吳錫平　勞景茂

【摘要】 目的：探討循證護(hù)理（EBN）在老年腹腔鏡胃癌根治術(shù)的預(yù)后及術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法：將筆者所在醫(yī)院66例行腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)老年患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，各33例。術(shù)后常規(guī)護(hù)理及循證護(hù)理，比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后情況。結(jié)果：觀察組術(shù)后排氣時間、術(shù)后排便時間及住院時間均少于對照組，進(jìn)食流質(zhì)時間和下床時間早于對照組;并發(fā)癥發(fā)生率15.15%，低于對照組的48.48%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：老年胃癌患者圍術(shù)期應(yīng)用循證護(hù)理，可明顯改善術(shù)后指標(biāo)，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高治療效果，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高護(hù)理質(zhì)量，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 循證護(hù)理; 老年; 腹腔鏡; 胃癌根治術(shù); 并發(fā)癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.01.043 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）01-00-03

胃癌是中國常見惡性腫瘤之一，癥狀隱秘，診斷不及時，發(fā)展迅速，死亡率高，手術(shù)仍是治療的主要手段。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)已成為臨床治療的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。但隨著發(fā)病率的逐年上升，并發(fā)癥的風(fēng)險也不斷擴(kuò)大。護(hù)理是提高臨床療效中的一個重要部分，循證護(hù)理（EBN）以臨床問題為基礎(chǔ)，結(jié)合科研理論、臨床經(jīng)驗及患者需求，明確、慎重地制定最佳的護(hù)理計劃和行為。筆者所在醫(yī)院對老年腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者應(yīng)用循證護(hù)理，促進(jìn)早期康復(fù)，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2018年5月筆者所在醫(yī)院66例老年患者，均行腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)，全部進(jìn)行胃鏡檢查，術(shù)后病理診斷。男38例，女28例;年齡70～84歲，平均（74.53±1.41）歲;體重47～81 kg，平均（64.25±5.73）kg。TNM分期：36例

I期，21例Ⅱ期，9例Ⅲ期。隨機(jī)分為觀察組和對照組，各33例。兩組年齡、TNM分期、性別、腫瘤直徑、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

對照組患者接受常規(guī)護(hù)理，包括監(jiān)測生命體征、基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理等。觀察組進(jìn)行有證據(jù)支持的循證護(hù)理，具體如下。

1.2.1 建立循證護(hù)理團(tuán)隊 成員包括護(hù)士長、負(fù)責(zé)護(hù)士、護(hù)士，均具有豐富的護(hù)理經(jīng)驗。循證問題：根據(jù)文獻(xiàn)資料和臨床護(hù)理實踐，提出了腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期的常見護(hù)理問題，術(shù)前焦慮、術(shù)中出血、術(shù)后感染、吻合口梗阻、皮下氣腫、吻合口瘺等。循證支持：根據(jù)提出的問題，運(yùn)用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，搜索相關(guān)文獻(xiàn)、會議、論文等，分析和鑒別證據(jù)，具體評估證據(jù)的可靠性、實用性、真實性、臨床價值。循證實施：將臨床經(jīng)驗、科研實證和病人實際相結(jié)合，制定針對性護(hù)理方案。

1.2.2 心理護(hù)理 積極與患者溝通，針對患者的負(fù)性心理，有目的地予以疏導(dǎo)，講解治愈病例，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時向患者介紹手術(shù)過程及注意事項、優(yōu)秀的手術(shù)團(tuán)隊、良好的手術(shù)環(huán)境，消除焦慮恐懼心理，以健康、平穩(wěn)的心態(tài)進(jìn)行手術(shù)[2]。

1.2.3 腹腔出血護(hù)理 術(shù)中牽拉小血管，止血不徹底，吻合口出血，發(fā)生應(yīng)激性潰瘍、術(shù)后胃部血壓增高，易導(dǎo)致破裂出血。循證護(hù)理：術(shù)后密切監(jiān)測常規(guī)心電及生命體征，觀察患者呼吸、血壓、脈搏、心率變化;確保胃管與引流管通暢，注意引流液性質(zhì)、顏色、量的變化;應(yīng)用升壓藥物以及應(yīng)激性潰瘍治療藥物等。如果引流液呈明亮的紅色，且24 h內(nèi)超過500 ml，同時血壓降低、心率加快，應(yīng)及時建立靜脈通道，以采取應(yīng)對措施[3]。

1.2.4 皮下氣腫護(hù)理 人工氣腹CO2氣體可進(jìn)入人體疏松組織，吸收入血，血氧飽和度下降，易引發(fā)高碳酸血癥和皮下氣腫。術(shù)后告知患者講解疼痛原因，疼痛持續(xù)的時間，給予吸氧，以增加機(jī)體組織的血氧含量;體位變換為左側(cè)臥位，使右心室不易進(jìn)入氣體;指導(dǎo)患者深呼吸，促進(jìn)排出CO2氣體，1～3 d內(nèi)逐漸緩解[4];輔助患者循序漸進(jìn)活動，床上伸展四肢，促進(jìn)血液循環(huán)和氣體吸收;密切監(jiān)測血氣分析、意識狀態(tài)，配合醫(yī)生及時處理高碳酸血癥;輕度皮下氣腫可自行吸收;嚴(yán)重的皮下氣腫行小切口排氣，或者穿刺抽氣。

1.2.5 肺部感染護(hù)理 全麻后氣管插管，呼吸道正常防御屏障受到損傷，細(xì)菌在受損部位定位、繁殖，且氣管分泌物增多。正壓通氣將細(xì)菌從上呼吸道帶入下呼吸道，滯留胃管發(fā)生感染;切口疼痛使患者不能盡力咳痰，易發(fā)生肺部感染[5]。循征護(hù)理：指導(dǎo)深呼吸運(yùn)動、有效咳嗽，術(shù)后盡早拔除胃管，減少刺激，持續(xù)低流量吸氧;學(xué)會正確咳痰，叩背排痰，四肢活動，盡早翻身，下床活動;給予患者沐舒坦霧化吸入;實施健康宣教，鼓勵其戒酒;做好保暖工作，應(yīng)用抗生素消炎抗菌。

1.2.6 胃癱護(hù)理 殘胃動力不足導(dǎo)致進(jìn)食后發(fā)生嘔吐，屬于術(shù)后早期并發(fā)癥，患者營養(yǎng)不良、精神緊張、吻合口梗阻等均可發(fā)生。循證護(hù)理：老年患者胃腸功能差，恢復(fù)慢，蠕動恢復(fù)后方可進(jìn)食流質(zhì)食物，直至康復(fù)方可進(jìn)食固態(tài)食物;心理輔導(dǎo)，舒緩精神，胃腸減壓，遵醫(yī)囑使用胃動力藥物;術(shù)后禁食豆類、奶類等易產(chǎn)氣流質(zhì)食物[6];腸外營養(yǎng)，藥物治療，緩解病情。

1.2.7 吻合口瘺護(hù)理 患者營養(yǎng)不良、組織水腫、術(shù)中縫合不當(dāng)、組織血供不足、吻合口張力過大及進(jìn)食堅硬食物易發(fā)生吻合口瘺，表現(xiàn)為上腹劇烈疼痛、壓痛及反跳痛。循證護(hù)理：保持胃管通暢，抗生素消炎消腫，及時胃腸減壓，減輕吻合口張力;給予腸外營養(yǎng)，少食多餐，保證充足的能量供應(yīng);保持水電解質(zhì)平衡，消毒創(chuàng)口，保持切口清潔[7];做好手術(shù)配合，嚴(yán)格手術(shù)無菌操作，無張力細(xì)心縫合。

1.2.8 梗阻護(hù)理 腸梗阻、吻合口水腫壓迫、縫合時過多翻入胃腸壁是發(fā)病的主要原因，患者進(jìn)食后上腹脹痛、嘔吐。循證護(hù)理：密切觀察生命體征變化，禁食，胃腸減壓，保持水電解質(zhì)及酸堿平衡，洗胃（普魯卡因+地塞米松+3%高滲鹽水），靜脈輸注，腸內(nèi)營養(yǎng)支持，減輕吻合口水腫[8];經(jīng)保守治療輕度梗阻可緩解消失;嚴(yán)重者出現(xiàn)腹痛、腹部肌痙攣、休克，立即行急診手術(shù)。

1.2.9 深靜脈血栓護(hù)理 下肢靜脈受CO2氣腹壓迫，血液流速變慢，造成靜脈淤血，靜脈回流不暢，易發(fā)生下肢深靜脈血栓。循證護(hù)理：中術(shù)后監(jiān)察下肢血液循環(huán)情況，采用被動或主動下肢訓(xùn)練，促進(jìn)靜脈血液循環(huán);盡快通過血管彩超，進(jìn)行明確診斷，采取措施，積極進(jìn)行溶栓治療[9]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后康復(fù)指標(biāo)：排氣時間、排便時間、進(jìn)食流質(zhì)時間、下床活動時間及住院天數(shù);（2）術(shù)后并發(fā)癥（包括出血、肺部感染、腸梗阻、吻合口瘺、胃蠕動無力、血栓等）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件分析處理兩組數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后下床活動時間、進(jìn)食流質(zhì)時間早于對照組，術(shù)后排氣時間、術(shù)后排便時間、住院時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（15.15% vs 48.48%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

胃癌是我國高發(fā)的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于肺癌。腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有損傷小、粘連少、愈合快等優(yōu)點，但因老年人機(jī)體功能減退、臟器代償能力差、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈等，術(shù)中創(chuàng)傷、切口感染等，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥概率很高[10]，影響治療效果，降低生活質(zhì)量，老年胃癌患者的圍術(shù)期預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理也成為改善患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。

循證護(hù)理模式是目前臨床發(fā)展起來的一種新的護(hù)理模式，提出循證問題，尋找循證支持，制定循證措施，臨床循證應(yīng)用，以臨床中護(hù)理問題為出發(fā)點，依據(jù)客觀的科學(xué)依據(jù)，提出預(yù)見性的、針對性的護(hù)理方法，以臨床實踐檢驗其可行性，有證可論，有據(jù)可依，有跡可循[11]，提高了護(hù)理質(zhì)量，有利于加快患者的術(shù)后恢復(fù)[12]。循證護(hù)理工作具有先見性、預(yù)測性，護(hù)士積極主動工作，針對老年患者體弱多病特點，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備與護(hù)理，并積極預(yù)防術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，最大限度地改善預(yù)后。同時，循證護(hù)理還促進(jìn)護(hù)理人員培訓(xùn)新知識，更新護(hù)理理念，提高綜合素質(zhì)，發(fā)揮主觀能動性，更好護(hù)理老年患者，達(dá)到改善、改進(jìn)、提高護(hù)理質(zhì)量[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后下床活動與進(jìn)食流質(zhì)時間早于對照組，術(shù)后肛門排氣時間、排便時間、住院時間少于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。應(yīng)用循證護(hù)理有效地促進(jìn)患者的身體康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，加快自理能力的恢復(fù)，促進(jìn)患者身心健康。

綜上所述，在老年胃癌患者實施EBN，依據(jù)循證支持，主動預(yù)防并發(fā)癥，可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，患者康復(fù)快，住院時間短，醫(yī)療費(fèi)用低，提高手術(shù)療效，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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