胡 巍，楊 凡，張桂凡，吳秋惠

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院藥學部，南京 210008)

支氣管哮喘是常見的慢性呼吸道疾病。吸入劑在慢性呼吸道疾病的治療中具有重要作用。據報道，初次使用定量吸入裝置的病人，未經教育能正確使用者僅占24%，有的報道僅為12%[1]。因此用藥技巧成為決定療效的關鍵因素[2]。根據支氣管哮喘防治指南要求，當哮喘控制并維持3個月以上，治療方案可考慮降級，若病人使用藥物最低劑量達到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作可考慮停藥[3]。

為提高病人哮喘控制療效及用藥依從性，南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院自2014年10月起在呼吸科診區(qū)開設藥學門診，對使用吸入劑的門診病人的吸入技術進行初步調研，根據病人的掌握水平，進行個體化、專業(yè)化、面對面的用藥指導(另文發(fā)表)。同時，對于60歲以上的老年慢性持續(xù)期哮喘病人開展慢病管理工作。除登記病人的基本信息外，定期(用藥后1個月、3個月、6個月及一年)對病人進行電話隨訪，了解病人的用藥情況及影響哮喘控制的因素，如吸入方法是否正確、是否伴有過敏性鼻炎或其他疾病、是否吸煙或有無其他不良生活方式、是否堅持每天使用吸入劑等。本研究旨在對長期隨訪的老年哮喘病人慢性持續(xù)期控制情況進行總結，并分析與其相關的影響因素，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年10月-2016年12月在本院門診就診的老年支氣管哮喘病人86 例。納入標準：所有入選病人均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組制訂的哮喘診斷標準[4]；年齡≥60歲；使用吸入糖皮質激素治療。排除標準：合并慢性阻塞性肺氣腫等其他肺部疾病以及哮喘急性發(fā)作期病人。排除電話錯誤及拒絕用藥者9例，有效病例77例，其中男性25例，女性52例，年齡60～84歲，平均年齡(67.4±6.5)歲。

1.2 方法 在病人首次用藥時對其進行吸入劑使用教育，并利用哮喘控制測試 (asthma control test, ACT)評分表對病人進行評分。ACT評分表是由Nathan等[5]在2004年總結的一種用于哮喘控制評估的方法。ACT涉及5個問題，每個問題按程度采用1～5分的評分方法，最后將總分相加，若得分為滿分25分為完全控制，20～24分為控制良好，<20分為未控制。除基本信息外，還登記病人文化程度、既往用藥、伴隨疾病、ACT評分、堅持用藥時間、哮喘持續(xù)時間、有無吸煙史、是否使用孟魯司特鈉、是否有過敏性鼻炎等情況。定期(用藥后1個月、3個月、6個月及一年)電話隨訪，了解病人用藥情況，并再次對病人進行ACT評分，評分較用藥前提高且評分≥20判定為哮喘控制好轉，評分<20判定為哮喘控制未好轉。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0 統計學軟件，分別采用卡方檢驗及秩和檢驗分析各因素對哮喘控制情況的影響，多因素分析采用逐步Logistic 回歸，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

共隨訪病人77例，其中哮喘控制好轉病人62例，未好轉者15例。對影響哮喘控制的各因素進行分析，結果見表1。

由表1可見，單因素分析結果顯示性別、文化程度、既往用藥情況、是否吸煙等因素均不影響哮喘的控制情況。此外，年齡、身高、體重、哮喘持續(xù)時間等因素經分析，P值也均>0.05。是否有過敏性鼻炎影響哮喘ACT評分，P=0.014。進一步采用逐步Logistic 回歸的多因素分析結果也表明，具有過敏性鼻炎的病人哮喘更加難以控制。

在62例哮喘好轉病人中，對各影響因素進行了秩和檢驗，結果表明，使用吸入劑聯合孟魯司特鈉者，哮喘ACT評分的改善較明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

通過對使用吸入劑病人的用藥技巧進行調研發(fā)現，絕大多數病人初次使用均不會操作，且既往使用過吸入劑的病人也存在一些操作錯誤。因此藥師對病人吸入劑的使用教育是保證臨床療效的重要一環(huán)。

表1 各因素對哮喘控制測試評分的影響Table 1 The influence of each factor on the scores of asthma control test

支氣管哮喘是一種以氣道變應性炎癥和高反應性為特征的慢性氣道炎癥性疾病, 多種細胞因子參與其中。近年的研究認為，哮喘發(fā)病機制包括免疫及變態(tài)反應機制以及氣道炎癥機制。血清中總 IgE 和特異性 IgE 增高是哮喘病人的重要免疫學特征。參與氣道炎癥的細胞包括淋巴細胞、肥大細胞等，介質和細胞因子包括白三烯、前列腺素、白介素等[6]。其中白三烯是哮喘反應中的重要炎性介質。孟魯司特鈉是一種高選擇性半胱胺酰白三烯受體拮抗劑，能特異性阻斷白三烯與受體的結合，直接預防白三烯多肽所致的支氣管平滑肌痙攣性收縮、血管通透性增高、氣道水腫、黏液分泌增多[7]。研究表明，在治療輕、中度哮喘時孟魯司特鈉對β2受體激動劑有增效作用，對吸入激素有協同作用，聯合用藥可協同控制哮喘發(fā)作，并減少激素的劑量[6]。

此外，作者通過隨訪及統計分析驗證了孟魯司特鈉在哮喘治療中的作用。對于伴有過敏性鼻炎的老年哮喘病人，哮喘的預后效果較未有過敏性鼻炎者差，如果能在常規(guī)使用吸入劑的基礎上聯合使用孟魯司特鈉，則會使哮喘癥狀得到更大的改善。這為臨床醫(yī)師針對不同病人制定個體化的治療方案提供了參考依據。但是本研究樣本量較少，還需要在以后的工作中不斷擴大樣本量，從而獲得更多、更準確的分析結果。此外，本研究雖然在收集病人時排除了急性發(fā)作期病人，但對于緩解期病人，未根據病情的嚴重程度對病人進行輕、中、重度分級，進行更細化的分析，這也是本文的不足之處。