莫元春，陳曉春，李新，郭振科，楊文

（東莞市人民醫(yī)院 1.醫(yī)院感染管理辦公室，2.消化內科，廣東 東莞 523000）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是臨床常見急癥，病情兇險，病死率高達36%～50%[1]，伴有持續(xù)的器官功能衰竭、全身炎癥反應、腸功能和代謝功能紊亂，是醫(yī)院感染的高發(fā)人群。發(fā)生醫(yī)院感染不僅影響治療效果，還可能使病情加重，增大死亡風險[2]。美國胃腸病學指南[3]指出，胰腺感染和胰腺外感染是SAP 死亡的主要因素，早期有效控制感染是降低SAP 病死率的關鍵。本研究對SAP 患者的住院資料進行回顧性分析，通過分析SAP 患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素，為制定感染防控措施提供依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月—2017年12月東莞市人民醫(yī)院收治的SAP 患者113 例。納入標準：①根據(jù)中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組制定的《中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）》[1]診斷標準，患者明確診斷為SAP；②患者住院時間＞48 h；③所有患者未合并妊娠、惡性腫瘤、嚴重自身免疫性疾病或長期應用激素病史。

1.2 研究方法

通過醫(yī)院感染信息系統(tǒng)獲取診斷為SAP 的醫(yī)院感染病例，查閱電子病歷系統(tǒng)獲取患者住院治療信息。分析SAP 患者的病死率、醫(yī)院感染率、感染部位分布和致病病原體構成。對患者的性別、年齡、住院天數(shù)、致病因素、是否合并疾?。ㄌ悄虿?、低蛋白血癥）、是否使用侵入性器械（呼吸機、深靜脈導管、導尿管）、改良CT 嚴重指數(shù)（modified CT severity index,MCTSI）評分、ICU 住院天數(shù)等相關因素進行分析。

1.3 診斷標準

醫(yī)院感染診斷標準參照《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》[4]。下呼吸道感染的臨床診斷符合下述2 條之一。①患者出現(xiàn)咳嗽、痰黏稠，肺部出現(xiàn)濕啰音，并有下列情況之一：發(fā)熱；白細胞總數(shù)和/或嗜中性粒細胞比例增高；X 射線顯示肺部有炎癥浸潤性病變。②慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期繼發(fā)急性感染，并伴有病原學改變或X 射線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，將差異有統(tǒng)計學意義的因素進行二元Logistic 多因素回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)生情況

113 例SAP 患者中，男性73 例，女性40 例；年齡7～91 歲，平均（48.37±17.09）歲；住院天數(shù)3～96 d，平均（21.19±16.59）d。發(fā)生醫(yī)院感染29 例，共30 例次，醫(yī)院感染率為25.66%，發(fā)生在入院后4～61 d，平均（14.10±12.83）d。

30 例次醫(yī)院感染分別是下呼吸道感染18 例（60.00%），腹腔感染7 例（23.33%），泌尿系感染3 例（10.00%），敗血癥2 例（6.67%）。共分離出病原菌 35 株，其中，革蘭陰性菌19 株（54.29%），革蘭陽性菌9 株（25.71%），真菌7 株（20.00%）。見表1。

表1 病原菌分布及構成比 （n=35）

2.2 醫(yī)院感染相關因素分析

2.2.1 單因素分析住院天數(shù)＞14 d、采用機械通氣、深靜脈置管、留置導尿、入住ICU 天數(shù)＞6 d、MCTSI 評分＞6 是SAP 患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素（P＜0.05）；不同性別、年齡、病因、糖尿病、低蛋白血癥，SAP 患者的醫(yī)院感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2.2 多因素Logistic 分析入住ICU 時間＞6 d 和MCTSI 評分＞6 是SAP 患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

2.3 SAP 患者預后

113 例SAP 患者死亡30 例，病死率為26.55%，醫(yī)院感染組的病死率與非醫(yī)院感染組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.400，P=0.000），醫(yī)院感染組為41.38%（12/29），高于非醫(yī)院感染組的20.43%（18/84）。

表2 醫(yī)院感染單因素分析 例

表3 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

醫(yī)院感染是SAP 患者常見的并發(fā)癥之一，國外有研究報道，SAP 繼發(fā)胰腺外感染的發(fā)生率為43.0%～79.5%[5]，最常見的是呼吸道感染[6]。分析本組資料發(fā)現(xiàn)，SAP 患者醫(yī)院感染率為25.67%，以下呼吸道感染居多，下呼吸道感染率為15.93%，比夏金堂等[7]報道的SAP 并發(fā)醫(yī)院內肺部感染率低?？赡芘c近年來急性胰腺炎的臨床診治工作不斷規(guī)范及醫(yī)院感染管理質量的逐步提升，各項診療及預防控制措施被有效落實有關。

ICU 患者侵入性操作多，常伴臥床、抗生素使用等易感因素，是醫(yī)院感染的高發(fā)人群[8]。發(fā)生醫(yī)院感染導致SAP 患者病情加重而延長住院時間，而住院時間延長又進一步增加醫(yī)院感染的風險。有研究[9-12]認為，ICU 入住時間長是院內獲得多重耐藥菌感染的危險因素。住院時間越長，發(fā)生感染概率越大，治療和控制感染的難度越大。本研究結果顯示，ICU 入住時間是SAP 患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素，與王書會等[13]報道的結果基本一致。因此，對入住ICU 的SAP 患者，早期應積極糾正水電解質紊亂，加強營養(yǎng)支持治療，維護臟器功能，落實各項感染防控措施，及時評估病情，避免不必要的侵入性操作，盡可能在1 周內轉出ICU 病房，降低醫(yī)院感染的風險。

MCTSI 是胰腺壞死、感染和預后的良好預測指標[14]，評分越高提示病情越危重預后不良。王健等[15]研究認為MCTSI 對SAP 及預后的預測較CT 嚴重指數(shù)（CTSI）具有更高的靈敏度和準確度。本組資料顯示，MCTSI 評分是SAP 患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素。MCTSI＞6 提示胰腺壞死，而胰腺壞死后期繼發(fā)感染是SAP 患者死亡的主要原因[16]。因此，對MCTSI評分高的患者，應早期通過積極的內科干預措施，抑制胰腺外分泌，改善胰腺微循環(huán)以控制病情進展，避免繼發(fā)醫(yī)院感染。

綜上所述，ICU 入住時間長及MCTSI 評分高是SAP 患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素，發(fā)生醫(yī)院感染不僅加重病情影響治療效果，還增加死亡風險。因此，提高SAP 患者發(fā)生醫(yī)院感染的預見性，采取合適的治療策略對改善預后至關重要。對入住ICU 的SAP患者應加強醫(yī)療護理措施，控制病情進展，縮短ICU住院時間。對入住ICU 時間長、MCTSI 評分高的患者可酌情保護性隔離，加強預防控制措施，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。