褚校涵，徐琳琳，郝斌，許長(zhǎng)寶，王曉甫，苗福啟，王亞園

（1.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014；2.河南高等醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校，河南 鄭州 451191）

膀胱癌是泌尿生殖系最常見(jiàn)的腫瘤，主要發(fā)生于膀胱尿路上皮，其發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)[1]。臨床常用的治療手段為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)+膀胱灌注化療，術(shù)中可切除腫瘤并提供病理標(biāo)本，但傳統(tǒng)的環(huán)狀電極電切術(shù)常常會(huì)使腫瘤標(biāo)本的結(jié)構(gòu)層次遭到破壞，影響病理學(xué)檢查的準(zhǔn)確性，導(dǎo)致患者有較高的術(shù)后腫瘤殘留率[2]。而等離子柱狀電極可對(duì)腫瘤周圍黏膜環(huán)形切割，并可鈍性分離腫瘤組織，有助于腫瘤組織的整塊切除。經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子柱狀電極整塊切除術(shù)可保留腫瘤組織的立體結(jié)構(gòu)層次，對(duì)臨床分期以及后續(xù)治療方案的制定有一定積極意義[3]。本研究對(duì)比傳統(tǒng)電切和柱狀電極電切的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年8月—2016年7月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科手術(shù)的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者120 例為研究對(duì)象，按不同手術(shù)方式分成觀察組和對(duì)照組，每組60 例，患者均知情并簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)檢查結(jié)果為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌；②患者依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病患者；②有心、肝、腎功能障礙者；③接受過(guò)相關(guān)治療者。觀察組：男性45 例，女性15 例；年齡50～85 歲，平均（68.5±9.5）歲；腫瘤數(shù)目（1.78±0.72）個(gè)；腫瘤直徑0.3～3.8cm，平均（2.24±0.74）cm；Ta 和T1 分別有42 例，18 例；Ⅰ級(jí)28 例，Ⅱ級(jí)17 例，Ⅲ級(jí)15 例。觀察組：男性43 例，女性17 例；年齡49～83 歲，平均（67.2±9.4）歲；腫瘤數(shù)目（1.65±0.78）個(gè)；腫瘤直徑0.4～3.6cm，平均（2.12±0.71）cm；Ta 和T1 分別有44 例，16 例；Ⅰ級(jí)26 例，Ⅱ級(jí)19 例，Ⅲ級(jí)15 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組患者行經(jīng)尿道等離子柱狀電極整塊切除術(shù)，患者完善術(shù)前檢查，明確診斷，做好術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)入手術(shù)室后，取截石位，并給予連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉或全身麻醉，將操作鏡置入膀胱腔后，觀察膀胱腫瘤情況，采用英國(guó)佳樂(lè)等離子柱狀電極系統(tǒng)，分別調(diào)節(jié)電切、電凝功率。使其分別維持在160 和80 W。由腫瘤基底外緣1 cm 處向中心處扇形切割腫瘤組織，直到暴露出深肌層纖維時(shí)再停止切割，將腫瘤整塊切除，吸引裝置吸出腫瘤組織，操作過(guò)程充分止血。對(duì)照組患者行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，選用英國(guó)佳樂(lè)牌等離子電切鏡，對(duì)電切功率進(jìn)行調(diào)整，使其維持160 W 左右，調(diào)整電凝功率，使其維持在80 W 左右，從腫瘤組織表面向深肌層切割。操作過(guò)程充分止血?；颊呔糁脤?dǎo)尿管，并進(jìn)行膀胱沖洗，術(shù)后給予膀胱灌注治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期指標(biāo)，主要有手術(shù)時(shí)間、出血量、膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間及住院天數(shù)。②并發(fā)癥情況，包括閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔等。③患者術(shù)后2年內(nèi)每3 個(gè)月行膀胱鏡檢，均以電話隨訪的方式隨訪1年，記錄復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組出血量、留置尿管時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間及住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組出血量、留置尿管時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間及住院天數(shù)均低于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （n=60，±s）

表1 圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （n=60，±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 出血量/ml 膀胱沖洗時(shí)間/h 留置尿管時(shí)間/d 住院天數(shù)/d觀察組 25.12±12.54 10.45±3.42 25.25±9.12 1.42±0.65 4.10±1.56對(duì)照組 24.78±12.12 18.32±6.48 50.42±12.56 2.14±0.82 6.62±1.95 t 值 0.302 6.762 8.586 5.142 7.164 P 值 0.763 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 并發(fā)癥情況

觀察組發(fā)生閉孔神經(jīng)反射2 例，膀胱穿孔2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，對(duì)照組發(fā)生閉孔神經(jīng)反射12 例，膀胱穿孔3 例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.566，P=0.006），觀察組低于對(duì)照組。

2.3 復(fù)發(fā)情況

觀察組1年復(fù)發(fā)5 例，累計(jì)復(fù)發(fā)率為8.3%，對(duì)照組1年復(fù)發(fā)17 例，累計(jì)復(fù)發(fā)率為28.3%。兩組累計(jì)復(fù)發(fā)率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.015，P=0.005），觀察組低于對(duì)照組。

3 討論

膀胱癌病因復(fù)雜，受多種因素影響，其中吸煙是其主要的致病因素。其常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為血尿。臨床主要采用手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)由于創(chuàng)口較大，給患者帶來(lái)巨大痛苦，臨床已很少使用。近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越多，并被廣泛應(yīng)用于膀胱腫瘤的治療中。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)，但術(shù)中因切割粉碎組織后難以分清基底部組織層次，易導(dǎo)致腫瘤殘留，不利于腫瘤的根治。有研究證實(shí)，非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌采用等離子針狀電極腫瘤整塊切除術(shù)治療可取得較為理想的臨床治療效果[4]。本研究中，使用整塊切除的方法，保留了腫瘤組織結(jié)構(gòu)的完整性，充分暴露了腫瘤組織的基底部，對(duì)術(shù)后病理結(jié)果的診斷有很大幫助。既往膀胱腫瘤患者會(huì)因切除的腫瘤組織不完整，結(jié)構(gòu)不清，術(shù)后病理不能確定深度等可能，需要實(shí)施二次電切手術(shù)來(lái)進(jìn)一步確認(rèn)腫瘤組織完全切除或獲得基底部組織標(biāo)本，以達(dá)到更好的治療效果；而采用整塊切除的方法能提高術(shù)后組織標(biāo)本完整性，提高術(shù)后診斷準(zhǔn)確率，降低二次電切手術(shù)的發(fā)生率，減少患者的痛苦。且柱狀電極不直接切割腫瘤組織，在腫瘤組織基底部周圍進(jìn)行剜除式的切割，切割精確，出血較少，手術(shù)視野清晰，避免腫瘤組織粉碎飄散，也降低腫瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)時(shí)間無(wú)差異，觀察組出血量、膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間及住院天數(shù)，均小于對(duì)照組。提示經(jīng)尿道等離子柱狀電極整塊切除術(shù)可減少患者出血量，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，并且在發(fā)生膀胱穿孔時(shí)發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的電切環(huán)因其接觸膀胱的橫截面較大，造成的膀胱穿孔面積明顯大于柱狀電極，這就增加膀胱周圍器官更大損傷的可能性。在切割的過(guò)程中，因柱狀電極前端精細(xì)，且使用較低的功率，對(duì)周圍組織影響較小，電極頭切割準(zhǔn)確，更容易觀察到腫瘤組織基底部血管、界限等結(jié)構(gòu)，方便術(shù)者對(duì)切割精確度的控制，可避免不必要的損傷，且組織層次清晰能夠完整切除腫瘤，避免腫瘤組織的殘留[5]。

本研究中觀察組1年累計(jì)復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，提示經(jīng)尿道等離子柱狀電極整塊切除術(shù)可降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。這可能與其將腫瘤組織完全切除，且術(shù)中未直接切割腫瘤組織有一定聯(lián)系。綜上所述，非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌采取等離子柱狀電極整塊切除術(shù)治療可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)率，且有較高安全性。