朱保月，齊洪娜，王巖，劉曉婷，杜艷雪，王維展

（河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院 急救醫(yī)學(xué)部，河北 衡水053000）

百草枯（Paraquat,PQ）是1-1-二甲基-4-4-聯(lián)吡啶陽(yáng)離子鹽，為有機(jī)類雜環(huán)類除草劑，PQ 在我國(guó)廣泛應(yīng)用且PQ 中毒患者呈逐年增加趨勢(shì)，但目前尚無(wú)特效解毒藥物，其病死率高達(dá)31%～97%[1]。目前臨床上多根據(jù)口服PQ 量、血PQ 濃度判斷預(yù)后[2]。目前有研究顯示動(dòng)脈血乳酸（lactic acid,Lac）和乳酸清除率（LCR）在判斷急性百草枯中毒（APP）預(yù)后有較高的臨床價(jià)值[3]?？扇苄园准?xì)胞分化抗原14 亞型（sCD14-ST），又稱Presepsin，對(duì)APP 患者的病情嚴(yán)重程度的評(píng)估有良好的臨床意義[4]。本研究探討APP 患者在中藥組方基礎(chǔ)上給予連續(xù)血液灌流治療，同時(shí)觀察治療前后Lac 及Presepsin 水平的變化，以期為APP 診治提供有意義的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年5月—2018年1月入住河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院的APP 患者108 例，參照國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)《職業(yè)性急性百草枯中毒的診斷（GBZ246-2013）》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者入選標(biāo)準(zhǔn)：口服PQ 且病史明確；尿PQ 濃度≤30 mg/L；除外不配合血液凈化、住院時(shí)間≤7 d；既往合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等基礎(chǔ)疾病。通過(guò)數(shù)字表法分組，每組54 例。對(duì)照組：男性26 例，女性28 例；年齡26～58 歲，平均（44.67±14.33）歲；治療組：男性25 例，女性29 例；年齡在29～60 歲，平均（45.28±14.72）歲。兩組在性別構(gòu)成、年齡、體重指數(shù)、文化程度、個(gè)人嗜好等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入選患者均被告知本研究目的和治療方案，且自愿參加；本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者家屬知情同意。

1.2 方法

入院后APP 患者均予以洗胃、導(dǎo)瀉、常規(guī)藥物及支持治療等[6]；對(duì)照組在2 h 內(nèi)行持續(xù)血液灌流（HP）（JF-800A 型血液灌流器，珠海健帆生物技術(shù)有限公司）[6]；治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予中藥組方[解毒一號(hào)方：生大黃15 g、芒硝10 g、仙鶴草15 g、川穹10 g、甘草6 g、厚樸30 g、枳實(shí)15 g、炒卜子15 g、赤芍15 g、桃仁10 g；1 次/2 h，直至停止排綠便（糞便中檢測(cè)不到PQ 成分）后改為解毒二號(hào)方：黃精30 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，白芍15 g，生地15 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，藿香10 g，天麻15 g，鉤藤15 g，僵蠶10 g，地龍10 g，旋覆花10 g，代赭石15 g，珍珠母30 g，甘草6 g]；2 組患者治療24 h 均給予持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療。

1.3 觀察指標(biāo)和方法

兩組患者在入院時(shí)和治療后3 和7 d 取1 ml 動(dòng)脈血，采用美國(guó)雅培公司i-STAT System 型血?dú)馍治鰞x檢測(cè)血Lac 水平，比較兩組Lac 水平，血Presepsin（日 本三菱美迪恩斯株式會(huì)社），血尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）、肌酸激酶（creatine kinase,CK）（日本日立公司7600 全自動(dòng)生化分析儀）及急性生理學(xué)和慢性健康狀況（APACHE）Ⅱ評(píng)分的變化。于治療前及治療8 和12 h 用LC-MS 氣相色譜法檢測(cè)患者血中PQ質(zhì)量濃度（衡水市衛(wèi)生防疫站毒物檢測(cè)中心）；記錄患者28 d 病死率，分析血Lac 和Presepsin 水平對(duì)預(yù)后的臨床價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組觀察指標(biāo)比較

兩組Lac、Presepsin、BUN、CK、APACHE Ⅱ評(píng)分 及PQ 質(zhì)量濃度比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)Lac、Presepsin、BUN、CK、APACHE Ⅱ評(píng)分和PQ 質(zhì)量濃度有差異（F=53.017、171.999、427.206、119.700、341.483 和553.456，均P=0.000）；②兩 組Lac、Presepsin、BUN、CK、APACHE Ⅱ評(píng)分和PQ 質(zhì)量濃度有差異（F=43.269、30.585、158.280、87.068、262.855 和31.582，均P=0.000），治療組與對(duì)照組比較，治療后Lac、Presepsin、BUN、CK、APACHE Ⅱ評(píng)分和PQ 質(zhì)量濃度比較低，相對(duì)治療效果好；③兩組Lac、Presepsin、BUN、CK、APACHE Ⅱ評(píng)分和PQ 質(zhì)量濃度變化趨勢(shì)有差異（F=11.832、9.914、51.248、17.073、60.407 和8.537，均P=0.000），見表1 和圖1、2。

2.2 28 d 病死率比較

兩組患者28 d 病死率分別為對(duì)照組66.67%（36/54）和治療組44.44%（24/54），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.400，P=0.020）。

表1 兩組觀察指標(biāo)比較 （n=54，±s）

表1 兩組觀察指標(biāo)比較 （n=54，±s）

組別Lac/（mmol/L） Presepsin/（pg/ml）治療前 治療3 d 治療7 d 治療前 治療3 d 治療7 d對(duì)照組 2.17±0.56 3.37±0.72 2.79±0.68 1 334.64±316.31 2 126.32±451.42 953.48±255.46 治療組 2.18±0.49 2.86±0.63 1.84±0.32 1 347.06±321.26 1 626.19±388.87 612.34±147.93 組別BUN/（mmol/L） CK/（u/L）治療前 治療3 d 治療7 d 治療前 治療3 d 治療7 d對(duì)照組 8.35±0.84 19.67±1.53 15.89±1.39 178.41±23.12 255.73±33.67 199.92±24.57 治療組 8.33±0.82 14.96±1.35 10.02±1.07 177.92±22.93 213.79±30.28 152.47±20.24組別APACHE Ⅱ評(píng)分 PQ 質(zhì)量濃度/（mg/L）治療前 治療3 d 治療7 d 治療前 治療8 h 治療12 h對(duì)照組 9.48±0.52 19.71±3.42 15.19±3.78 2.19±0.25 1.63±0.19 0.78±0.09 治療組 9.50±0.54 14.42±3.19 9.29±2.72 2.16±0.24 1.24±0.11 0.53±0.06

圖1 兩組Lac、Presepsin、BUN、CK 不同時(shí)間點(diǎn)變化趨勢(shì)

圖2 兩組APACHE Ⅱ評(píng)分和PQ 質(zhì)量濃度不同時(shí)間點(diǎn)變化趨勢(shì)

3 討論

PQ 是一種非選擇性除草劑，自上世紀(jì)60年代以來(lái)，在全球范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用，由于其可用性，低毒劑量，而且成本相對(duì)較低，在發(fā)展中國(guó)家PQ 多用于自殺[7]，口服中毒為其主要的中毒途徑，口服致死量為30～40 mg/kg[8]，口服后30 min～4 h 即達(dá)血濃度峰值，并很快分布于全身諸器官，造成多器官功能損傷，且病死率高，備受急診工作人員重視。

PQ 中毒的機(jī)制目前主要觀點(diǎn)包括：炎癥反應(yīng)、脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)和氧化應(yīng)激、基因應(yīng)答[9]，其中炎癥反應(yīng)在APP 的進(jìn)展中起到至關(guān)重要的作用?；颊呖诜俨菘莺?，誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生過(guò)度炎癥反應(yīng)，引起嚴(yán)重SIRS，進(jìn)一步激活免疫細(xì)胞并刺激炎癥細(xì)胞的炎癥介質(zhì)的過(guò)度表達(dá)[10]，誘發(fā)組織炎癥及其肺纖維化的發(fā)生、發(fā)展，可對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致MODS。Presepsin是近年新發(fā)現(xiàn)的機(jī)體炎癥因子，在感染患者中明顯升高，2 h 后升高，3 h 達(dá)到高峰[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者入院時(shí)Presepsin 水平已經(jīng)升高，提示在PQ 中毒早期炎癥反應(yīng)即參與其組織器官的損傷。APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房危重病的病情和預(yù)后評(píng)估[11]，臨床通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察評(píng)分變化來(lái)判斷患者預(yù)后。本研究采用APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)能夠更準(zhǔn)確評(píng)價(jià)APP 患者的病情，以便于評(píng)價(jià)臨床治療效果。動(dòng)脈血Lac 則是反映細(xì)胞水平氧代謝和循環(huán)功能不全較敏感的指標(biāo)[12]。研究表明，Lac 對(duì)危重患者的病情評(píng)估和預(yù)后有重要價(jià)值，因此，早期動(dòng)態(tài)觀察Lac 水平變化是評(píng)估預(yù)后的重要手段，在本研究中，治療前兩組Lac 和APACHE Ⅱ評(píng)分已經(jīng)升高，治療3 d 高于入院時(shí)，治療7 d 較治療3 d 降低，治療組均低于對(duì)照組。

HP 是目前治療百草枯中毒的有效手段，其通過(guò)吸附原理發(fā)揮清除PQ 的作用，目前采用早期、聯(lián)合、持續(xù)血液凈化治療，即在PQ 中毒早期（2～4 h）應(yīng)用能有效降低患者病死率[13]。持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）是一種持續(xù)性腎臟替代療法，HP 和CVVH 序貫應(yīng)用可有效清除毒素，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡[14]，清除炎癥介質(zhì)，降低病死率，改善預(yù)后。本研究在中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上研制出以大黃[6]為主組方PQ 中毒解毒成方，PQ 一號(hào)用于早期急救，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)功能，促進(jìn)毒物排出、減少細(xì)菌移位和炎癥因子生成；PQ 二號(hào)用于后期治療，增強(qiáng)超氧化物歧化酶的抗氧化能力，減少炎癥因子生成；PQ 中毒解毒成方能有效減少早期毒物的吸收，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)器官功能，控制病情惡化程度，改善APP 患者預(yù)后。本研究顯示，治療前兩組Lac、Presepsin、BUN、CK 和APACHE Ⅱ評(píng)分比較無(wú)差異。治療3 d，兩組患者Lac、Presepsin、BUN、CK和APACHE Ⅱ評(píng)分均較治療前增高，治療組低于對(duì)照組；治療7 d 較治療3 d 降低，治療組低于對(duì)照組。提示中藥組方聯(lián)合連續(xù)血液灌流治療APP 能減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)器官功能。

綜上所述，APP 患者早期給予中藥組方聯(lián)合連續(xù)血液灌流治療能降低Lac、Presepsin、BUN、CK 和APACHE Ⅱ評(píng)分，減少病死率，在APP 患者的治療上有較好的效果，值得臨床推廣應(yīng)用。