式單一、宣教資料不足為真因，是本次PDCA活動的改善重點。

1.3.3 目標(biāo)設(shè)定 依據(jù)我院護(hù)理工作管理目標(biāo)，設(shè)定本次活動目標(biāo)為降低住院病人院內(nèi)跌倒發(fā)生率至≤0.002%。

1.3.4 措施實施 依據(jù)真因驗證結(jié)果，針對改善重點擬定對策并實施。

1.3.4.1 規(guī)范管理 PDCA小組牽頭制定跌倒護(hù)理常規(guī)，修訂跌倒應(yīng)急預(yù)案及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，編印《預(yù)防跌倒規(guī)范化管理指引手冊》，內(nèi)容涵蓋跌倒定義、現(xiàn)狀、高風(fēng)險因素、后果、嚴(yán)重程度分級、管理規(guī)定、制度常規(guī)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)急預(yù)案、健康教育、評估量表、上報流程等。形成規(guī)范，實用性強，達(dá)到全院同質(zhì)化管理。

1.3.4.2 改進(jìn)評分工具 （1）篩選常用跌倒評分量表，包括Morse 跌倒評估量表、改良Morse 跌倒評估量表、兒童住院患者跌倒危險因素評估表、老年患者跌倒風(fēng)險評估量表、神經(jīng)科跌倒評估量表等。通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)后得出結(jié)論[6,7]：目前評估跌倒危險性沒有一個工具是最有效并具有普遍性的，評估時還應(yīng)考慮病史、體格檢查、步態(tài)和平衡功能檢查、實驗室檢查等。（2）經(jīng)小組討論，選擇Morse、改良Morse 及托馬斯（現(xiàn)行量表）三種跌倒評分量表進(jìn)行進(jìn)一步論證。（3）設(shè)計調(diào)查問卷（問卷信度0.81，效度0.85），對護(hù)理人員進(jìn)行問卷調(diào)查，了解現(xiàn)行評分量表使用情況，結(jié)果顯示護(hù)士對現(xiàn)行量表認(rèn)可度高，平均得分（90.4±4.19）分。選取部分病例，分別使用三種量表進(jìn)行跌倒評分，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，跌倒評分結(jié)果無差異性（F=2.06，P=0.61）。（4）結(jié)論：繼續(xù)使用現(xiàn)行的托馬斯跌倒評分量表。

1.3.4.3 營造建設(shè)安全環(huán)境 （1）報告環(huán)境。鼓勵及時主動上報不良事件，實施無責(zé)任上報。（2）公平環(huán)境。強化安全意識、責(zé)任意識，宣傳全員參與跌倒防范的重要性和必要性，對象包含醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、護(hù)工、患者、患者家屬等。加強對患者的宣教，設(shè)立防跌倒宣講日，運用幻燈課件、視頻等多種宣教資料對跌倒高危人群進(jìn)行宣教。設(shè)計制作防跌倒展板，放置于門急診大廳、住院部大廳等處，加強宣傳宣教。（3）彈性環(huán)境。病區(qū)重新梳理工作職責(zé)和工作流程，加強跌倒重點時間段的基礎(chǔ)護(hù)理，如協(xié)助洗漱、如廁等。（4）學(xué)習(xí)環(huán)境。1）發(fā)放《預(yù)防跌倒規(guī)范化管理指引手冊》，組織護(hù)士學(xué)習(xí)并進(jìn)行考核，開展護(hù)理員專項培訓(xùn)。2）面向全院護(hù)士，進(jìn)行防跌倒專題理論授課。3）開展專題全院護(hù)理查房，護(hù)士、醫(yī)生、實習(xí)生共同參與。運用以問題為基礎(chǔ)（PBL）的教學(xué)法，選擇典型跌倒案例，通過小組討論、情景演練，宣講防跌倒知識。4）舉辦防跌倒知識競賽。以賽促培，督促護(hù)理人員主動掌握防跌倒相關(guān)知識。

1.3.4.4 病區(qū)自查整改 設(shè)計《病區(qū)自查改進(jìn)表》，在全院病區(qū)進(jìn)行為期一個月的防跌倒路徑式自查，對病區(qū)設(shè)施、用具等持續(xù)改進(jìn)。 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，采用t檢驗或F值；計數(shù)資料以百分比表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 改善前后住院患者院內(nèi)跌倒發(fā)生率比較

2017年1月～12月，我院住院病人院內(nèi)跌倒發(fā)生率為0.001%，較改善前下降0.002%，達(dá)到活動的預(yù)期目標(biāo)。PDCA活動開展前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 改善前后護(hù)士對住院患者跌倒預(yù)防工作自評結(jié)果比

PDCA活動開展后，護(hù)士在教育、患者環(huán)境安全、生活用具、醫(yī)院內(nèi)部管理、評估評價5個領(lǐng)域的調(diào)查結(jié)果均高于改善前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 改善前后護(hù)士對住院患者跌倒預(yù)防工作自評結(jié)果比較（分，xˉ±s）

3 討論

跌倒是護(hù)理質(zhì)量的重點監(jiān)測項目，也是護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)之一。運用PDCA 循環(huán)這一科學(xué)質(zhì)量管理工具，能降低住院患者院內(nèi)跌倒發(fā)生率，提高護(hù)士對防跌倒工作的自我評價和質(zhì)量管理能力，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提升。

3.1 PDCA 循環(huán)管理降低了住院患者院內(nèi)跌倒發(fā)生率

表1 結(jié)果顯示，改善后，盡管隨著醫(yī)院規(guī)模的擴大，住院床日數(shù)有所增加，院內(nèi)跌倒發(fā)生例數(shù)卻顯著降低，發(fā)生率僅為0.001%。但是，本研究期間，發(fā)生的11 例住院患者院內(nèi)跌倒事件中，2 級（需要包扎縫合等處置）、3 級（造成昏迷、骨折等后果）跌倒事件占比較前相似，即跌倒所致后果嚴(yán)重情況無明顯改善。這提示，需采取進(jìn)一步措施如優(yōu)化跌倒應(yīng)急處置流程等來確保患者安全。護(hù)士參與到評分工具的篩選、防跌倒宣教展板的征集制作、病區(qū)跌倒因素的排查、趣味防跌倒知識競賽等。通過PDCA，護(hù)士在跌倒預(yù)防的5個領(lǐng)域均表現(xiàn)出了明顯改進(jìn)。教育方面，對患者及家屬的宣教更正確、全面；患者環(huán)境安全方面，主動管理患者環(huán)境安全的意識加強；生活用具方面，能為患者提供必要的生活幫助；醫(yī)院內(nèi)部管理方面，參與防跌倒相關(guān)培訓(xùn)、分析會的積極性增加；評估評價方面，更好地掌握了跌倒風(fēng)險評估內(nèi)容并實施措施。從護(hù)理措施的被動執(zhí)行者，轉(zhuǎn)變?yōu)榉赖构芾淼闹鲃訁⑴c者，臨床護(hù)士認(rèn)為自己的跌倒預(yù)防工作“做得更好了”。

3.2 PDCA 循環(huán)管理提高了護(hù)士對防跌倒工作的自我評價

表2結(jié)果顯示，護(hù)士對住院患者跌倒預(yù)防工作的自我評價提高。本次PDCA 活動中，護(hù)士參與到評分工具的篩選、防跌倒宣教展板的征集制作、病區(qū)跌倒因素的排查、趣味防跌倒知識競賽等。通過PDCA，護(hù)士在跌倒預(yù)防的5個領(lǐng)域均表現(xiàn)出了明顯改進(jìn)。教育方面，對患者及家屬的宣教更正確、全面；患者環(huán)境安全方面，主動管理患者環(huán)境安全的意識加強；生活用具方面，能為患者提供必要的生活幫助；醫(yī)院內(nèi)部管理方面，參與防跌倒相關(guān)培訓(xùn)、分析會的積極性增加；評估評價方面，更好地掌握了跌倒風(fēng)險評估內(nèi)容并實施措施。從護(hù)理措施的被動執(zhí)行者，轉(zhuǎn)變?yōu)榉赖构芾淼闹鲃訁⑴c者，臨床護(hù)士認(rèn)為自己的跌倒預(yù)防工作“做得更好了”。

3.3 PDCA 循環(huán)的應(yīng)用提高了護(hù)士質(zhì)量管理能力

活動中，組員熟練掌握了PDCA 循環(huán)的理論與方法，使用層別法、查檢表、關(guān)聯(lián)圖等工具解決臨床實際問題，提高了護(hù)理質(zhì)量，保障了患者安全。