季佳 孫興元 劉莉 李曉華 許遠(yuǎn)志

畢業(yè)實(shí)習(xí)是高等醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，也是學(xué)生理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合，培養(yǎng)初步臨床能力重要階段。通過畢業(yè)實(shí)習(xí)，鞏固基本理論和基礎(chǔ)知識(shí)，訓(xùn)練臨床基本技能和操作技能，培養(yǎng)學(xué)生臨床綜合思維能力，并學(xué)會(huì)運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與技能認(rèn)識(shí)疾病與防治疾病，達(dá)到能獨(dú)立分析、解決臨床實(shí)際問題的目的[1]。批判性思維作為“大學(xué)教育的核心要素”，在學(xué)習(xí)中起著至關(guān)重要的作用。在醫(yī)學(xué)教育中，批判性思維與學(xué)生的求職就業(yè)、學(xué)術(shù)成就有著密切的關(guān)系。在醫(yī)學(xué)教育中培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維能力，可以增強(qiáng)學(xué)生進(jìn)入社會(huì)后的創(chuàng)新能力[2-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2019年6月齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院五年制口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生60人作為研究對(duì)象；男26人，女34人，年齡23～25歲，平均年齡（24.50±0.41）歲；選主治醫(yī)師及碩士研究生工作兩年以上為實(shí)習(xí)帶教教師，統(tǒng)一按照教學(xué)大綱內(nèi)容并培訓(xùn)考核合格后實(shí)施實(shí)習(xí)帶教。患者的選取為通過我院的門診掛號(hào)系統(tǒng)進(jìn)行隨機(jī)選擇，取得患者知情同意。學(xué)生知情并同意實(shí)習(xí)考核內(nèi)容及方式，教師確保考核的公平性、準(zhǔn)確性和全面性。

1.2 研究方法

1.2.1 Mini-CEX量表（2010年中國(guó)版） 按照我?？谇会t(yī)學(xué)專業(yè)本科實(shí)習(xí)大綱和實(shí)習(xí)手冊(cè)，結(jié)合臨床帶教情況進(jìn)行Mini-CEX測(cè)評(píng)和批判性思維測(cè)評(píng)：Mini-CEX 測(cè)評(píng)量表（2010年中國(guó)版）[4-5]。內(nèi)容包括：（1）醫(yī)療問診；（2）體格檢查；（3）溝通技能；（4）臨床診斷；（5）人文關(guān)懷；（6）組織效能；（7）整體表現(xiàn)，共7項(xiàng)考核內(nèi)容。Mini-CEX兼顧教學(xué)與評(píng)價(jià)的作用。

1.2.2 CTDI-CV量表（2004年中國(guó)版） 中文版批判性思維能力測(cè)量表（CTDI-CV）：由彭美慈等于2004年研制，主要用于測(cè)量實(shí)習(xí)學(xué)生的批判性思維。該量表包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度7個(gè)維度，每個(gè)維度包含10個(gè)條目，采用6級(jí)計(jì)分法[6-7]。在所有實(shí)習(xí)學(xué)生實(shí)習(xí)前和實(shí)習(xí)結(jié)束，進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。得分越高，批判性思維能力越強(qiáng)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

每位培訓(xùn)合格的帶教教師對(duì)在本科室輪轉(zhuǎn)的實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)前、實(shí)習(xí)中、實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)應(yīng)用Mini-CEX表各測(cè)評(píng)一次。隨機(jī)選取門診就診患者，并取得患者及家屬知情同意。教師與實(shí)習(xí)生同在椅旁進(jìn)行測(cè)評(píng)，由實(shí)習(xí)生對(duì)患者進(jìn)行包括： 病史采集問診、體格檢查、輔助檢查、診斷及鑒別診斷、人文關(guān)懷等。教師現(xiàn)場(chǎng)觀察及時(shí)評(píng)分給予評(píng)語(yǔ)，考核結(jié)束后立即對(duì)實(shí)習(xí)生總結(jié)此次考核的優(yōu)點(diǎn)并指導(dǎo)不足之處，給予實(shí)習(xí)生建設(shè)性準(zhǔn)確性反饋意見，拓展實(shí)習(xí)生的臨床思維能力和接診能力。

實(shí)習(xí)帶教教師對(duì)實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)前、實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)應(yīng)用批判性思維能力的測(cè)量表（CTDI-CV）各測(cè)評(píng)一次。隨機(jī)選取門診就診患者，并取得患者及家屬知情同意。教師對(duì)實(shí)習(xí)生測(cè)評(píng)，包括批判思維的七個(gè)項(xiàng)目：尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度，每個(gè)項(xiàng)目有10個(gè)條目，總分值70～420分。答案從“非常贊同”到“非常不贊同”分為6個(gè)等級(jí)。分值越小，其批判思維能力較弱?？己私Y(jié)束后對(duì)實(shí)習(xí)生總結(jié)反饋，進(jìn)一步提高實(shí)習(xí)生的批判性思維能力和創(chuàng)新能力。

Mini-CEX采用的評(píng)估表均為9分制，分為3個(gè)等級(jí)，1～3分視為不合格，4～6分視為合格，7～9分視為優(yōu)秀。

CTDI-CV評(píng)分表總分＜210分代表負(fù)性批判性思維能力，210～280分代表批判性思維能力中等，＞280分代表正性批判性思維能力，＞350分代表強(qiáng)正性批判性思維能力。每個(gè)項(xiàng)目分值為10～60分，≥40分表明該項(xiàng)為正性批判性思維能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)每個(gè)考核中的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入分析處理，測(cè)試成績(jī)以（±s）表示，實(shí)習(xí)前、實(shí)習(xí)中和實(shí)習(xí)結(jié)束的成績(jī)比較用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，采用基于Mini-CEX 評(píng)價(jià)量表在實(shí)習(xí)前、實(shí)習(xí)中和實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)考核，顯示在醫(yī)療問診、體格檢查、臨床診斷、整體表現(xiàn)方面培訓(xùn)后成績(jī)高于入科前成績(jī)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），溝通技能、人文關(guān)懷、組織效能得到顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 Mini-CEX在實(shí)習(xí)學(xué)生的考核成績(jī)比較（分，±s）

表1 Mini-CEX在實(shí)習(xí)學(xué)生的考核成績(jī)比較（分，±s）

注：t值、P值為實(shí)習(xí)前成績(jī)與實(shí)習(xí)結(jié)束成績(jī)的比較統(tǒng)計(jì)值。

images/BZ_57_213_421_2303_480.png醫(yī)療問診 3.8±0.91 5.0±0.72 6.9±0.78 3.123 ＜0.01體格檢查 4.1±0.73 5.7±0.91 6.8±1.02 3.298 ＜0.01溝通技能 3.7±0.92 5.6±0.74 5.8±0.83 2.373 ＜0.05臨床診斷 4.3±0.88 4.9±0.84 6.0±0.77 3.294 ＜0.01人文關(guān)懷 4.1±1.02 5.6±0.86 6.2±1.04 2.446 ＜0.05組織效能 4.9±0.84 5.1±0.70 5.7±0.68 2.155 ＜0.05整體表現(xiàn) 4.5±0.71 5.4±1.01 6.8±0.84 3.397 ＜0.01

結(jié)果顯示，采用CTDI-CV測(cè)評(píng)在實(shí)習(xí)前、實(shí)習(xí)結(jié)束對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生考評(píng)，顯示在開放思想、分析能力、批判性思維的自信心、認(rèn)知熟度，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），尋求真相、系統(tǒng)化能力、求知欲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表2）。

結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)學(xué)生60名出科考核結(jié)束后立即發(fā)放調(diào)查問卷，發(fā)放60份，回收60份，回收率100.0%，其中有效卷58份，有效率為96.7% 。

3 討論

批判性思維（critical thinking）的研究從上個(gè)世紀(jì)初開始于美國(guó)。為了能夠適應(yīng)21世紀(jì)全球和地區(qū)的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、教育、環(huán)境和衛(wèi)生保健的挑戰(zhàn)，批判性思維已經(jīng)被確認(rèn)為知識(shí)發(fā)展、專業(yè)實(shí)踐和公眾教育的重要因素。在“目標(biāo)2000”中，美國(guó)國(guó)會(huì)將其確定為大學(xué)教育的目標(biāo)。1990年，美國(guó)哲學(xué)協(xié)會(huì)（American Philosopy Association，APA）組織了來(lái)自全美和加拿大代表多個(gè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域的46位專家組成的專家協(xié)作組，共同形成了一個(gè)關(guān)于批判性思維概念的重要共識(shí)。定義為：批判性思維是一種目的、自我調(diào)整的判斷過程，這種判斷建立在對(duì)特定情境運(yùn)用一定標(biāo)準(zhǔn)，采用循證、科學(xué)方法進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、推理、解釋和說(shuō)明的基礎(chǔ)之上。在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中指的是以目標(biāo)為導(dǎo)向的，以患者利益為出發(fā)點(diǎn)的做決定或解決問題的過程[8-9]。

迷你臨床操作評(píng)估（Mini-CEX），是由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的一種評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力的評(píng)測(cè)工具，起初用于對(duì)評(píng)估對(duì)象醫(yī)療面談、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、健康咨詢、組織效能及整體表現(xiàn)進(jìn)行觀測(cè)評(píng)估[10]。

Mini-CEX及CTDI-CV考核，研究發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)結(jié)束Mini-CEX的醫(yī)療問診（6.9±0.78）分、體格檢查（6.8±1.02）分、臨床診斷（6.0±0.77）分、整體表現(xiàn)（6.8±0.84）分，與實(shí)習(xí)前各項(xiàng)成績(jī)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；溝通技能（5.8±0.83）分、人文關(guān)懷（6.2±1.04）分、組織效能（5.7±0.68）分，與實(shí)習(xí)前各項(xiàng)成績(jī)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CTDI-CV考核的結(jié)果為開放思想、分析能力、批判性思維的自信心、認(rèn)知熟度，與實(shí)習(xí)前各項(xiàng)成績(jī)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），尋求真相、系統(tǒng)化能力、求知欲，與實(shí)習(xí)前各項(xiàng)成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)的診斷思維得分都高于開始時(shí)的得分。實(shí)習(xí)本身對(duì)診斷思維養(yǎng)成促進(jìn)作用，實(shí)習(xí)生在帶教教師指導(dǎo)下，運(yùn)用理論知識(shí)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，使所學(xué)理論知識(shí)密切聯(lián)系臨床實(shí)際操作，進(jìn)而鞏固和提高所學(xué)的專業(yè)知識(shí)。并基于個(gè)人對(duì)相應(yīng)病例的不同理解產(chǎn)生各自的診斷思維。今天，不應(yīng)再簡(jiǎn)單地向?qū)W生灌輸特定的結(jié)論，而應(yīng)倡導(dǎo)研究性的學(xué)習(xí)，重視發(fā)展學(xué)生的批判性思維能力，使學(xué)習(xí)稱為一個(gè)探索和發(fā)展的過程，而不僅僅是記憶和復(fù)制的過程[11-12]。

認(rèn)為Mini—CEX的核心價(jià)值在于要求實(shí)習(xí)生有意識(shí)地在醫(yī)療面談、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、健康咨詢、組織效能等方面進(jìn)行較為全面的訓(xùn)練，并運(yùn)用專業(yè)知識(shí)在病人癥狀、體征和可能診斷之間進(jìn)行抽象聯(lián)系以構(gòu)建合理診斷。這對(duì)優(yōu)化實(shí)習(xí)醫(yī)師記憶結(jié)構(gòu)進(jìn)而加快形成有效、正確的臨床思維模式有著積極的促進(jìn)作用。

表2 CTDI-CV在實(shí)習(xí)學(xué)生的考核成績(jī)比較（分，±s）

表2 CTDI-CV在實(shí)習(xí)學(xué)生的考核成績(jī)比較（分，±s）

images/BZ_57_213_2569_2303_2628.png尋找真相 36.9±3.95 37.3±4.05 1.906 ＞0.05開放思想 40.2±4.83 43.2±4.89 8.311 ＜0.05分析能力 40.7±5.98 42.7±5.98 7.898 ＜0.05系統(tǒng)化能力 37.6±5.08 36.8±5.18 0.983 ＞0.05批判性思維的自信心 40.1±4.01 43.9±5.01 6.796 ＜0.05求知欲 39.7±5.89 38.7±5.19 1.002 ＞0.05認(rèn)知熟度 36.8±5.79 38.4±5.04 6.475 ＜0.05總分 272.7±25.79 298±27.79 - -