張玉蘭?涂艷萍?楊朝湘?何薇?王麗敏?馬小燕?尚寧

【摘要】目的 探討胎兒透明隔發(fā)育不良的影像學診斷及臨床結局。方法 收集產前超聲發(fā)現(xiàn)透明隔發(fā)育不良的22例胎兒，行詳細顱腦超聲檢查，并進一步行頭顱MRI檢查，分析病例特征，隨訪出生后情況。結果 22例胎兒透明隔發(fā)育不良的產前超聲影像特征為在顱腦側腦室水平橫切面上可見側腦室前角部分融合成單一腦室，形成“蝙蝠翼”征，透明隔腔缺如（14例）或部分可見（8例）。22例均行胎兒顱腦MRI檢查，透明隔影像學表現(xiàn)與超聲一致，并發(fā)現(xiàn)超聲無檢出的閉合性腦裂畸形（1例）及可疑視-隔發(fā)育不良（1例）。產前超聲及MRI綜合考慮孤立性透明隔發(fā)育不良14例（64%），合并其他異常8例（36%），合并異常均為神經系統(tǒng)異常。隨訪示：孤立性透明隔發(fā)育不良14例，除1例引產未尸解，余13例出生后隨訪（8個月～ 3歲）神經系統(tǒng)發(fā)育評估均未見明顯異常。合并其他顱腦異常8例：1例合并雙側腦室擴張，出生后出現(xiàn)發(fā)育稍遲緩;1例胼胝體發(fā)育不良，出生后8個月，尚未見明顯異常;1例合并雙側腦室擴張及部分性胼胝體發(fā)育不全，出生后3歲，隨訪除平衡力發(fā)育稍落后，余發(fā)育未見異常，其余5例均引產未尸解。結論 超聲可檢出胎兒透明隔發(fā)育不良，孤立性透明隔發(fā)育不良短期隨訪預后良好，產前MRI可以輔助檢出相關合并異常，合并其他異常時預后可能不良。

【關鍵詞】透明隔;產前超聲;視-隔發(fā)育不良;葉狀全前腦;部分性胼胝體發(fā)育不全

透明隔發(fā)育不良為透明隔完全或部分缺失，表現(xiàn)為側腦室前角融合及透明隔腔缺如或形態(tài)失常，可能合并其他顱腦異常，如葉狀全前腦、視-隔發(fā)育不良（SOD）、腦裂畸形、胼胝體發(fā)育異常等。胎兒透明隔腔及側腦室是常規(guī)胎兒超聲篩查必須檢查的內容，常規(guī)產前超聲檢查能發(fā)現(xiàn)上述異常，檢出上述結構異常一方面是進一步診斷罕見嚴重的胎兒顱內結構異常的一個重要線索，另一方面，排除其他嚴重顱腦疾病，孤立性透明隔發(fā)育不良一般預后良好[1]。如何在發(fā)現(xiàn)胎兒透明隔發(fā)育不良后對胎兒進行詳細的頭顱超聲檢查，結合胎兒頭顱MRI檢查，為產前咨詢及管理提供更詳細指導，是臨床工作中重要的環(huán)節(jié)。目前有關胎兒透明隔產前診斷報道病例不多。為此，本研究分析了近3年我院發(fā)現(xiàn)的22例胎兒透明隔發(fā)育不良的臨床資料，詳細分析胎兒透明隔發(fā)育不良的產前影像特征及病例特點，并隨訪出生后情況，旨在為臨床診斷及咨詢此類罕見異常提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

收集2014年1月至2017年7月在廣東省婦幼保健院行產前超聲檢查發(fā)現(xiàn)透明隔腔缺如或形態(tài)異常合并側腦室前角融合的22例患者臨床資料。孕婦年齡18 ～ 42歲、中位年齡30歲，首次檢查孕23 ～ 36周，中位孕周29周。所有病例均有詳細胎兒頭顱超聲及MRI檢查資料，2種檢查時間相隔不超過1周。所有病例的孕周根據(jù)末次月經或早孕期（6 ～ 8周）超聲檢查結果確定。入組病例均已書面簽署Ⅲ級產前超聲檢查知情同意書及胎兒頭顱MRI檢查知情同意書，產前羊水穿刺及臍帶血穿刺均通過廣東省婦幼保健院倫理委員會審核。

二、主要儀器

采用GE公司Volusion E8及E10彩色多普勒超聲（彩超）診斷儀，經腹凸陣二維探頭（3 ～ 5 MHz）、經腹三維容積探頭（4 ～ 8 MHz）和經陰道三維容積探頭（5 ～ 9 MHz）。胎兒頭顱MRI檢查儀為GE公司的1.5-T核磁。

三、檢查方法

使用超聲探頭掃查胎兒全身結構及附屬物，如在Ⅰ級及Ⅱ級產前超聲檢查中發(fā)現(xiàn)胎兒異常，改行Ⅲ級產前超聲檢查，發(fā)現(xiàn)透明隔腔缺如或形態(tài)失常合并側腦室前角融合時，由2位有豐富顱內結構診斷經驗的醫(yī)師行詳細檢查。除常規(guī)檢查內容外，重點觀察頭顱橫切面，依次掃查觀察：側腦室走形、側腦室有無擴張、透明隔腔有無及大小形態(tài)、兩側穹隆束有無融合、胼胝體體部及壓部橫斷面是否存在;三維容積成像或二維經腹或經陰道超聲獲取正中矢狀切面，觀察胼胝體有無發(fā)育異常，胼周動脈走形有無異常，觀察大腦前動脈位置有無前移。進一步行胎兒頭顱MRI檢查， 采用GE公司1.5 T 核磁，行胎兒頭部矢冠軸T1加權像（T1WI）/T2WI掃描，除常規(guī)檢查內容外，重點觀察視交叉結構有無異常、胼胝體有無發(fā)育異常、大腦額葉有無部分融合以及有無腦裂畸形、蛛網(wǎng)膜囊腫、腦干異常等。

四、研究方法

由產前診斷科、放射科及超聲科、小兒神經康復科多科會診，結合超聲及頭顱MRI結果行相關咨詢。所有病例均建議胎兒行染色體核型和染色體微陣列分析，對所有病例進行電話追蹤隨訪，出生后建議行小兒頭顱MRI檢查并定期隨訪神經系統(tǒng)發(fā)育情況，目前出生后胎兒最長隨訪至3歲，后續(xù)將長期隨訪至學齡期。

五、統(tǒng)計學處理

采用描述性分析，計數(shù)資料以百分率表示。

結果

一、22例胎兒透明隔發(fā)育不良的產前影像學特征

1. 超聲檢查結果

22例胎兒透明隔發(fā)育不良的產前超聲特征均表現(xiàn)為顱腦側腦室水平可見側腦室前角部分融合為單一側腦室，形成“蝙蝠翼”征，其中透明隔腔缺如14例（圖1）、部分可見8例，透明隔腔部分可見病例表現(xiàn)為透明隔腔偏小及形態(tài)失常。

2. MRI檢查結果

22例胎兒進一步行顱腦MRI檢查，透明隔影像學表現(xiàn)與超聲一致，另發(fā)現(xiàn)超聲無檢出的閉合性腦裂畸形1例（圖2）及可疑SOD 1例。

二、診斷及隨訪結果

胎兒產前超聲及MRI綜合考慮孤立性透明隔發(fā)育不良 14例（64%）;引產未尸解1例，余13例出生后隨訪（8個月～ 3歲），兒童保健科定期行智力、認知、語言、記憶、行為、視力及運動等神經系統(tǒng)發(fā)育情況檢查均未見明顯異常。

胎兒產前超聲及MRI綜合考慮透明隔發(fā)育不良合并其他顱腦異常8例，其中超聲及MRI均可檢出的雙側腦室擴張1例，部分性胼胝體發(fā)育不全1例（圖3），雙側腦室擴張合并部分性胼胝體發(fā)育不全2例、胼胝體發(fā)育不良1例，雙側腦室擴張并小腦蚓部及小腦異常1例，以及超聲僅發(fā)現(xiàn)雙側腦室擴張，MRI進一步檢查發(fā)現(xiàn)閉合性腦裂畸形1例及可疑SOD 1例。側腦室擴張范圍為10.9 ～ 14.9 mm。出生后隨訪（8個月～ 3歲），1例合并雙側腦室擴張者在出生后出現(xiàn)發(fā)育稍遲緩（1歲半會走路，2歲不會說話），1例合并胼胝體發(fā)育不良者在出生后8個月尚未見明顯異常，1例合并雙側腦室輕度擴張（左10.9 mm、右11.7 mm）及部分性胼胝體發(fā)育不全者在出生后3歲，隨訪除平衡力發(fā)育稍落后，余發(fā)育未見異常。其余5例均引產未尸解。

存活的16例中，3例產前行臍帶血染色體核型和染色體微陣列分析未見異常，其余13例胎兒出生后無染色體及基因相關異常征象。

討論

透明隔是兩側側腦室前角內側壁中間的間隔，是由灰質細胞和神經纖維組成的2層薄膜。左、右兩側透明隔間的腔隙為透明隔腔，前界為胼胝體膝部，上方為胼胝體干，后為穹隆束與胼胝體的匯合點，下方為胼胝體嘴部和穹隆束體部。透明隔分隔側腦室，形成透明隔腔，孕期37周至出生后3 ～ 6個月約85%透明隔腔閉合僅留下透明隔。透明隔發(fā)育不良時，表現(xiàn)為側腦室前角融合，透明隔腔消失或形態(tài)失常，75% ～ 80%為孤立性的透明隔發(fā)育不良，本研究22例胎兒透明隔發(fā)育不良中超聲及MRI綜合考慮孤立性透明隔發(fā)育不良14例（64%）。有關孤立性透明隔發(fā)育不良，目前國外僅有少數(shù)病例報道。盡管目前有限的文獻資料表明孤立性透明隔發(fā)育不良總體預后較好，但胎兒中樞神經系統(tǒng)與其他系統(tǒng)不同，整個妊娠期至出生后都在不斷發(fā)育成熟，同時其結構和功能的評估也在不斷發(fā)展中，產前超聲及MRI對中樞神經系統(tǒng)評估非常有限，產前診斷與咨詢時有必要向患者說明：產前診斷的難點是證實“孤立性”是否真為孤立性，即可能存在一些目前產前超聲及MRI 無法發(fā)現(xiàn)的細微結構異常，比如視-隔發(fā)育異常及神經元移行異常。胎兒出生后仍需要進行長期的隨訪及發(fā)育的評估。本研究14例孤立性透明隔發(fā)育不良，除1例引產外，余13例出生后， 僅1例語言發(fā)育稍落后，但運動及生長發(fā)育未見異常，考慮因父母是聾啞人，語言環(huán)境較差引起，12例出生后隨訪均未見明顯異常，但隨訪時間較短，出生后最大3歲、最小8個月，仍需后續(xù)長期的隨訪。

透明隔、胼胝體、邊緣系統(tǒng)有共同的胚胎起源，透明隔發(fā)育不良，可能提示胼胝體、邊緣系統(tǒng)等更多發(fā)育異常，如葉狀全前腦，胼胝體發(fā)育異常（胼胝體發(fā)育不良或部分性胼胝體發(fā)育不全），SOD等[2-3]。胼胝體從孕8周左右開始發(fā)育，發(fā)育過程一般認為從喙部至膝部至體部再到壓部，由前往后生長。如果妊娠后期發(fā)育受損，可表現(xiàn)為部分性胼胝體發(fā)育缺失，最常見的為壓部缺失。因胼胝體發(fā)育早于透明隔，故多數(shù)學者認為沒有胼胝體就沒有透明隔，但有胼胝體未必有正常透明隔。完全性胼胝體發(fā)育不全時，側腦室體部向兩側移位，并非融合，同時有大腦半球縱裂分離征即 “三線征”，所以當透明隔發(fā)育不良時可見融合的側腦室前角，一般不會合并完全性胼胝體發(fā)育不全[4]。胼胝體發(fā)育不良及部分性胼胝體發(fā)育不全時體部雖存在，但仍可顯示側腦室前角融合，因此即使有側腦室前角融合，仍然要檢查胼胝體是否完整、正常。超聲檢查胎兒是否合并胼胝體發(fā)育異常時，應在丘腦橫切面觀察胼胝體體部及壓部橫切面是否存在，然后盡量獲取顱腦矢狀正中切面觀察，胎兒位置欠佳時可用三維容積成像或經陰道超聲檢查。本研究超聲結合MRI檢查考慮合并胼胝體發(fā)育異常4例（18%），在矢狀正中切面時，3例為胼胝體壓部顯示不清或較薄，考慮部分性胼胝體發(fā)育不全，1例胼胝體體部及壓部較薄，考慮為胼胝體發(fā)育不良，胼周動脈均走形正常。隨訪1例輕度腦室擴張合并部分性胼胝體發(fā)育不全患兒至3歲，智力正常，平衡力稍差，1例僅顯示壓部較薄，考慮部分性胼胝體發(fā)育不全，出生后隨訪至8個月發(fā)育、運動及智力未見明顯異常，但左眼眼瞼上抬欠靈活，現(xiàn)行相關康復治療，需半歲后行頭顱MRI檢查，遠期情況還需要繼續(xù)隨訪;2例引產未尸解。

SOD是一種非常罕見的病，直至2015年才確定其診斷標準。SOD以透明隔的發(fā)育不良和視神經發(fā)育不良伴垂體功能減退為主要特征;以選擇性累及大腦、眼和垂體這3個器官為特征性臨床表現(xiàn)。3個器官同時受累的患者約占1/3[5]。SOD胎兒出生后可存在一系列相關系統(tǒng)癥狀，如失明、腦癱、智力延遲等，若合并內分泌紊亂可能導致智力及生長發(fā)育遲緩，甚至尿崩癥，嚴重時可發(fā)生腎上腺危象而喪失生命，預后非常不良。明確視神經發(fā)育不良是產前診斷SOD的關鍵。實際操作中的問題在于，視交叉不論是超聲或MRI均缺乏一個精確的評價標準，且測量重復率較差，同時無論超聲還是MRI均無法評估視神經的功能及發(fā)育情況。因此，即使產前產后視交叉結構可見，考慮為孤立性透明隔發(fā)育不良胎兒也有合并SOD的可能[6]。對產后檢查正常的新生兒堅持長期的影像學、眼科學、內分泌學隨訪及神經、精神、心理發(fā)育的評估非常有必要。本研究結合產前MRI對視交叉的檢查，1例懷疑SOD，上述視交叉檢查均以MRI 檢查為準，產前超聲評價不準確，本研究未納入，胎兒引產未尸解，13例產前超聲及頭顱MRI檢查均未見視交叉異常，考慮孤立性透明隔發(fā)育不良的胎兒，出生后隨訪均未見明顯視力及內分泌的異常，因隨訪時間短，最大隨訪到出生后3歲，還需后續(xù)繼續(xù)隨訪觀察。

無葉及半葉前腦無裂畸形超聲圖像較典型，診斷不困難，但葉狀型為程度較輕的前腦未分開，其發(fā)病可能和某些基因缺失有關[7]。典型聲像圖特征為大腦幾乎被完全分為兩半球，有完全形成的第三腦室，側腦室前角有一定程度的形成，可在冠狀切面上發(fā)現(xiàn)融合的側腦室前角呈方形、頂平，且和第三腦室的上部交通，同時冠狀切面顯示典型的穹隆束融合，是葉狀型前腦無裂畸形的特異性超聲表現(xiàn)。半球中央變異型前腦無裂畸形（亦稱不典型前腦無裂畸形）：此型極其罕見，主要表現(xiàn)為后額葉和頂葉未分裂，而前腦基底部半球、前額葉和枕葉均有分裂，典型聲像圖特征為透明隔腔缺如，額葉分開，在腦中線處有異常液體積聚（單一腦室），前方有大腦鐮。冠狀切面上后額葉和頂葉區(qū)腦中線異常連接，成對的丘腦未融合。上述兩種類型超聲都極難診斷，透明隔發(fā)育不良時側腦室前角融合，需仔細檢查，觀察兩側穹隆束有無融合，體位較好時觀察前額葉、后額葉、枕葉有無融合，并進一步行頭顱MRI檢查。本研究暫時未發(fā)現(xiàn)上述2種類型罕見畸形。

胎兒透明隔發(fā)育不良合并的其他顱腦異常包括腦裂崎形、多小腦回崎形、室管膜下囊腫、腦室擴張及腦積水、脈絡叢囊腫等[8]。本研究顯示，合并其他顱腦異常8例（36%），其中1例是超聲無法檢測的閉合性腦裂畸形，提示進一步頭顱MRI檢查的重要性。另外需要注意的是，8例合并其他顱腦異常病例中6例合并側腦室擴張，擴張范圍從10.9 ～ 14.9 mm，其中1例出生后2歲已出現(xiàn)明顯的發(fā)育遲緩，1例側腦室擴張較寬（24周達14.9 mm），同時合并胼胝體部分發(fā)育不良引產;1例合并胼胝體部分發(fā)育不良出生后平衡力發(fā)育稍落后，但目前僅追蹤至3歲，遠期情況還需繼續(xù)隨訪，1例可疑SOD、1例合并腦裂畸形及1例合并小腦蚓部及小腦異常均引產，是否胎兒在側腦室出現(xiàn)擴張時可能提示有透明隔發(fā)育不良或其他復雜畸形或相對較差的預后還需日后行更多病例的觀察研究。

產前超聲檢查是目前首選的探查胎兒顱內結構異常的方法，可以診斷胎兒透明隔發(fā)育不良，更為精細的結構依賴胎兒頭顱MRI檢查，需兩者結合[3，9]。當產前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒透明隔發(fā)育不良時，首先排除是否合并其他顱內異常，然后進一步行頭顱MRI檢查。排除其他異常的孤立性透明隔發(fā)育不良者，預后良好，但應告知孕婦及家屬可能存在的風險，并長期隨訪。合并其他異常時預后可能不良。

參 考 文 獻

[1] Pilliod RA， Pettersson DR， Gibson T， Gievers L， Kim A， Sohaey R， Oh KY， Shaffer BL. Diagnostic accuracy and clinical outcomes associated with prenatal diagnosis of fetal absent cavum septi pellucidi. Prenat Diagn，2018，38（6）：395-401.

[2] Folliot-Le Doussal L， Chadie A， Brasseur-Daudruy M， Verspyck E， Saugier-Veber P， Marret S; Perinatal Network of Haute-Normandie. Neurodevelopmental outcome in prenatally diagnosed isolated agenesis of the corpus callosum. Early Hum Dev，2018，116：9-16.

[3] Cooper S， Katorza E， Berkenstadt M， Hoffmann C， Achiron R， Bar-Yosef O. Prenatal abnormal width of the cavum septum pellucidum-MRI features and neurodevelopmental outcome. J Matern Fetal Neonatal Med，2018，31（22）：3043-3050.

[4] Sullivan EV， Lane B， Kwon D， Meloy MJ， Tapert SF， Brown SA， Colrain IM， Baker FC， De Bellis MD， Clark DB， Nagel BJ， Pohl KM， Pfefferbaum Structural brain anomalies in healthy adolescents in the NCANDA cohort： relation to neuropsychological test performance， sex， and ethnicity. Brain Imaging Behav，2017，11（5）：1302-1315.

[5] Nagasaki K， Kubota T， Kobayashi H， Sawada H， Numakura C， Harada S， Takasawa K， Minamitani K， Ishii T， Okada S， Kamasaki H， Sugihara S， Adachi M， Tajima T. Clinical characteristics of septo-optic dysplasia accompanied by congenital central hypothyroidism in Japan. Clin Pediatr Endocrinol，2017，26（4）：207-213.

[6] Chen J， Xie L， Liu HM. Factors controlling fetal echocardiography determine the diagnostic accuracy of isolated ventricular septal defect. World J Pediatr，2017，13（3）：278-281.

[7] Peltekova IT， Hurteau-Millar J， Armour CM. Novel interstitial deletion of 10q24.3-25. 1 associated with multiple congenital anomalies including lobar holoprosencephaly， cleft lip and palate， and hypoplastic kidneys. Am J Med Genet A，2014，164A（12）：3132-3136.

[8] Sundarakumar DK， Farley SA， Smith CM， Maravilla KR， Dighe MK， Nixon JN. Absent cavum septum pellucidum： a review with emphasis on associated commissural abnormalities. Pediatr Radiol，2015，45（7）：950-964.

[9] Crooks D， Anderson NE， Widdows M， Petseva N， Decety J， Pluto C， Kiehl KA. The relationship between cavum septum pellucidum and psychopathic traits in female offenders. Behav Brain Res，2018，pii：S0166-4328（18）30650-8.

（收稿日期：2018-10-21）

（本文編輯：林燕薇）