李玲霞，蘇鴻莉，胡 彬，代玲杰

(延安大學附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 延安 716000)

經多年臨床觀察，手術病人圍麻醉期肢體幻像時有發(fā)生，對患者心理造成影響。所謂肢體幻像 ，是指體像的產生出現(xiàn)障礙[1-3]。體像(bodyimage)是指與身體各部位姿勢及運動有關的意識行為。Kiddoch在1917年就描述了脊髓損傷后出現(xiàn)的類似截肢術后的肢體幻像的現(xiàn)象，并稱之為肢體幻像。而后Ettlin[4]又將肢體幻像分為截肢幻覺(amputation illusion)和位置幻像(phantom position)兩類。近幾年越來越多的高齡產婦接受腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產術。腰硬聯(lián)合麻醉技術已趨成熟，隨著醫(yī)學可視化設備如B超等的推廣應用在實施麻醉時直接損傷脊髓的概率很小，但麻醉藥物劑量、麻醉時的穿刺體位以及麻醉椎間隙選擇等對中樞脊髓及外周神經是否有影響尚無明確定論；且國內外尚無文獻報導肢體幻像在產科腰硬聯(lián)合麻醉中的發(fā)生情況。因此對產科腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產的患者出現(xiàn)肢體幻像、肢體幻像的發(fā)生率、發(fā)生時間、類型和性質等進行了觀察、記錄和統(tǒng)計學分析研究實有必要。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取延大附院2016年10月至2017年04月所有患者擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產患者，經納入標準和排除標準，并對選取94 例研究對象采用隨機數(shù)字表法按穿刺間隙不同分為L3-4組和L4-5組。納入標準：1.ASA分級1 ～2級；2.年齡20～39歲，身高155～170 cm、體重50～90 kg；3.妊娠時間≥28周；4.注藥量2.0～3.0 mL，側臥位時間3～8 min。排除標準：①下肢骨折、截癱有感覺和運動障礙的患者；②脊髓受傷者；③神經精神系統(tǒng)疾病，如脊髓側所硬化癥等；④患有嚴重肝腎臟基礎性疾病者；⑤合并前置胎盤、胎位異常，子癇前期或精神障礙。

1.2 方法

患者入室監(jiān)測血壓、心電圖、SpO2。記錄患者平躺5 min后一般生命體征。入室10 min后準備麻醉開始，分別記錄不同側臥方向(左側位，右側位)，選擇穿刺間隙(L3-4，L4-5)進行麻醉定位，腰硬聯(lián)合包皆為：張家港龍醫(yī)醫(yī)療器械有限公司產，AS-E/SⅡ1.6(16G)，所有患者蛛網膜下腔選用重比重腰麻藥物：0.75%鹽酸布比卡因(上海禾豐制藥有限公司，批號：73170518)2 mL+20%葡萄糖(湖北科倫藥業(yè)有限公司，批號：B180522)0.1 mL+腦脊液0.9 mL共3.0 mL，注入混合液2.0～3.0 mL，10～30 s推注完畢，恢復仰臥位(手術體位)。

1.3 觀察指標

通過詢問患者的方式和測麻醉平面來判斷是否發(fā)生肢體幻像以及發(fā)生肢體幻像的性質，即[3]①體像感覺正常：患者所能感覺到的肢體姿勢與肢體實際所處位置一致；②位置幻像：患者所能感覺到的肢體姿勢是麻醉前肢體所處的姿勢(屈曲位)與肢體實際所處位置(仰臥位肢體是平放位置)不相同；③ 截肢幻覺：患者完全感覺不到肢體的存在而肢體實際位置(仰臥位肢體是平放位置)是存在的，即肢體缺失幻像。

本研究肢體姿勢分為：①感覺與實際肢體空間位置一致，即體像感覺正常；②感覺與實際肢體空間位置不一致即有屈曲感，分為左側屈曲感、右側屈曲感和雙側屈曲感；③患者完全感覺不到肢體的存在而肢體實際位置(仰臥位肢體是平放位置)是存在的，即肢體缺失感，分為左側肢體缺失感、右側肢體缺失感和雙側肢體缺失感。肢體幻像現(xiàn)象有未發(fā)生、下肢肢體屈曲感、下肢肢體缺失感程度之分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計分析，計算率和構成比，用χ2檢驗進行比較；等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 94例腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產的患者肢體幻像發(fā)生情況

下肢肢體屈曲感發(fā)生率為68.09%，下肢肢體缺失感發(fā)生率為8.51%?？傆嬛w幻像發(fā)生率為76.60%(見表1)。

表1 94例腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產的患者下肢肢體幻像發(fā)生情況表

2.2 產科患者不同穿刺體位硬腰聯(lián)合麻醉后肢體幻像發(fā)生情況比較

左側臥位穿刺肢體屈曲感率為61.79%，右側臥位穿刺肢體幻像率為74.36%，無差異(秩和檢驗Z值為-0.593,P>0.05)；并比較72例發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象患者不同側臥位時單側下肢肢體幻像發(fā)生情況表，可見同側臥位時同側下肢肢體幻像現(xiàn)象發(fā)生率極高，而對側肢體幻象現(xiàn)象發(fā)生率較低，P<0.05(見表2、表3)。

表2 不同側臥位時下肢肢體幻像具體發(fā)生情況比較[n(%)]

注：P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義

表3 發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象患者不同側臥位時單側下肢肢體幻像發(fā)生情況表[n(%)]

注：χ2為43.54，P<0.05

2.3 不同穿刺間隙肢體幻像發(fā)生情況比較

47例患者穿刺間隙L3-4與47例穿刺部位L4-5。L3-4穿刺部位肢體幻像現(xiàn)象發(fā)生率為74.47%；L4-5穿刺部位肢體幻像現(xiàn)象發(fā)生率為78.27%，(χ2為0.237,P>0.05)，在臨床采用L3-4與L4-5，肢體幻像現(xiàn)象發(fā)生率無統(tǒng)計學意義(見表4)。

表4 兩種穿刺部位下肢肢體幻像發(fā)生情況比較[n(%)]

注：P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義

2.4 根據是否發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象分組并對其不良反應發(fā)生情況進行觀察記錄

未發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象者22人，其不良反應總發(fā)生率為36.36%；發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象者72人，其不良反應總發(fā)生率為29.17%。血壓下降超過基礎值的20%時為血壓下降具體見表5。

表5 不良反應發(fā)生情況表[n(%)]

注：P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義

3 討論

肢體幻像概念在20世紀20年代已經提出，在中樞神經系統(tǒng)如腦或脊髓損傷、創(chuàng)傷后截肢等[5～9]發(fā)生肢體幻像的報導并不少見，但其發(fā)生機制至今尙不完全清楚。目前臨床及現(xiàn)有的文獻對腰硬聯(lián)合麻醉后發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象尚未見報導，而本試驗對94例產科腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產的患者腰硬聯(lián)合麻醉時進行觀察發(fā)現(xiàn)：肢體幻像的發(fā)生率高達76.4%，其中下肢肢體屈曲感發(fā)生率為68.09%，下肢肢體缺失幻像者發(fā)生率為8.51%，發(fā)生率之高不容忽視。

產科患者在妊娠后期會產生生理、解剖結構的改變[10]，引起椎間孔變小，造成神經根管狹窄繼而引起神經根受壓。同時，近年來研究表明[11～12]，脊椎周圍組織的結構中富含大量神經纖維?；颊呷焉锲诘倪@些生理、解剖結構的改變以及增大的子宮對脊柱和周圍組織的壓迫，使脊背神經節(jié)(DRG)、脊神經后根和周圍組織神經末梢處于高敏狀態(tài)，輕微的機械刺激如牽拉刺激、壓迫等或化學物質即可使神經細胞發(fā)生電位變化。另外，妊娠后期時由于產婦腦脊液中蛋白質和葡萄糖發(fā)生變化[13]，使腦脊液密度發(fā)生改變，影響局麻藥在腦脊液中的擴散。同時，由于腦脊液中蛋白質含量降低，局麻藥與腦脊液中的蛋白質結合減少，而游離局麻藥增多，從而使局麻藥作用增強，易產生廣泛深度神經阻滯。

正確理解脊柱生理曲度，平臥位L3最高，重比重藥液以此為分水嶺，向兩側移動，調節(jié)床位可影響移動的速度和程度，但除非角度大于生理曲度，否則難改變分水嶺現(xiàn)象，據此對麻醉平面的影響，會不會出現(xiàn)肢體幻像的差異。本研究通過對產科腰硬聯(lián)合麻醉時選擇L3-4和L4-5穿刺間隙，觀察肢體幻像發(fā)生率，研究對象選取94例患者隨機分為47例L3-4穿刺間隙組和47例L4-5穿刺間隙組進行對比，統(tǒng)計分析顯示L3-4與L4-5穿刺部位在肢體幻像現(xiàn)象高發(fā)生率上P>0.05，兩組比較無明顯差異。從生理解剖結構分析，L3椎體在仰臥位時處于腰椎生理彎曲的頂端[14]，陳的研究[15]認為腰椎的解剖特點對腰麻時藥液的流動擴散有明顯影響，當選擇L2-3椎間隙穿刺注入局麻藥時，藥物容易向頭側流動，引起阻滯平面較高。鑒于L3椎體為生理彎曲度分界處及成人脊髓終止于L1椎體平面，且本試驗是在L3椎體平面以下進行麻醉、操作，由此可排除高平面阻滯及穿刺操作引起的機械性刺激及脊髓、神經根的損傷等，而出現(xiàn)的肢體幻像現(xiàn)象。另外，我們還進行不同側臥體位下硬腰聯(lián)合麻醉后肢體幻像發(fā)生率觀察：隨機選取左側臥位55例患者，右側臥位39例患者進行對比觀察，發(fā)現(xiàn)：兩種側臥位穿刺體位后出現(xiàn)同側肢體幻像現(xiàn)象發(fā)生率皆很高，而對側肢體幻像發(fā)生率極低，且同側和對側同時發(fā)生的肢體幻像發(fā)生率更低，肢體幻像的發(fā)生現(xiàn)象與重比重麻醉藥物的易沉向同側側臥方向有關[16]。

總之，產科剖宮產手術硬腰聯(lián)合麻醉后肢體幻像發(fā)生率較高，一方面與產科患者在妊娠后期生理、解剖結構的改變[5,16]，以及脊背神經節(jié)(DRG)、脊神經后根和周圍組織神經末梢處于高敏狀態(tài)有關。另一方面可能與妊娠后期硬腰聯(lián)合麻醉局麻藥[17]、高糖代謝[18]等所致的深度神經阻滯作用[8]有關；腰硬聯(lián)合麻醉后肢體幻像現(xiàn)象可隨著麻醉藥物代謝、運動功能的恢復以及視覺信息的不斷輸入而得到修正，隨之自行消失。但肢體幻像現(xiàn)象的發(fā)生可引起患者軀體和心理的不適感。隨著近年來二胎產婦的逐年增加的情況下，研究肢體幻像的發(fā)生，可避免和減少肢體幻像現(xiàn)象，為圍術期舒適化醫(yī)學提供有效方法。同時，腰硬聯(lián)合麻醉后肢體幻像現(xiàn)象高發(fā)生率也在提示麻醉醫(yī)生在麻醉方面需要改變傳統(tǒng)麻醉模式。