許 偉，孫舉來，趙中偉

(馬鞍山市中心醫(yī)院，安徽 馬鞍山，243000)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是外科學(xué)領(lǐng)域的創(chuàng)新理念，通過改良圍術(shù)期處理，加快術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，從而改善預(yù)后[1-2]。中華醫(yī)學(xué)會及醫(yī)師協(xié)會成立ERAS學(xué)組，意在有組織地指導(dǎo)各?？铺剿鳌Ⅱ?yàn)證ERAS措施，有據(jù)可循，為臨床開展ERAS提供支持[3-4]。在疝和腹壁外科領(lǐng)域，ERAS仍缺乏相應(yīng)措施，尤其腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)普及后，必須重視ERAS在疝和腹壁外科的應(yīng)用[5]。傳統(tǒng)前入路開放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)破壞了腹股溝管前壁，局部并發(fā)癥包括術(shù)后出血、血清腫、疼痛等，主要因手術(shù)對腹股溝區(qū)造成創(chuàng)傷，陰囊或大陰唇局部出現(xiàn)腫脹、血清腫等發(fā)生率并不高[6]，因此臨床上常采用腹股溝重物壓迫的方式以減少腹股溝區(qū)域局部并發(fā)癥的發(fā)生[7]。腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)從腹腔內(nèi)后入路破壞腹股溝區(qū)壁層腹膜，氣腹通過疏松的腹膜前間隙及腹股溝管進(jìn)入陰囊或大陰唇，造成會陰區(qū)腫脹或血清腫[8-10]。術(shù)畢取消氣腹，排空腹腔內(nèi)CO2后擠壓陰囊或大陰唇，理論上能減輕TAPP術(shù)后陰囊或大陰唇腫脹、血清腫等局部并發(fā)癥，加速患者康復(fù)。本研究的目的在于通過前瞻性隨機(jī)對照方式探討局部擠壓陰囊或大陰唇的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與分組 前瞻性納入2017年8月至2018年9月我院普通外科施行的TAPP病例，隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，分組時機(jī)在術(shù)畢、排除腹腔內(nèi)殘余CO2后，避免對外科醫(yī)生、手術(shù)操作及結(jié)果評價(jià)造成偏倚。擠壓陰囊或大陰唇者為干預(yù)組，無干預(yù)措施者設(shè)為觀察組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18周歲以上；(2)能耐受全麻；(3)無明顯腹腔鏡手術(shù)禁忌證；(4)同意TAPP；(5)無患側(cè)腹股溝區(qū)手術(shù)史；(6)同意加入該研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)發(fā)疝；(2)嵌頓性腹股溝疝；(3)合并其他類型疝，需同期處理；(4)巨大疝墜入陰囊(陰囊疝)或大陰唇；(5)合并交通性鞘膜積液或腹股溝管囊腫。

1.3 干預(yù)措施 本研究均采用3D Max重量型補(bǔ)片。術(shù)畢、排除腹腔內(nèi)殘余CO2后擠壓患者陰囊或大陰唇，手法輕柔、均勻。回到病房后患側(cè)腹股溝區(qū)放置鹽袋壓迫6 h。術(shù)后下床活動及排便不受限制，不常規(guī)使用止痛劑，如患者疼痛評分超過4分，則予以氟比洛芬鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者年齡、性別、疝類型、疝缺損大小(以內(nèi)環(huán)最大直徑表示)、手術(shù)時間(從分離腹膜開始計(jì)算，腹膜縫合完畢結(jié)束；雙側(cè)疝則轉(zhuǎn)化為單側(cè)疝，即記錄總時間的50%)及陰囊或大陰唇腫脹發(fā)生率。術(shù)后24 h干預(yù)指標(biāo)包括疼痛評分、異物感、局部并發(fā)癥(血腫與血清腫)、陰囊或大陰唇腫脹緩解率、尿潴留。術(shù)后2周干預(yù)指標(biāo)包括疼痛評分、異物感、陰囊或大陰唇腫脹殘余率及活動受限。疼痛評分采用數(shù)字評分量表法，0分表示無疼痛，10分表示疼痛幾乎無法忍受，累計(jì)使用氟比洛芬50 mg疼痛評分加2分，直至滿分10分。異物感采用等級評價(jià)，輕度為運(yùn)動狀態(tài)下感到異物感，重度為靜止?fàn)顟B(tài)下感到異物感。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分類變量以頻次和百分比(n，%)表示，并采用卡方檢驗(yàn)；連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 共61例患者納入本研究，其中觀察組31例，干預(yù)組30例，無一例中轉(zhuǎn)其他術(shù)式，排除失訪患者。兩組年齡、性別、疝類型、缺損大小、手術(shù)時間及陰囊大陰唇腫脹發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 術(shù)后24 h結(jié)果 術(shù)后24 h，兩組疼痛評分、異物感、局部并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但干預(yù)組陰囊或大陰唇腫脹緩解率優(yōu)于觀察組(P＝0.037)。尿潴留發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 術(shù)后2周結(jié)果 術(shù)后2周，兩組疼痛評分、異物感方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。無陰囊或大陰唇腫脹及活動受限。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

?觀察組12例為雙側(cè)疝，干預(yù)組15例為雙側(cè)疝

組別 年齡(歲)性別(n)疝類型(n)?男 女 斜疝 直疝 股疝缺損大小(cm)手術(shù)時間(min)陰囊或大陰唇腫脹發(fā)生率[n(%)]觀察組 63.0±14.0 25 6 32 10 1 3.7±0.7 8.2±8.1 27(87.1)干預(yù)組 60.6±14.1 26 4 36 8 1 3.5±0.8 41.3±10.2 25(83.3)t/χ2值 0.667 0.403 0.412 1.130 0.543 0.172 P值 0.507 0.525 0.814 0.263 0.326 0.679

表2 兩組患者術(shù)后24 h觀察指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后24 h觀察指標(biāo)的比較(±s)

組別 疼痛評分(分)異物感(n)并發(fā)癥(n)無 輕度 重度 血腫 血清腫陰囊或大陰唇腫脹緩解率[n(%)]尿潴留(n)觀察組 2.7±1.4 24 6 1 1 4 17(63) 4干預(yù)組 3.1±1.5 23 7 0 0 5 22(88) 4 t/χ2值 -1.170 1.082 0.111 4.340 0.002 P值 0.247 0.582 0.292 0.037 0.966

3 討 論

現(xiàn)代疝外科學(xué)近年取得了巨大進(jìn)展，主要集中在材料學(xué)及修補(bǔ)技術(shù)。以防粘連、生物材料為代表的材料學(xué)進(jìn)展使得疝補(bǔ)片更加符合生理，適應(yīng)證更加廣泛，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[11-15]。疝修補(bǔ)技術(shù)則更加直觀地推動疝的診治進(jìn)入了一個嶄新時代[16-17]。以TAPP為代表的腔鏡疝修補(bǔ)技術(shù)從后入路在腹膜前間隙層次針對恥骨肌孔實(shí)施封閉，僅破壞壁腹膜，對腹壁的創(chuàng)傷明顯減少[18-19]。另一方面CO2氣腹從腹膜前間隙經(jīng)過腹股溝管彌散進(jìn)入疏松的陰囊或大陰唇，容易造成會陰區(qū)腫脹，雖對患者預(yù)后無顯著影響，但卻影響患者的術(shù)后舒適度。TAPP術(shù)后擠壓陰囊或大陰唇，能使會陰區(qū)殘存的氣體返回進(jìn)入腹腔，減輕會陰區(qū)腫脹。這是本研究的臨床出發(fā)點(diǎn)及理論基礎(chǔ)。

表3 兩組患者術(shù)后2周觀察指標(biāo)的比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后2周觀察指標(biāo)的比較(±s)

組別 疼痛評分(分)異物感(n)無 輕度 重度觀察組 1.1±1.3 28 3 0干預(yù)組 0.8±1.1 26 3 1 t/χ2值 3.231 1.058 P值 0.155 0.589

本研究通過前瞻性隨機(jī)對照研究，探討了局部擠壓陰囊或大陰唇對TAPP的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，兩組疼痛評分、異物感、局部并發(fā)癥及尿潴留發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但干預(yù)組陰囊或大陰唇腫脹緩解率優(yōu)于觀察組。兩周后，兩組觀察指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。疝修補(bǔ)術(shù)預(yù)后的主要指標(biāo)為復(fù)發(fā)、疼痛，次要指標(biāo)包括異物感、血腫、血清腫等[20-21]。陰囊或大陰唇擠壓主要受力部位為會陰區(qū)域，對腹股溝區(qū)域干擾極小，因此不會造成補(bǔ)片移位、神經(jīng)受壓等情況，理論上不會增加疝復(fù)發(fā)、疼痛或異物感加重的情況，這與本研究的結(jié)果相吻合[22-23]。病史長、疝囊巨大的陰囊疝，術(shù)中可能將操作范圍通過腹股溝管延伸至陰囊或大陰唇，對研究結(jié)果造成偏倚，因此本研究中將此類型的疝排除[24-27]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，TAPP術(shù)后會陰區(qū)腫脹、血清腫發(fā)生率顯著增高。血清腫的主要成分為組織滲出液，可能與TAPP術(shù)中CO2氣體彌散進(jìn)入陰囊或大陰唇的疏松組織有關(guān)[28-29]。術(shù)后擠壓會陰，以排出陰囊或大陰唇的殘存氣體，可加速患者會陰區(qū)域腫脹或血清腫的恢復(fù)。

ERAS理念近年獲得外科醫(yī)生的廣泛關(guān)注，在疝和腹壁外科領(lǐng)域引起強(qiáng)烈反響[30-33]。ERAS應(yīng)用于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證至關(guān)重要。考慮到腹股溝區(qū)域手術(shù)會破壞腹壁解剖層次，因此本研究排除了有腹股溝手術(shù)史的病例，包括復(fù)發(fā)性腹股溝疝，盆底、婦科及泌尿外科手術(shù)史等。對于因心腦血管疾患需長期服用抗凝抗血小板藥物的病例，我們根據(jù)2016年《中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》處理后，仍將其納入本研究[34]。雖然本研究未將此因素列入比較范圍，但根據(jù)指南，應(yīng)依據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)合理使用抗凝抗血小板藥物，而不是寄希望于術(shù)后手術(shù)區(qū)域局部的止血措施。同時TAPP僅破壞腹膜，腹膜前間隙為少血管區(qū)域，腹股溝管前壁組織均不受干擾，出血風(fēng)險(xiǎn)較開放手術(shù)大為降低，因此我們認(rèn)為，針對長期服用抗凝抗血小板藥物的病例，嚴(yán)格的圍手術(shù)期血栓管理較腹股溝區(qū)壓迫更為重要。

本研究尚存在不足之處。第一，本研究中對局部并發(fā)癥血腫、血清腫的判斷均來自臨床查體，缺乏影像學(xué)診斷，實(shí)際發(fā)生率可能更高。第二，術(shù)畢是否完全排出腹腔內(nèi)CO2對擠壓會陰的效果可能存在一定影響。第三，我們認(rèn)識到氣腹壓力對會陰區(qū)域局部腫脹的影響，因此后期納入氣腹壓力作為干預(yù)措施，早期單獨(dú)將會陰擠壓設(shè)為單獨(dú)干預(yù)措施的病例有限，但結(jié)論仍然可靠。

綜上，TAPP術(shù)后會陰區(qū)擠壓可降低早期陰囊或大陰唇腫脹的發(fā)生率，加速患者康復(fù)，值得推薦。