姜維維，谷江華，沈丹丹，盧正暉

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是指由于各種原因?qū)е卵甸g盤纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核組織從破裂口向后突起或突出，刺激或壓迫腰脊神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)而引起腰痛伴腿部放射痛等癥狀者，為腰腿痛的常見原因之一[1]。目前，全世界腰椎間盤突出癥的發(fā)病率呈急劇上升及低齡化趨勢(shì)，手術(shù)治療只是腰椎間盤突出癥患者解除急性癥狀的手段，但是患者腰椎功能的康復(fù)還有賴于長(zhǎng)期的功能鍛煉，住院期間僅占整個(gè)康復(fù)過(guò)程所需時(shí)間的一小部分，患者的康復(fù)治療是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，需要持之以恒以保護(hù)腰背肌和增加腰背肌力量，僅僅依賴住院期間的治療和護(hù)理是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。本研究首次采用居家護(hù)理的延續(xù)性護(hù)理模式[2]，應(yīng)用于腰椎間盤突出癥術(shù)后患者，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象

選取2017 年1 月至5 月，某三甲醫(yī)院脊柱外科腰椎間盤突出癥手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有不同程度的腰腿痛和功能障礙表現(xiàn)，經(jīng)CT、MRI 確診，符合手術(shù)治療適應(yīng)證；（2）手術(shù)方式為后路椎間盤髓核摘除+椎體融合內(nèi)固定術(shù)；（3）居住地為市區(qū)；（4）經(jīng)知情同意，自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）脊柱創(chuàng)傷史患者；（2）嚴(yán)重心腦血管、肝腎疾病患者；（3）腰椎滑脫致椎管骨性狹窄和脊柱結(jié)核、脊髓腫瘤患者；（4）既往或目前有精神疾病或意識(shí)障礙者；（5）不能堅(jiān)持隨訪者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途不能堅(jiān)持，要求退出研究項(xiàng)目者；（2）干預(yù)期間發(fā)生重大事件或診斷其它疾病者。將預(yù)納入患者40例采用隨機(jī)數(shù)字表法，分成對(duì)照組20例，干預(yù)組20例。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)分別比較兩組入選患者的年齡、性別、文化程度、病程等，兩組患者數(shù)據(jù)無(wú)差異，具有可比性。

2 方法

2.1 干預(yù)方法

2.1.1 對(duì)照組 住院期間常規(guī)護(hù)理：（1）住院期間按照腰椎間盤突出癥手術(shù)治療臨床護(hù)理路徑內(nèi)容進(jìn)行護(hù)理。（2）出院前一日進(jìn)行系統(tǒng)化健康教育，包括疾病相關(guān)知識(shí)、飲食起居、康復(fù)訓(xùn)練、情感支持、社會(huì)支持和腰部保護(hù)技術(shù)等。（3）出院當(dāng)日評(píng)估患者掌握程度，根據(jù)患者情況再次宣教，確定完全掌握。（4）出院一周內(nèi)由責(zé)任護(hù)士電話隨訪一次。

2.1.2 干預(yù)組 住院期間常規(guī)護(hù)理+居家護(hù)理干預(yù)：（1）成立居家護(hù)理團(tuán)隊(duì)[3,4]，主要成員為管床醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士，并進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。（2）住院期間護(hù)理措施同對(duì)照組。（3）出院前一天，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行出院健康教育，發(fā)放問(wèn)卷，了解收集相關(guān)信息，建立患者檔案。同時(shí)，發(fā)放《腰椎間盤突出癥患者居家護(hù)理康復(fù)手冊(cè)》及居家護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練路徑表[5,6]。（4）建立干預(yù)組微信群，要求患者每周將功能鍛煉拍成視頻上傳微信，起到家庭訪視間隙督促的作用。（5）出院后，由責(zé)任護(hù)士定期上門家訪，按照腰椎間盤突出癥術(shù)后患者居家護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練路徑內(nèi)容，給予康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。（6）隨訪干預(yù)的時(shí)間。由責(zé)任護(hù)士在患者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)每半個(gè)月隨訪1次，第3 個(gè)月開始每月隨訪1 次，直至術(shù)后第6 個(gè)月，之后每3個(gè)月隨訪一次，干預(yù)周期為1年。每次家庭訪視，責(zé)任護(hù)士提前與患者聯(lián)系，時(shí)間視患者具體情況而定，一般為30～60min。家庭訪視時(shí)需評(píng)估患者病情及功能鍛煉情況，并根據(jù)存在的護(hù)理問(wèn)題針對(duì)性地進(jìn)行健康教育指導(dǎo)。（7）責(zé)任護(hù)士家庭訪視后，填寫居家護(hù)理追蹤表。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.2.1 評(píng)價(jià)方法 由責(zé)任護(hù)士分別于干預(yù)后1，3，6，12個(gè)月后對(duì)對(duì)照組和干預(yù)組患者進(jìn)行腰椎功能障礙指數(shù)測(cè)評(píng)，并于干預(yù)后1 年對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。另外，由于不同護(hù)理人員判斷不可能完全一致，而本方案執(zhí)行有賴于護(hù)理人員判斷力，如健康問(wèn)題的確定，各量表的評(píng)分等，因此為了盡可能避免因護(hù)理人員判斷不一致對(duì)護(hù)理結(jié)果造成的影響，要求每名患者居家護(hù)理整個(gè)過(guò)程由同一護(hù)理人員負(fù)責(zé)。

2.2.2 觀察指標(biāo) （1）Oswestry 功能障礙指數(shù)問(wèn)卷[7]。腰椎功能評(píng)定采用Oswestry 功能障礙指數(shù)問(wèn)卷，表由10個(gè)問(wèn)題組成，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10個(gè)方面的情況，每個(gè)問(wèn)題6個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)問(wèn)題的最高得為分5分，選擇第一個(gè)選項(xiàng)得分為0 分，依次選擇最后一個(gè)選項(xiàng)得分為5 分。假如有10 個(gè)問(wèn)題都做了回答，記分方法為實(shí)際得分/50（最高可能得分）×100%；假如有一個(gè)問(wèn)題沒(méi)有回答，記分方法為實(shí)際得分/45（最高可能得分）×100%，得分越高表明功能障礙越嚴(yán)重。經(jīng)信效度驗(yàn)證，中文版Oswestry 功能障礙指數(shù)問(wèn)卷的相關(guān)系數(shù)在0.90～0.99之間，效度和信度較高。

（2）SF-36 生活質(zhì)量調(diào)查表[8]。該問(wèn)卷是目前國(guó)際最常用于健康結(jié)局測(cè)量的問(wèn)卷之一，可用于反映生活質(zhì)量。由36 個(gè)條目組成，測(cè)量8 個(gè)健康概念和1個(gè)健康變化自評(píng)。8個(gè)健康概念包括：軀體功能（PF）；軀體健康問(wèn)題導(dǎo)致的角色受限（RP）；軀體疼痛（BP）；總體健康感（GH）；生命活力（VT）；社交功能（SF）；情感問(wèn)題所致的角色受限（RE）；精神健康（MH）。根據(jù)各條目不同的權(quán)重，計(jì)算分量表中各條目積分之和，得到分量表的粗積分，將粗積分轉(zhuǎn)換為0到100的標(biāo)準(zhǔn)分；分?jǐn)?shù)越高表示健康狀況越好。經(jīng)信效度檢驗(yàn)，各維度的內(nèi)在一致性范圍在0.83～0.95，各維度與總分的相關(guān)系數(shù)在0.459～0.829，說(shuō)明該問(wèn)卷具有良好的信效度。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料兩組間比較符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者不同時(shí)期Oswestry 功能障礙指數(shù)得分比較，見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)期Oswestry功能障礙指數(shù)得分比較

3.2 干預(yù)1 年后兩組生活質(zhì)量各維度得分比較，見表2。

表2 干預(yù)1年后兩組生活質(zhì)量各維度得分比較

4 討論

4.1 居家護(hù)理干預(yù)能改善腰椎間盤突出癥術(shù)后患者的腰椎功能 據(jù)報(bào)道腰椎間盤突出癥的發(fā)病率達(dá)2%，發(fā)病主體為青壯年，平均年齡40歲左右，占整個(gè)發(fā)病人數(shù)的75%左右[9]。當(dāng)患者神經(jīng)損傷癥狀明顯，且嚴(yán)重影響工作和生活時(shí)，須行手術(shù)治療，雖然手術(shù)能極大地減輕痛苦，但是術(shù)后患者肢體功能恢復(fù)現(xiàn)狀卻不容樂(lè)觀[10]。王丙剛等[11]報(bào)道，腰椎間盤突出癥患者行手術(shù)治療后3.5年，肢體功能的平均改善率為54.53%。王玉等[12]研究資料顯示，由于缺乏長(zhǎng)期的康復(fù)鍛煉，術(shù)后仍有約45%的患者殘留腰痛，約有30%殘留腿痛。歐陽(yáng)頎等[13]對(duì)68 例腰椎間盤突出癥術(shù)后患者恢復(fù)情況進(jìn)行跟蹤研究后發(fā)現(xiàn)，下肢疼痛或麻木，癥狀無(wú)改善，均與術(shù)后缺乏康復(fù)訓(xùn)練或康復(fù)鍛煉不到位有關(guān)。因此，結(jié)合有限的醫(yī)療資源，對(duì)這類患者出院后采取延續(xù)性居家護(hù)理干預(yù)，通過(guò)干預(yù)路徑表結(jié)合圖文并茂的手冊(cè)，建立居家護(hù)理檔案，從而提高患者肢體功能鍛煉的自覺(jué)性和持續(xù)性。患者居家護(hù)理檔案是本方案實(shí)施的重點(diǎn)和關(guān)鍵所在，責(zé)任護(hù)士的家庭訪視既是對(duì)患者功能鍛煉的督促，同時(shí)又評(píng)估患者功能恢復(fù)情況，并詳細(xì)記錄在居家護(hù)理檔案里，從而進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，了解改善情況。

通過(guò)居家護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示患者出院后3個(gè)月，6個(gè)月，12個(gè)月的Oswestry功能障礙指數(shù)與對(duì)照組比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），患者功能改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明居家護(hù)理干預(yù)方案能夠改善患者腰椎功能。本研究中，患者出院后1 個(gè)月Oswestry 功能障礙指數(shù)改善不明顯，可能跟患者術(shù)后時(shí)間較短，疼痛未完全緩解，鍛煉時(shí)有所顧慮，鍛煉效果不夠顯著有關(guān)。

4.2 居家護(hù)理干預(yù)能提高腰椎間盤突出癥術(shù)后患者的生活質(zhì)量 王占義[14]研究統(tǒng)計(jì)約有60%的患者術(shù)后腰椎活動(dòng)度降低?；颊咭蜷L(zhǎng)期受到腰腿痛癥狀困擾，病程反復(fù)，極易出現(xiàn)焦慮抑郁等情緒變化，劉凌云等人[15]研究顯示，腰椎間盤突出癥患者生活質(zhì)量各維度的分值均低于常規(guī)人群，生活質(zhì)量差。居家護(hù)理干預(yù)對(duì)患者進(jìn)行功能鍛煉的指導(dǎo)，促進(jìn)生理功能的恢復(fù)，增加了患者康復(fù)的信心，形成良性的影響。在干預(yù)12 月后，進(jìn)行SF-36生活質(zhì)量調(diào)查，結(jié)果顯示軀體功能（PF）、軀體健康問(wèn)題導(dǎo)致的角色受限（RP）、總體健康感（GH）、生命活力（VT）、情感問(wèn)題所致的角色受限（RE）、精神健康（MH）等維度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。軀體疼痛（BP）、社交功能（SF）兩個(gè)維度的分值與對(duì)照組比較，無(wú)明顯差異。原因分析可能為腰椎間盤突出癥患者術(shù)前壓迫癥狀明顯，通過(guò)手術(shù)壓迫解除，術(shù)后疼痛等癥狀緩解，加之適宜的術(shù)后功能鍛煉，術(shù)后1 年患者對(duì)疼痛感知已不再?gòu)?qiáng)烈，并接受自己的身體狀態(tài)，因此在軀體疼痛（BP）、社交功能（SF）方面沒(méi)有明顯的差異。但在總體健康感（GH）、生命活力（VT）、精神健康（MH）等方面，由于責(zé)任護(hù)士的居家護(hù)理干預(yù)，患者的康復(fù)意識(shí)、功能鍛煉意識(shí)不斷增強(qiáng)，康復(fù)鍛煉從醫(yī)院延伸至家里，同時(shí)，護(hù)士居家干預(yù)與患者進(jìn)行多次溝通，給予及時(shí)的心理支持，緩解負(fù)性情緒，并進(jìn)行反復(fù)的健康指導(dǎo)和鍛煉督促，及時(shí)糾偏，重建了患者恢復(fù)健康的信心，取得較好的效果，說(shuō)明居家護(hù)理干預(yù)方案能夠改善患者生活質(zhì)量。

總之，居家護(hù)理干預(yù)通過(guò)多種形式，充分利用各種資源，幫助患者術(shù)后康復(fù)鍛煉，提高其生活質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。