許蓓妮?陳敏珊?伍國達(dá)?李秀娟?盧珠明?蘭勇?區(qū)秀麗

【摘要】目的 探討外科術(shù)后耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CRAB）感染的危險因素。方法 選擇161例外科手術(shù)后檢出鮑曼不動桿菌患者，采用單因素及多因素Logistic回歸分析外科術(shù)后感染CRAB危險因素。結(jié)果 與碳青霉烯類抗菌藥物敏感鮑曼不動桿菌（CSAB）組患者相比，CRAB組患者的年齡較高，術(shù)前有基礎(chǔ)疾病、入住ICU、有氣管切開、無心臟反搏、有應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物者比例較高、應(yīng)用呼吸機(jī)時間較長（P均< 0.05）。進(jìn)一步多因素Logistic分析顯示，年齡、術(shù)前有無基礎(chǔ)疾病、有無入住ICU、呼吸機(jī)的應(yīng)用時間、有無氣管切開以及有無應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物與外科術(shù)后CRAB感染的發(fā)生有關(guān)（P均< 0.05）。結(jié)論 對于高齡、術(shù)前有基礎(chǔ)疾病、有入住ICU、應(yīng)用呼吸機(jī)時間較長、行氣管切開、有應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物者應(yīng)在進(jìn)行外科手術(shù)前合理干預(yù)，術(shù)中、術(shù)后合理處置，以降低術(shù)后CRAB感染率。

【關(guān)鍵詞】鮑曼不動桿菌;耐碳青霉烯;外科感染;危險因素

隨著外科術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用的增多，有關(guān)耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CRAB）的報道逐漸增多。CRAB呈現(xiàn)多藥耐藥、易暴發(fā)流行、治療困難和病死率高等特點，給治療造成許多困難[1]。如何防治患者術(shù)后感染CRAB已經(jīng)成為臨床外科面臨的難題。為此，本研究收集近年我院外科手術(shù)后檢出鮑曼不動桿菌的161例患者臨床資料，探討CRAB術(shù)后感染的危險因素，旨在為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物和感染防控提供參考，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2013年1月至2017年12月在我院外科手術(shù)后檢測出鮑曼不動桿菌的161例患者中，依據(jù)患者細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感度（藥敏）試驗結(jié)果，分為CRAB組65例和碳青霉烯類抗菌藥物敏感鮑曼不動桿菌（CSAB）組96例。CRAB組中，男20例、女45例，年齡50歲及以下25例、50歲以上40例;CSAB組中，男30例、女66例，年齡50歲及以下19例、年齡50歲以上77例。

二、研究方法

收集161例患者以下的臨床資料：①一般情況，如年齡、性別、手術(shù)分級;②基礎(chǔ)病情況，如糖尿病、高血壓病、心腦血管疾病、COPD、呼吸衰竭、心力衰竭、腎衰竭;③麻醉情況，如全身麻醉、硬膜外阻滯、腰部麻醉;④手術(shù)方式輔助，如氣管切開、體外循環(huán)、心臟球囊反搏;⑤術(shù)后情況，如呼吸機(jī)輔助。

三、檢測方法

于患者外科手術(shù)后收集創(chuàng)面分泌物、血、尿液、痰液等標(biāo)本進(jìn)行藥敏試驗，同一患者標(biāo)本連續(xù)培養(yǎng)取第一次菌株進(jìn)行分析。痰液及下呼吸道分泌物采集前指導(dǎo)患者使用生理鹽水漱口，清潔口腔后盡力咳出呼吸道深部的痰液，收集到專用的一次性無菌痰盒中送檢。經(jīng)氣管切開或氣管插管處吸痰收集患者下呼吸道痰液標(biāo)本送驗，尿液標(biāo)本采集前應(yīng)徹底清洗外陰，留取中段尿至無菌管中立即送檢。其他標(biāo)本的采集均無菌操作進(jìn)行。同一患者相同部位的重復(fù)菌株統(tǒng)計時予以剔除。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 12.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗;計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗。將CRAB組與CSAB組間比較P < 0.05的變量納入多因素Logistic回歸分析，計算優(yōu)勢比（OR）及95%可信區(qū)間（CI）。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、CRAB組與CSAB組的臨床特征比較

與CSAB組患者相比，CRAB組患者的年齡較高，術(shù)前有基礎(chǔ)疾病、入住ICU、有氣管切開、無心臟反搏、有應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物者比例較高，應(yīng)用呼吸機(jī)時間較長（P均< 0.05），2組間性別構(gòu)成、手術(shù)時間、全身麻醉及體外循環(huán)者比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05），見表1。

二、多因素Logistic回歸分析

進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、術(shù)前有無基礎(chǔ)疾病、有無入住ICU、呼吸機(jī)的應(yīng)用時間、有無氣管切開以及有無應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物與外科術(shù)后CRAB感染的發(fā)生有關(guān)（P均 < 0.05），見表2。

討論

近年來隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，特別是碳青霉烯類抗菌藥物的應(yīng)用，對3類以上抗菌藥物同時耐藥的多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）和對所有常用抗菌藥物均耐藥的泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）在世界各地被廣泛檢出。由CRAB引起的醫(yī)院內(nèi)感染成為醫(yī)院感染的重要難題[3]。

Dizbay等[2]對CRAB與CSAB進(jìn)行危險因素比較發(fā)現(xiàn)，除抗菌（碳青霉烯類和頭孢吡肟等）使用外，中性粒細(xì)胞減少癥、惡性腫瘤、血液透析、ICU停留時間和侵入性操作（如機(jī)械通氣、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管和胃管等）是CRAB感染的重要危險因素。本研究的多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、術(shù)前有無基礎(chǔ)疾病、有無入住ICU、呼吸機(jī)的應(yīng)用時間、有無氣管切開以及有無應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物與外科術(shù)后CRAB感染的發(fā)生有關(guān)。

年齡為外科患者術(shù)后感染的影響因素。張兵華等[5]報道高齡是CRAB感染的重要危險因素，考慮為高齡患者體質(zhì)弱、基礎(chǔ)疾病多、反復(fù)住院、容易發(fā)生多種耐藥菌的感染。甘露等[6]研究顯示，高齡患者生理功能減退，大多患有慢性疾病，是肝膽外科術(shù)后腹腔感染CRAB的危險因素。

基礎(chǔ)疾病為CRAB感染的危險因素。張泓等[7]對外科ICU中CRAB的危險因素進(jìn)行研究，結(jié)果顯示基礎(chǔ)疾病為CRAB感染的危險因素。陳軍喜等[8]研究顯示，血液病、惡性腫瘤、發(fā)紺型先天性心臟病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病是CRAB感染患者的主要基礎(chǔ)疾病。

入住ICU為CRAB感染的獨立危險因素。張婧等[9]回顧分析了ICU主要致病菌為鮑曼不動桿菌（23.6%）且是耐藥最高的菌株。入住ICU為CRAB感染的危險因素可能因為：①患者基礎(chǔ)疾病較為嚴(yán)重，免疫力較為低下，抗細(xì)菌定植或侵襲的能力較弱;②長期入住ICU也使獲得細(xì)菌定植幾率增加;③碳青霉烯類抗菌藥物在ICU長期使用，入住ICU 時間較長也會一定程度誘發(fā)耐藥性。

呼吸機(jī)應(yīng)用時間為CRAB 感染的危險因素。機(jī)械通氣會損傷氣道黏膜，造成氣道纖毛黏液系統(tǒng)的清除能力降低，這樣上呼吸道感染及定植的細(xì)菌更容易侵入下呼吸道，造成術(shù)后CRAB感染。呼吸機(jī)管道等裝置上也可能會有鮑曼不動桿菌的定植，這些均會增加CRAB肺部感染發(fā)生的可能性[10]。Souli等[11]研究認(rèn)為，機(jī)械通氣與PDR-AB有關(guān)，機(jī)械通氣的時間每延長1 d，呼吸道感染PDR-AB的危險性會增加1%。因此，應(yīng)盡量縮短術(shù)后機(jī)械通氣時間。

綜上所述，明確外科術(shù)后CRAB感染的危險因素，預(yù)防外科術(shù)后CRAB感染，對于減少住院時間，降低圍手術(shù)期病死率具有重要意義。外科術(shù)前應(yīng)積極改善患者基礎(chǔ)狀態(tài)，加強(qiáng)營養(yǎng)，給予呼吸功能鍛煉，提高其耐受手術(shù)能力;手術(shù)盡量采用微創(chuàng)方式，減少術(shù)中、術(shù)后機(jī)械通氣時間;減少患者在ICU的入住時間;根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理使用抗菌藥物，減少不必要的碳青霉烯類抗菌素使用，以減少藥物耐藥的發(fā)生。同時，醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)加強(qiáng)病房和手術(shù)室環(huán)境及醫(yī)療器械的消毒，增強(qiáng)手衛(wèi)生意識，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，通過強(qiáng)化措施降低CRAB的感染率。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 譚云芳，卓超. 耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌耐藥機(jī)制研究進(jìn)展.廣東醫(yī)學(xué)， 2015，36（12）：1799-1802.

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[3] Inchai J， Liwsrisakun C， Theerakittikul T， Chaiwarith R， Khositsakulchai W， Pothirat C. Risk factors of multidrug-resistant， extensively drug-resistant and pandrug-resistant Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia in a Medical Intensive Care Unit of University Hospital in Thailand. J Infect Chemother，2015，21（8）：570-574.

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（收稿日期：2018-08-18）

（本文編輯：林燕薇）