針刀醫(yī)學(xué)臨床普及推廣適宜病種與分級研究
——基于多源數(shù)據(jù)調(diào)查＊

張敬娟，付 強＊＊，李 晶，葛恒清，張 揚，葛恒君，黃 意

（1.中國標(biāo)準(zhǔn)化研究院 北京 100191；2.中國中醫(yī)科學(xué)院江蘇分院 南京 210028；3.陜西標(biāo)準(zhǔn)化研究院 西安 710048；4.北京世華針刀中醫(yī)醫(yī)院 北京 100000；5.武漢海關(guān)信息中心 武漢 430040）

1 引言

針刀療法誕生于1976年，2003年針刀療法經(jīng)國家鑒定正式命名為針刀醫(yī)學(xué)[1]。針刀醫(yī)學(xué)把中醫(yī)的針灸療法與西醫(yī)外科手術(shù)療法相結(jié)合，是中西醫(yī)結(jié)合的新成果。經(jīng)過四十余年的發(fā)展，針刀醫(yī)學(xué)形成了完整的理論體系，發(fā)展出針刀醫(yī)學(xué)病理生理學(xué)、針刀醫(yī)學(xué)手法學(xué)等附屬學(xué)科，針刀治療病種已逾四百余種[2]。針刀技術(shù)具有創(chuàng)面小、費用相對較低、治療操作相對簡便等特點，作為一種基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)進入《基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程“十三五”行動計劃》的“中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄”。使用針刀技術(shù)治療的病種繁多，治療的安全性和所需技術(shù)水平差距較大。標(biāo)準(zhǔn)化是技術(shù)推廣應(yīng)用的重要基礎(chǔ)和手段，而篩選出有效性高，適于普及推廣的針刀醫(yī)學(xué)臨床適宜病種，并基于治療操作的安全性和技術(shù)難度對病種進行分級，是針刀醫(yī)學(xué)臨床標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)。因此，研究針刀醫(yī)學(xué)臨床適用病種與分級具有重要而現(xiàn)實的意義。

2 針刀醫(yī)學(xué)臨床現(xiàn)狀分析

據(jù)不完全統(tǒng)計，目前涉及針刀的省級以上醫(yī)學(xué)學(xué)會有37個，包括中華中醫(yī)藥學(xué)會針刀醫(yī)學(xué)分會、世界中醫(yī)藥聯(lián)合會針刀專業(yè)委員會、中國民族醫(yī)藥學(xué)會針刀醫(yī)學(xué)分會、中國中醫(yī)藥促進會針刀醫(yī)學(xué)分會、中國產(chǎn)學(xué)研合作促進會針刀醫(yī)學(xué)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟，以及32個省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)學(xué)學(xué)會。我國專業(yè)掛牌的針刀醫(yī)院有10家，針刀從業(yè)人員約30萬人，其他國家和地區(qū)約1000人。目前國內(nèi)關(guān)于針刀的專著近300項、學(xué)術(shù)論文近1.3萬篇。針刀的基本功能是松解、剝離和減壓。在慢性軟組織疾病以及慢性疼痛等方面，針刀醫(yī)學(xué)取得了較為顯著的臨床治療效果，解決了傳統(tǒng)醫(yī)療技術(shù)無法治愈的諸多疑難雜癥，而對于不同的病種，針刀治療的安全性、有效性和所需技術(shù)水平存在差異，但目前還沒有統(tǒng)一的相關(guān)技術(shù)要求。

圖1 692名針刀從業(yè)者地域分布

圖2 692名針刀從業(yè)者學(xué)歷分布

圖3 692名針刀從業(yè)者年齡段分布

針刀治療的優(yōu)勢病種主要集中在運動系統(tǒng)慢性損傷、頸椎病和頸源性疾病、腰椎間盤突出癥、骨關(guān)節(jié)炎。其中，運動系統(tǒng)慢性損傷主要是軟組織的慢性損傷和周圍神經(jīng)卡壓綜合征。針刀治療的非優(yōu)勢病種數(shù)量繁多，如使用針刀治療2型糖尿病、精神分裂癥、癲癇病、膽囊炎等內(nèi)臟疾病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以及頸部瘢痕攣縮、上瞼皮膚松垂、鼻唇溝過深、美容等[3]。

3 針刀醫(yī)學(xué)臨床普及推廣適宜病種與分級

本研究基于針刀從業(yè)者、研究者在針刀醫(yī)學(xué)臨床方面的實踐經(jīng)驗和學(xué)術(shù)研究情況，通過針刀醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗豐富的專家研討，篩選出適于針刀治療的病種，結(jié)合面向針刀從業(yè)者、開展針刀臨床的醫(yī)院問卷調(diào)查法和針刀治療有效性的文獻計量法，研究針刀醫(yī)學(xué)臨床普及推廣的適宜病種與分級。

3.1 從業(yè)者調(diào)查

本研究基于專家研討，以有效性為基本篩選原則，初步確定56個針刀醫(yī)學(xué)臨床普及推廣適宜病種，并就56個病種面向針刀從業(yè)者開展調(diào)查。針刀從業(yè)者調(diào)查問卷分為四個部分，第一部分是針刀從業(yè)者的個人信息、教育背景、工作單位情況等基本信息，第二部分為針刀工作經(jīng)歷調(diào)查，包括從事針刀工作的年限、近兩年（2016-2017）使用針刀治療的案例數(shù)量和使用針刀技術(shù)治療的最成功的病種，第三部分是56個病種出現(xiàn)頻率及其分級意向，第四部分是對針刀醫(yī)學(xué)臨床發(fā)展的建議。調(diào)查共收回問卷707份，有效問卷692份。

3.1.1 調(diào)查情況

針刀從業(yè)者調(diào)查回收的692份有效問卷，從人員的地域分布、工作單位性質(zhì)和科室、專業(yè)和學(xué)歷背景，以及性別、年齡等情況進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計結(jié)果顯示，692名針刀從業(yè)者中688人工作在國內(nèi)，地點覆蓋了29個省、自治區(qū)、直轄市，另外有4人工作在馬來西亞(圖1）。

692名針刀從業(yè)者工作在644家不同單位，包括405家公立醫(yī)院、116家民營醫(yī)院，以及自營診所、村衛(wèi)生所、門診部、高校等123家單位。來自公立醫(yī)院的有424人，民營醫(yī)院的有158人，另外110人的工作單位為自營診所、村衛(wèi)生所、高校等。大多針刀從業(yè)者工作在疼痛科、中醫(yī)科、針灸推拿科、康復(fù)科、骨科、針刀科，此外少數(shù)人員工作于全科、外科和內(nèi)科等其他科室。

從學(xué)歷看，692名針刀從業(yè)者中，101名有研究生學(xué)歷，其中13名博士、88名碩士，大學(xué)本科學(xué)歷391名，大學(xué)?？茖W(xué)歷161名，高中和中等?？频?9名（圖2）。

692名針刀從業(yè)者中女性僅有90名，占總?cè)藬?shù)的13%，男性占總?cè)藬?shù)的87%。最高年齡72歲，最低年齡21歲，平均年齡42.3歲（圖3）。

圖4 （a） 692名針刀從業(yè)者治療56個病種出現(xiàn)頻次統(tǒng)計

圖4 （b） 692名針刀從業(yè)者治療56個病種出現(xiàn)頻次統(tǒng)計

692名針刀從業(yè)者中所學(xué)專業(yè)包括中醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、針灸推拿、中西醫(yī)結(jié)合、麻醉、護理、保健等醫(yī)學(xué)專業(yè)，也有部分計算機等非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員。

從針刀從業(yè)者的地域分布、單位性質(zhì)、學(xué)歷和年齡等情況來看，此次問卷調(diào)查對象的覆蓋面較廣，調(diào)查樣本能夠反映針刀從業(yè)者的整體狀況。

3.1.2 調(diào)查結(jié)果

對692名針刀從業(yè)者在近兩年治療經(jīng)歷中56個病種出現(xiàn)的頻次進行統(tǒng)計，分為高于100次，50-100次和低于50次三個頻次梯度（圖4（a）、圖4（b））。

統(tǒng)計結(jié)果反映，腰椎間盤突出癥、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)周圍炎、混合型頸椎病、腱鞘炎、肱骨外上髁炎、神經(jīng)根型頸椎病、坐骨神經(jīng)痛、第三腰椎橫突綜合征、跟痛癥、橈骨莖突腱鞘炎11個病種頻次在100以上的針刀從業(yè)人數(shù)明顯超過其他2個頻段，先天性斜頸、痙攣性斜頸、腹外斜肌損傷、尺骨鷹嘴滑囊炎、腘窩囊腫、跖管綜合征等28個病種頻次在50次以下的針刀從業(yè)人數(shù)明顯超過其他2個頻段。

3.2 醫(yī)院調(diào)查

圖5 24家醫(yī)院地域分布統(tǒng)計

本研究在針刀從業(yè)者調(diào)查的56個病種基礎(chǔ)上，增加了一個多見病種“豎脊肌損傷（頸胸段）”，形成了57個病種，面向開展針刀治療的醫(yī)院進行療效調(diào)查。調(diào)查共收回問卷25份，有效問卷24份。調(diào)查問卷分為兩個部分，第一部分是醫(yī)院的名稱、性質(zhì)、從事針刀治療的醫(yī)生情況等信息，第二部分是57個病種＊＊＊在針刀從業(yè)人員調(diào)查的56個病種基礎(chǔ)上，增加了發(fā)病率較高的病種“豎脊肌損傷（頸胸段）”。治療的病例數(shù)，包括痊愈、好轉(zhuǎn)和無效的病例數(shù)，以及療效評估標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.1 調(diào)查情況

開展針刀臨床的醫(yī)院調(diào)查有效問卷共涉及24家醫(yī)院，覆蓋了16個省、直轄市（圖5）。

24家醫(yī)院中公立三級甲等13家，公立三級乙等2家，公立二級甲等2家，民營三級1家，民營一級5家，民營門診部1家。開展針刀臨床的醫(yī)生人數(shù)共計131人，其中，高級職稱51人，中級職稱43人，初級職稱37人。

3.2.2 調(diào)查結(jié)果

57個病種平均痊愈率為80.98%，痊愈率最高的病種是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，痊愈率高達(dá)94.96%，痊愈率最低的病種是先天性斜頸，痊愈率為55.41%，有13個病種的痊愈率超過90%，32個病種的痊愈率在70%～90%之間，12個病種痊愈率在55～70%（圖5（a）、圖5（b））。

57個病種平均有效率＊＊＊＊有效率=（（痊愈數(shù)+好轉(zhuǎn)數(shù)）/總病例數(shù)）為96.93%，有效率最高的病種是膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，有效率達(dá)99.63%，有效率最低的病種是腘窩囊腫，有效率為92.06%。

3.3 文獻調(diào)查

用57個病種作為關(guān)鍵詞進行檢索，查找與針刀治療效果相關(guān)的文獻。檢索結(jié)果涉及139種醫(yī)學(xué)期刊，345篇期刊論文，另有12篇會議論文。其中，涉及針刀治療腱鞘囊腫療效的文獻最多，有23篇，髕韌帶損傷、腓總神經(jīng)卡壓癥、脛神經(jīng)卡壓未檢索到相關(guān)文獻（圖6（a）、圖6（b））。

3.4 適宜病種與分級

按照治療操作的安全性和技術(shù)難度不同，可以將針刀醫(yī)學(xué)臨床普及推廣的適應(yīng)癥分為三級。

一級病種：病位表淺且結(jié)構(gòu)簡單，發(fā)病機制單一，安全系數(shù)高，技術(shù)難度低。

二級病種：病位較深或病位表淺但毗鄰重要組織，結(jié)構(gòu)和發(fā)病機制較為復(fù)雜，安全系數(shù)相對較低，技術(shù)難度一般。

三級病種：病位深，病位位于或毗鄰重要組織，發(fā)病機制復(fù)雜，有一定的操作風(fēng)險，技術(shù)難度較高。

3.4.1 分級調(diào)查結(jié)果

692個針刀從業(yè)者中建議髕韌帶損傷、肱骨外上髁炎、腱鞘囊腫等13個病種分為一級的比例較高，均超過49%，建議第三腰椎橫突綜合征、臀中肌損傷、菱形肌損傷等35個病種分為二級的比例較高，均超過36%，建議混合型頸椎病、腰椎間盤突出癥、椎動脈型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病等8個病種分為三級的比例較高，均超過45%（圖7（a）、7（b））。

3.4.2 結(jié)論

基于針刀從業(yè)者對針刀醫(yī)學(xué)臨床普及推廣適宜病種的分級意見，結(jié)合24家開展針刀臨床醫(yī)院的療效調(diào)查和文獻調(diào)查結(jié)果以及專家研討，本研究最終確定針刀醫(yī)學(xué)臨床普及推廣適宜病種和分級（表1）。

三級病種與多數(shù)針刀從業(yè)者的建議分類完全一致，岡下肌損傷、棘間韌帶損傷、肱二頭肌短頭肌腱炎、肱二頭肌長頭肌腱炎、肩峰下滑囊炎4個病種，針刀從業(yè)者多數(shù)建議歸為二級病種，經(jīng)專家研討最終確認(rèn)為一級病種，屈指肌狹窄性腱鞘炎、髕骨軟骨軟化、膝關(guān)節(jié)滑囊炎3個病種，針刀從業(yè)者多數(shù)建議歸為一級病種，經(jīng)專家研討最終確認(rèn)為二級病種。

4 思考與展望

圖6 （a） 57個病種痊愈率統(tǒng)計

圖6 （b） 57個病種痊愈率統(tǒng)計

圖7 （a） 57個病種文獻統(tǒng)計

圖7 （b） 57個病種文獻統(tǒng)計

圖8 （a） 針刀醫(yī)學(xué)臨床普及推廣適宜病種分級調(diào)查結(jié)果

圖8 （b） 針刀醫(yī)學(xué)臨床普及推廣適宜病種分級調(diào)查結(jié)果

表1 針刀臨床普及推廣適宜病種與分級

針刀是中西醫(yī)結(jié)合的產(chǎn)物，具有操作方便、快捷等特點，經(jīng)過40年的發(fā)展，已經(jīng)形成了獨立的理論體系——針刀醫(yī)學(xué)，從城市到鄉(xiāng)村不同規(guī)模的醫(yī)院、診室都在開展針刀醫(yī)學(xué)臨床，產(chǎn)生了一定的社會影響。一方面，經(jīng)過眾多針刀專家的努力鉆研，針刀技術(shù)在慢性軟組織疾病以及慢性疼痛的治療方面取得了較為顯著的臨床效果，為廣大患者解除了痛苦，解決了傳統(tǒng)醫(yī)療技術(shù)無法治愈的諸多疑難雜癥，逐步得到了社會的認(rèn)同，產(chǎn)生了積極的社會影響；另一方面，由于針刀是融合針灸針和外科手術(shù)刀的一種新型閉合性治療技術(shù)，操作安全性要求高于針灸針，而目前眾多針刀從業(yè)者的技術(shù)水平參差不齊，容易導(dǎo)致本可以避免的醫(yī)源性醫(yī)療事故，影響針刀醫(yī)學(xué)的整體聲譽。

本研究調(diào)查的針刀從業(yè)者中有487人提出了關(guān)于針刀改進建議，其中“規(guī)范”和“標(biāo)準(zhǔn)”是提及最多的兩個關(guān)鍵詞，有104人提及到“規(guī)范”，43人提及到“標(biāo)準(zhǔn)”，建議規(guī)范針刀操作、從業(yè)人員，統(tǒng)一診治標(biāo)準(zhǔn)，此外，也有很多從業(yè)者認(rèn)為應(yīng)設(shè)置從業(yè)準(zhǔn)入門檻，也就是對針刀從業(yè)資格提出要求。從本研究調(diào)查的24家醫(yī)院對57個病種的療效評價標(biāo)準(zhǔn)來看，各醫(yī)院對于同一病種的療效評價方法差異較大，部分醫(yī)院的評價方法過于籠統(tǒng)。以標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范針刀醫(yī)學(xué)臨床，減少、避免人為的操作失誤，提高治療的安全性，保障治療的有效性，已經(jīng)成為領(lǐng)域?qū)＜业墓沧R。

為了更好地普及針刀技術(shù)，提升可信性，應(yīng)圍繞針刀醫(yī)學(xué)臨床制定一系列標(biāo)準(zhǔn)，用標(biāo)準(zhǔn)化的手段來規(guī)范針刀技術(shù)的推廣應(yīng)用。對于針刀從業(yè)者，界定針刀醫(yī)學(xué)臨床的基本概念、生理病理、診療操作，以及針刀類別等術(shù)語，形成針刀醫(yī)學(xué)臨床術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)，可以方便針刀從業(yè)者間的有效溝通；選擇安全性和有效性高的針刀醫(yī)學(xué)臨床適宜病種，按照治療操作的安全性和技術(shù)難度對病種分級，明確不同級別病種對針刀從業(yè)人員的醫(yī)學(xué)知識與技能、臨床經(jīng)驗等要求，以及療效評價指標(biāo)和評價方法，制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，可以用標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范針刀從業(yè)者的執(zhí)業(yè)行為。對于開展針刀治療的醫(yī)療機構(gòu)和政府醫(yī)療管理部門，有了針刀從業(yè)者、針刀器具、治療環(huán)境等相關(guān)要求和療效評價標(biāo)準(zhǔn)，可以為保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，方便針刀醫(yī)學(xué)臨床管理和服務(wù)監(jiān)督提供支撐。對于接受針刀治療的患者及其家屬，針刀醫(yī)學(xué)臨床服務(wù)過程規(guī)范等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，可以在一定程度上解決醫(yī)患間的信息不對稱，有助于減少醫(yī)患糾紛，保護相關(guān)方的利益。因此，標(biāo)準(zhǔn)化是支撐針刀醫(yī)學(xué)臨床普及推廣的一種有效和重要的技術(shù)手段。