彭紅霞　龍均容　楊麗

【摘 要】目的：總結(jié)1例腹腔廣泛膿腫切開(kāi)排膿術(shù)后伴臍部竇道形成病人的傷口護(hù)理。對(duì)傷口感染，壞死組織清創(chuàng)，滲液管理，肉芽生長(zhǎng)修復(fù)的不同時(shí)期進(jìn)行充分評(píng)估，根據(jù)濕性愈合理論，運(yùn)用脂質(zhì)水膠油紗，水膠體透明貼，薄膜敷料應(yīng)用于傷口清創(chuàng)階段，聯(lián)合沖洗及墻式簡(jiǎn)易負(fù)壓封閉引流技術(shù)，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良好的生長(zhǎng)環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

【關(guān)鍵詞】負(fù)壓引流;臍部竇道;腹腔膿腫

【中圖分類號(hào)】R473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2019）12-03--01

腹腔膿腫是指腹腔內(nèi)某一間隙或部位因組織壞死液化，被腸曲、內(nèi)臟、腹壁、網(wǎng)膜或腸系膜等包裹，形成局限性膿液積聚。腹腔膿腫按其發(fā)病部位又可分為膈下膿腫、腸間膿腫、盆腔膿腫，引起繼發(fā)性腹膜炎的各種疾病、腹部手術(shù)和外傷均可引起本病[1]。其發(fā)生率為10%，原發(fā)性感染很少見(jiàn)，腹腔膿腫可單發(fā)，亦可多發(fā)，死亡率高，因此為避免膿腫復(fù)發(fā)及經(jīng)久不愈，及時(shí)正確的傷口處理顯得尤為重要。

1 病例介紹

患者，男，20歲，2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)臍部流膿，量少，伴疼痛，能忍受，無(wú)其他部位放射痛，流膿后好轉(zhuǎn)，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行切開(kāi)排膿術(shù)后愈合尚可。2年來(lái)臍部反復(fù)流膿伴疼痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行增強(qiáng)CT提示“臍部感染伴腹腔廣泛膿腫，腹腔前腹壁包裹性積液積氣”，予以抗感染治療后癥狀較前好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治。于10月4日門診以“臍炎”收入院。

10月10日在全麻下行剖腹探查+復(fù)雜腸粘連松解+結(jié)腸脾曲穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后診斷：

1、結(jié)腸脾曲穿孔伴皮下竇道形成;

2、臍部處竇道伴感染。術(shù)后給予頭孢美唑鈉抗炎、泮托拉唑抑酸、口服瑞素營(yíng)養(yǎng)液支持治療。10月12日查血常規(guī)提示：白細(xì)胞17.3×109/L↑，血紅蛋白122g/L↓，中性粒細(xì)胞百分比90.2%↑，C反應(yīng)蛋白?270.4mg/L↑，抗炎藥由頭孢美唑鈉改為美羅培南。10月14日血常規(guī)提示：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.9×109/L，血紅蛋白99g/L，C反應(yīng)蛋白252.5mg/L，查體：腹軟，按壓腹部疼痛，疼痛評(píng)分6分，切口處有膿液流出，切口兩端縫線已拆除，探查整個(gè)切口皮下完全游離，切口12cm×1.5cmX2cm大小，四周潛行，

3點(diǎn)潛行2.5cm，9點(diǎn)潛行2cm，創(chuàng)面基底100%黃色壞死組織，松軟，大量滲液，異味，創(chuàng)周無(wú)紅腫浸漬。

2 護(hù)理

2.1 創(chuàng)面床準(zhǔn)備

行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，分別于切口上下兩端拆除兩針縫線便于清創(chuàng)，切口內(nèi)行機(jī)械+保守銳器清創(chuàng)，逐步清除黃色松軟壞死組織，注意避免剪斷關(guān)腹線，以防切口裂開(kāi)。觸及基底柔軟有彈性部位懷疑腸管外露，需小心謹(jǐn)慎并加強(qiáng)保護(hù)。

2.2 自制沖洗及墻式負(fù)壓封閉引流套件

2.2.1 沖洗及墻式負(fù)壓引流材料準(zhǔn)備：

0.9%生理鹽水500ml1瓶，輸液器1根，墻壁負(fù)壓引流表、14號(hào)胃管1根、長(zhǎng)頭皮針1根、優(yōu)拓2張、康惠爾透明貼兩張、3M大透明膜4張、3M小透明膜4張，紗布5張，膠布。

2.2.2 負(fù)壓引流管制作方法

按照切口長(zhǎng)度剪裁一次性胃管側(cè)孔，每隔0.5cm剪裁對(duì)側(cè)，優(yōu)拓凡士林紗布濕潤(rùn)后包裹胃管前端;取8號(hào)頭皮針，剪掉鋼針部分，優(yōu)拓凡士林紗布濕潤(rùn)后包裹管道前端，后端連接生理鹽水管道。

2.3 創(chuàng)周保護(hù)及放管

創(chuàng)周保護(hù)：將康惠爾透明貼剪裁成切口外緣形狀，露出臍部，行無(wú)張力粘貼，防止切口周圍被滲液浸漬。放管：優(yōu)拓凡士林紗布平鋪于基底，將包裹好的胃管置入切口6點(diǎn)位置，包裹好的沖洗管置于切口12點(diǎn)位置，兩根管道平行擺放，管道上面放置對(duì)折的3張紗布?jí)K，3M大透明膜外固定，0.9%生理鹽水連接沖洗管50滴/分持續(xù)沖洗，吸引管連接墻壁負(fù)壓引流表，保持負(fù)壓80～100mmHg。

固定管道：各管道均用高舉平臺(tái)法及對(duì)貼法固定，以防醫(yī)療器械相關(guān)性損傷。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持治療

該患者已排氣排便，進(jìn)食量少，BMI指數(shù)18，處于輕度營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，蛋白質(zhì)，維生素，微量元素缺乏影響傷口的愈合，應(yīng)給予患者高蛋白高熱量高維生素的飲食如：五谷類、蛋類、肉類、魚(yú)湯、豬皮等保持正氮平衡，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，維生素C及鋅在傷口的愈合中起著很重要的作用可給予適當(dāng)補(bǔ)充。

2.5 疼痛管理

疼痛作為第六大生命體征，換藥前對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，評(píng)分4-6分時(shí)，操作前提前給予止痛劑以減輕患者換藥時(shí)的疼痛[2]。

此外，換藥過(guò)程中，優(yōu)拓凡士林油紗等新型敷料的使用，減輕了敷料與傷口床的粘連，減輕了患者的疼痛。

2.6 健康教育

2.6.1 心理護(hù)理：

該患者由于病程長(zhǎng)達(dá)2年，家庭經(jīng)濟(jì)條件差，對(duì)于切口不愈合，心理充滿焦慮與恐懼，擔(dān)心住院時(shí)間的延長(zhǎng)及預(yù)后。因此，專科護(hù)士每次換藥時(shí)，應(yīng)耐心的向患者解釋病情，鼓勵(lì)患者，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.6.2 解釋操作方法：

解釋傷口愈合需要時(shí)間;生理鹽水沖洗傷口可以沖洗掉傷口中的壞死組織、細(xì)菌，減少炎癥反應(yīng)，使傷口不利于微生物的生長(zhǎng);墻式負(fù)壓吸引的目的是減少傷口內(nèi)的細(xì)菌負(fù)荷，減輕局部水腫，促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)[3]。

2.6.3 注意事項(xiàng)：

告知負(fù)壓吸引過(guò)程中，勿自行調(diào)節(jié)壓力，如壓力超過(guò)特定值或引流液顏色為血性液時(shí)需及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員。

2.6.4 飲食指導(dǎo)：

解釋傷口愈合需要營(yíng)養(yǎng)，建議多吃易消化吸收的魚(yú)肉、雞肉，少吃油膩食物，適當(dāng)下床活動(dòng)。

3 效果評(píng)價(jià)

10月15日首次換藥切口12cm×1.5cm×2cm大小，四周潛行，3點(diǎn)潛行2.5cm，9點(diǎn)潛行3cm，創(chuàng)面基底100%黃色壞死組織，滲液大量，嚴(yán)重異味，創(chuàng)周無(wú)紅腫，換藥當(dāng)天采取機(jī)械加保守銳器清創(chuàng)，0.9%生理鹽水持續(xù)沖洗傷口，墻式負(fù)壓封閉引流。

10月17日創(chuàng)面滲漏：切口12cm×2.5cm×3cm大小，四周潛行，3點(diǎn)潛行3cm，9點(diǎn)潛行3cm，與腹腔相通，創(chuàng)面基底75%黃色壞死組織，25%紅色組織，滲液大量，異味明顯，創(chuàng)周無(wú)紅腫，予行機(jī)械+保守銳器清創(chuàng)，因考慮之前負(fù)壓過(guò)小引起滲漏，建議負(fù)壓由之前的80-100mmHg調(diào)至100～150mmHg。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為嗜水氣單孢菌，繼續(xù)全身抗感染+創(chuàng)面局部處理。

10月19日切口12cm×2.5cm×2cm大小，創(chuàng)面基底50%黃色組織，50%紅色肉芽組織，滲液適中，輕度異味。

10月22日：切口13cmX3cm×3cm大小，四周潛行，12點(diǎn)1cm，4點(diǎn)潛行4cm，9點(diǎn)潛行3cm，與腹腔相通，創(chuàng)面基底25%黃色壞死組織，75%紅色組織，大量滲液，創(chuàng)周無(wú)紅腫，處理同前。

10月26日：切口13cmX3cm×1.5cm大小，四周潛行，12點(diǎn)1cm，4點(diǎn)潛行2cm，9點(diǎn)潛行1cm，創(chuàng)面基底100%紅色組織，滲液少，創(chuàng)周無(wú)紅腫，處理同前。

4 小結(jié)：

4.1 患者經(jīng)過(guò)上述處理12天后，滲液得到充分控制，創(chuàng)面的滲出物及時(shí)被清除，保證了創(chuàng)面的清潔。通過(guò)負(fù)壓吸引，改善了創(chuàng)面的微循環(huán)，刺激了肉芽組織的生長(zhǎng)。同時(shí)，負(fù)壓封閉引流為傷口的愈合創(chuàng)造了一個(gè)密閉式的環(huán)境，外用薄膜構(gòu)成了阻止細(xì)菌入侵的屏障，預(yù)防了常規(guī)換藥和引流可能導(dǎo)致的污染和感染，減少了院內(nèi)交叉感染的機(jī)會(huì)。另外，通過(guò)負(fù)壓封閉引流，醫(yī)生無(wú)需每日換藥，減輕了頻繁換藥給患者帶來(lái)的痛苦，同時(shí)也減少了醫(yī)護(hù)的工作量。生理鹽水持續(xù)沖洗創(chuàng)面，減輕了創(chuàng)面細(xì)菌負(fù)荷，保持創(chuàng)面清潔濕潤(rùn)[4]。

4.2 但是在應(yīng)用負(fù)壓封閉治療腹部切口感染時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

（1）注意無(wú)菌操作原則，避免交叉感染。

（2）材料略大于創(chuàng)面，保證創(chuàng)面的密閉性。

（3）負(fù)壓合適，不宜過(guò)大或過(guò)小，負(fù)壓大小以材料縮小變硬、患者無(wú)明顯疼痛或不適為宜。

（4）動(dòng)態(tài)觀察傷口引流情況，如引流欠佳要注意更換材料或及時(shí)調(diào)整負(fù)壓。

（5）加壓包扎：傷口處理過(guò)程中要適當(dāng)使用腹帶加壓包扎，預(yù)防切口裂開(kāi)。

4.3 清創(chuàng)以不引起切口裂開(kāi)和臟器外露為原則，腹部切口關(guān)腹線不可拆除。

基底填塞時(shí)松緊適宜，過(guò)緊導(dǎo)致引流不暢，過(guò)松使外口縮小，不利于換藥，記錄放置數(shù)目。腸管暴露時(shí)，第一需注意保護(hù)，保持腸管濕潤(rùn)，避免局部受壓或易粘連的敷料，以免移除時(shí)引起損傷;第二需注意負(fù)壓值，以防腸管破裂。全身性治療勿忘記，按醫(yī)囑及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果使用抗生素，去除易感染因素，做好營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。[5]

參考文獻(xiàn)

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