高延偉, 郭 鵬, 張文生, 龐 軍, 王 濤

(陜西省延安市人民醫(yī)院 骨科, 陜西 延安, 716000)

髖部骨折是骨科常見的一種骨折類型，主要包括粗隆間骨折和股骨頸骨折，多發(fā)于老年群體，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。目前臨床中多采用非手術(shù)保守方案或外科手術(shù)方案對(duì)髖部骨折患者進(jìn)行治療，但非手術(shù)保守治療的周期較長(zhǎng)，患者需長(zhǎng)期臥床，易增大并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者骨折部位的康復(fù)[3]。隨著外科手術(shù)水平的不斷提升，內(nèi)固定術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)逐漸成為臨床治療老年髖部骨折患者的主要方案，但目前臨床對(duì)于如何選擇最佳手術(shù)治療方案仍存在一定爭(zhēng)議[4]。本研究探討了人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后功能康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年6月本院收治的80例老年髖部骨折患者，按照隨機(jī)雙盲法分為2組，各40例。對(duì)照組中，男26例，女14例; 年齡60～78歲，平均(65.37±3.24)歲; 左髖17例，右髖23例。觀察組中，男24例，女16例; 年齡60～79歲，平均(66.02±3.27)歲; 左髖19例，右髖21例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn): 經(jīng)X線片檢查確診為髖部骨折; 患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并嚴(yán)重臟器功能障礙者; 精神異常、不具認(rèn)知能力者; 對(duì)手術(shù)不耐受者。

1.2 方法

對(duì)照組行內(nèi)固定治療: ① 股骨近端髓內(nèi)釘固定術(shù)治療(17例)?；颊呷⊙雠P位，使用骨科牽引床對(duì)患肢進(jìn)行適當(dāng)內(nèi)旋，進(jìn)行復(fù)位，并在C臂透視下確診復(fù)位情況，于大粗隆定點(diǎn)向近端做切口，長(zhǎng)約4 cm, 鈍性切開部分臂中肌纖維，將導(dǎo)診置入大粗隆頂點(diǎn)前外側(cè)位置，并在C臂透視引導(dǎo)下插入主釘，而后使用體位瞄準(zhǔn)器在股骨頸部位置入導(dǎo)針，待股骨外側(cè)皮質(zhì)完成鉆孔后，打入螺旋刀片，并將主釘?shù)奈裁敝萌?，進(jìn)行內(nèi)固定，沖洗傷口，留置引流管，逐層縫合傷口。② 動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)(23例)。指導(dǎo)患者取仰臥位，將患側(cè)髖粗隆部抬高，在C臂肌透視下先給予患肢外展30 °、內(nèi)旋15 °的持續(xù)牽引，待透視可見滿意復(fù)位后，于股骨近端外側(cè)做一切口，沿著135 °導(dǎo)向器插入導(dǎo)針，使用擴(kuò)孔器進(jìn)行擴(kuò)孔，并根據(jù)患者具體骨折情況選擇適宜的動(dòng)力髖螺釘，將其置入股骨頸骨質(zhì)中，并將選擇的配對(duì)動(dòng)力髖螺釘鋼板于股骨干實(shí)施固定，固定完成后，在C臂透視下觀察骨折部位是否得到滿意復(fù)位，若復(fù)位較好，可沖洗傷口，放置負(fù)壓引流管，縫合傷口。

觀察組行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù): 患者取仰臥位，于髖關(guān)節(jié)后外側(cè)做切口，長(zhǎng)13～16 cm, 逐層分離肌群后，將髖關(guān)節(jié)囊切開，對(duì)骨折部位周邊筋膜組織進(jìn)行保護(hù)，進(jìn)行大小轉(zhuǎn)子復(fù)位，復(fù)位完成使用鋼絲固定，并于小轉(zhuǎn)子上方1.0 cm處進(jìn)行股骨頸截骨取出，常規(guī)護(hù)理髖臼，放置臼杯，以小粗隆為中心向前方傾斜15 °后，使用髓腔銼進(jìn)行擴(kuò)髓處理，并測(cè)量股骨頭長(zhǎng)度，選擇合適的股骨柄對(duì)股骨頭假體實(shí)施置換，完成髖關(guān)節(jié)復(fù)位后，需對(duì)置換關(guān)節(jié)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，在達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后，清洗傷口，置入負(fù)壓引流管，縫合傷口。術(shù)后對(duì)2組患者進(jìn)行6個(gè)月的跟蹤隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

① 手術(shù)指標(biāo)及首次負(fù)重時(shí)間: 記錄2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量及術(shù)后首次負(fù)重時(shí)間。② 髖關(guān)節(jié)功能: 采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分量表評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，分別從疼痛(0～44分)、日?；顒?dòng)(0～14分)、步態(tài)(0～11分)、步行距離(0～11分)、畸形(0～4分)、輔助行走(0～11分)及活動(dòng)范圍(0～5分)7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，評(píng)分越高表示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。③并發(fā)癥: 包括傷口感染、假體脫位、異位骨化、骨折、下肢深靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后首次負(fù)重時(shí)間

對(duì)照組術(shù)中出血量低于觀察組，術(shù)后首次負(fù)重時(shí)間晚于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后首次負(fù)重時(shí)間對(duì)比

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 髖關(guān)節(jié)功能

觀察組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月Harris評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

2.3 并發(fā)癥

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表2 2組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月Harris評(píng)分對(duì)比 分

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

髖部骨折是老年群體較為常見的一種骨折，占人體全身骨折的3%～4%, 嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量。目前臨床針對(duì)髖部骨折的治療方案較多，包括傳統(tǒng)的保守治療、內(nèi)固定術(shù)及人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等，其中保守治療周期較長(zhǎng)，患者需長(zhǎng)期臥床，會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體各項(xiàng)生理機(jī)能衰退，易誘發(fā)褥瘡、肺炎及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，不僅影響患者骨折的康復(fù)，嚴(yán)重時(shí)還可危及老年患者生命安全[5-6]。外科手術(shù)是目前臨床治療老年髖部骨折的首選方法，而近年來隨著置換術(shù)技術(shù)及內(nèi)固定物的不斷發(fā)展與完善，內(nèi)固定術(shù)及人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成為治療髖部骨折的主要手術(shù)方式，外科手術(shù)治療老年髖部骨折的目的在于減小創(chuàng)傷，縮短臥床時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能改善[7-9]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組術(shù)中出血量及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月Harris評(píng)分顯著低于觀察組，術(shù)后首次負(fù)重時(shí)間晚于觀察組，并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組。由此說明，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定相比，更利于老年髖部骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，可縮短術(shù)后負(fù)重時(shí)間，利于改善患者預(yù)后。究其原因，動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療是臨床常用的手術(shù)方式，主要通過在軸向壓力和垂直剪力共同作用，以達(dá)到固定骨折的效果，而股骨近端髓內(nèi)釘固定術(shù)治療是在動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定基礎(chǔ)上改進(jìn)而來，主要適用于各種股骨粗隆間骨折的治療，尤其對(duì)骨折疏松患者治療效果較佳，但內(nèi)固定手術(shù)治療創(chuàng)傷性較大[10-11]。70歲以上老年患者股骨頸解剖學(xué)特點(diǎn)較為特殊，在行內(nèi)固定術(shù)治療后，仍存在股骨頭缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)，且老年患者均存在不同程度的骨質(zhì)疏松，在固定后易發(fā)生固定失敗，增大再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，推遲術(shù)后負(fù)重時(shí)間[12-13]。與內(nèi)固定治療相比，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較小，不會(huì)離斷髖關(guān)節(jié)肌肉，能夠最大程度減少手術(shù)對(duì)骨骼肌、韌帶及關(guān)節(jié)囊的損傷，更利于提高骨折內(nèi)固定的效果，避免愈合畸形、延遲骨折愈合及股骨頭壞死等不良現(xiàn)象，還可有效促進(jìn)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，使患者盡快下床活動(dòng)，利于降低肌肉萎縮及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短患者術(shù)后負(fù)重時(shí)間，改善患者預(yù)后[14-15]。與內(nèi)固定治療相比，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更利于降低老年髖部骨折患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，并促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，可作為臨床治療老年髖部骨折的首選方案。

綜上所述，與內(nèi)固定治療相比，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更利于促進(jìn)老年髖部骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，可縮短術(shù)后首次負(fù)重時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全性更高。