李玲霞，白 玲，姬存亮，代玲杰，張?jiān)魄?，?敏，胡 彬

1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院(延安 716000)；2.陜西省延安市人民醫(yī)院(延安 716000)；3.陜西省延安市寶塔區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育中心(延安 716000)

舒適化醫(yī)療理念的興起，使人們對(duì)產(chǎn)前焦慮情緒越來越關(guān)注，其引起的心理應(yīng)激反應(yīng)不僅影響產(chǎn)婦身體健康[1]，對(duì)胎兒健康也會(huì)造成一定危害[2]，因此越來越多的人開始關(guān)注產(chǎn)前焦慮問題。同時(shí)，產(chǎn)婦圍術(shù)期焦慮問題也日益受到重視[3]，但腰硬聯(lián)合麻醉后肢體幻像現(xiàn)象所引起的剖宮產(chǎn)患者圍術(shù)期焦慮問題卻很少受到關(guān)注。肢體幻像的概念在20世紀(jì)20年代已經(jīng)提出，其發(fā)生是由于體像的產(chǎn)生出現(xiàn)障礙[4-5]。腰硬聯(lián)合麻醉后肢體幻像現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制及具體原因尚不清楚，但其引起的產(chǎn)婦心理上不適感甚至圍術(shù)期焦慮問題不容忽視。產(chǎn)科剖宮產(chǎn)患者圍術(shù)期焦慮常會(huì)引起一系列問題，不利于母子身心健康，可能會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，使醫(yī)療費(fèi)用增加[6]。隨著“二胎時(shí)代”的到來，越來越多的產(chǎn)婦接受腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)[7]。在加速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)理念下，為剖宮產(chǎn)患者提供舒適化醫(yī)療，減少麻醉后肢體幻像現(xiàn)象帶來的不適感，有利于產(chǎn)婦產(chǎn)后快速恢復(fù)和嬰兒的健康成長(zhǎng)[8]。本研究探討產(chǎn)科剖宮產(chǎn)患者腰硬聯(lián)合麻醉后肢體幻像現(xiàn)象對(duì)患者焦慮情緒的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 選取延安大學(xué)附屬醫(yī)院2016年10月至2018年10月擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)患者100例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)；②年齡19～39歲，體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index， BMI)<25 kg/cm2；③妊娠時(shí)間≥28周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①下肢骨折、截癱，有感覺和運(yùn)動(dòng)障礙者；②脊髓受傷者；③神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病者，如脊髓側(cè)所硬化癥等；④患有嚴(yán)重肝腎臟基礎(chǔ)性疾病者；⑤合并前置胎盤、胎位異常、子癇前期或精神障礙者；⑥術(shù)前醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)評(píng)分≥11分者。

2 研究方法 入室前5 min對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并進(jìn)行HADS評(píng)分[9]。入室監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、血氧飽和度(SpO2)。入室10 min后開始準(zhǔn)備麻醉，擺腰硬聯(lián)合麻醉體位，穿刺部位定位，所有患者蛛網(wǎng)膜下腔選用重比重腰麻藥物(0.75%鹽酸布比卡因2 ml+50%葡萄糖0.1 ml+腦脊液0.9 ml)2.0～3.0 ml，5～10 s推注完畢?；颊咂教?，觀察并記錄肢體幻像現(xiàn)象的發(fā)生情況。1 h后詢問患者肢體幻象現(xiàn)象發(fā)生情況并進(jìn)行HADS評(píng)分。肢體幻像現(xiàn)象消失后再次進(jìn)行HADS評(píng)分。

3 觀察指標(biāo) 通過詢問患者的方式判斷是否發(fā)生肢體幻像以及發(fā)生肢體幻像的性質(zhì)。本研究中肢體幻像發(fā)生時(shí)幻肢與肢體位置關(guān)系分為：①感覺與實(shí)際肢體空間位置不一致，即有屈曲感，分為左側(cè)屈曲感、右側(cè)屈曲感和雙側(cè)屈曲感；②患者完全感覺不到肢體的存在而肢體實(shí)際(仰臥位肢體是平放位置)是存在的，即肢體缺失感。采集HADS評(píng)分，判斷患者是否處于焦慮狀態(tài)：0～7分代表無焦慮癥狀；8～10分代表可能或臨界焦慮；11～20分代表可能有明顯焦慮。本試驗(yàn)以HADS評(píng)分≥11分為處于焦慮狀態(tài)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 一般資料 入室5 min前對(duì)100例患者進(jìn)行HADS評(píng)分，≥11分者6例，予以剔除。對(duì)94例在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)的患者進(jìn)行觀察記錄，發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象者72例(76.60%)，未發(fā)生肢體幻想現(xiàn)象者22例(23.40%)。在72例發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象的患者中，初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦分別為50例和22例，首次剖宮產(chǎn)和非首次剖宮產(chǎn)患者分別為45例和27例，產(chǎn)生焦慮情緒(HADS評(píng)分≥11分)和無焦慮情緒患者分別為49例和23例。在22例未發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象的患者中，產(chǎn)生焦慮情緒和無焦慮情緒患者分別為1例和21例。發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象的患者，其肢體幻象現(xiàn)象可自行消失，消失時(shí)間在2～12 h。94例患者所產(chǎn)新生兒Apgar評(píng)分≥7分，無死胎、畸形。

2 有無發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象患者焦慮情緒發(fā)生情況比較 見表1。與未發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象的患者相比，發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象的患者焦慮情緒的發(fā)生率較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 有無發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象患者焦慮情緒

3 文化程度對(duì)患者焦慮情緒的影響 見表2。在發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象的72例患者中，不同文化程度對(duì)患者焦慮情緒有一定影響(P<0.05)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，患者焦慮情緒的發(fā)生率基本上隨著文化程度的提高而降低。

表2 不同文化程度對(duì)發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象患者焦慮情緒的影響[例(%)]

4 經(jīng)產(chǎn)婦和初產(chǎn)婦對(duì)發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象患者焦慮情緒的影響 見表3。與經(jīng)產(chǎn)婦患者相比，初產(chǎn)婦患者焦慮情緒的發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 經(jīng)產(chǎn)婦和初產(chǎn)婦對(duì)發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象患者焦慮情緒的影響[例(%)]

5 是否首次剖宮產(chǎn)對(duì)發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象患者焦慮情緒的影響 見表4。與非首次剖宮產(chǎn)患者相比，首次剖宮產(chǎn)患者焦慮情緒的發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 首次剖宮產(chǎn)和非首次剖宮產(chǎn)對(duì)發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象患者焦慮情緒的影響[例(%)]

6 肢體幻像現(xiàn)象消失后的焦慮情緒發(fā)生情況比較 見表5。肢體幻像現(xiàn)象消失后，再次對(duì)94例患者進(jìn)行HADS評(píng)分，之前發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象和未發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象患者的焦慮情緒發(fā)生率出現(xiàn)了明顯變化，兩者比較，差異已無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 患者肢體幻像現(xiàn)象消失后焦慮情緒發(fā)生情況比較[例(%)]

討 論

焦慮是最常見的心理應(yīng)激反應(yīng)之一。大量研究表明焦慮情緒普遍存在于孕產(chǎn)婦[10-11]，而行剖宮產(chǎn)手術(shù)所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)增加孕產(chǎn)婦圍術(shù)期焦慮情緒的發(fā)生率[12]。圍術(shù)期焦慮情緒可誘發(fā)產(chǎn)后出血，影響產(chǎn)后泌乳[1]，甚至威脅母嬰健康。圍術(shù)期焦慮情緒若得不到緩解，容易發(fā)展為產(chǎn)后抑郁。目前，在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，對(duì)于圍術(shù)期下肢屈曲感或缺失感等不適所引起的患者情緒變化，臨床研究并不多見。

本研究通過對(duì)94例腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)的患者進(jìn)行觀察，發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象患者72例，其中49例在肢體幻像現(xiàn)象發(fā)生期間產(chǎn)生焦慮情緒，焦慮發(fā)生率高達(dá)68.06%；22例未發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象患者中只有1例產(chǎn)生焦慮情緒，發(fā)生率為4.55%。說明肢體幻像現(xiàn)象所引起的患者下肢屈曲感或缺失感更易使患者在圍術(shù)期產(chǎn)生焦慮情緒。

對(duì)發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象并產(chǎn)生焦慮情緒患者的文化程度、是否初產(chǎn)婦、是否首次剖宮產(chǎn)進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象患者的焦慮情緒均有一定影響。

發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象患者焦慮情緒的發(fā)生率基本上隨著文化程度的提高而降低。分析其原因，可能文化程度越高，對(duì)妊娠分娩、手術(shù)、麻醉等的關(guān)注越多，接收到的信息量越大[13-14]，當(dāng)麻醉后發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象時(shí)患者有心理準(zhǔn)備，思想負(fù)擔(dān)較輕。因此，麻醉醫(yī)生及產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)針對(duì)不同人群進(jìn)行宣教，對(duì)不同文化程度患者盡量提供給她們所需要的信息，并針對(duì)麻醉后肢體幻像現(xiàn)象予以心理疏導(dǎo)，在確保剖宮產(chǎn)術(shù)順利進(jìn)行的同時(shí)避免患者焦慮情緒的發(fā)生[15]。

另外，初產(chǎn)婦及首次剖宮產(chǎn)患者較經(jīng)產(chǎn)婦和非首次剖宮產(chǎn)患者更易產(chǎn)生焦慮情緒，其原因可能為經(jīng)產(chǎn)婦和非首次剖宮產(chǎn)患者經(jīng)歷過分娩和剖宮產(chǎn)術(shù)，有一定分娩經(jīng)驗(yàn)[16]，在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)有一定的心理預(yù)期準(zhǔn)備，而初產(chǎn)婦無此方面的經(jīng)驗(yàn)。所以在臨床工作中，尤其是對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)的初產(chǎn)婦患者，需給予更多的關(guān)注。

在肢體幻像現(xiàn)象消失后(即患者下肢屈曲或缺失感等不適消失后)，再次對(duì)患者進(jìn)行HADS評(píng)分，兩組患者焦慮情緒發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示腰硬聯(lián)合麻醉后產(chǎn)生的肢體幻像現(xiàn)象不適感是引起患者圍術(shù)期焦慮情緒的主要因素之一。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉后發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象患者較未發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象患者更易產(chǎn)生焦慮情緒，文化程度、是否初產(chǎn)婦和首次剖宮產(chǎn)對(duì)發(fā)生肢體幻像現(xiàn)象患者焦慮情緒的產(chǎn)生有一定影響。因此，降低或避免腰硬聯(lián)合麻醉后肢體幻像現(xiàn)象的發(fā)生對(duì)產(chǎn)婦及胎兒身心健康十分有益。