銀川市第一人民醫(yī)院心電醫(yī)聯(lián)體建設(shè)經(jīng)驗(yàn)及效果評(píng)估

余新艷　石萱　趙瑞琴

隨著國(guó)家三級(jí)醫(yī)療分診政策的穩(wěn)步推進(jìn)，及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，在過(guò)去的幾年中，全國(guó)各地的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)開(kāi)展的如火如荼，而以遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)建設(shè)為依托的心電醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，無(wú)論開(kāi)展的時(shí)間、數(shù)量、規(guī)范化建設(shè)上，更是走在了各類醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的前沿。銀川市第一人民醫(yī)院搶抓歷史機(jī)遇，充分利用互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢(shì)，按照讓“信息高速跑，醫(yī)生減量跑，患者不用跑”思路，從2013年依托心電遠(yuǎn)程診斷平臺(tái)試點(diǎn)進(jìn)行心電醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，經(jīng)過(guò)幾年的運(yùn)營(yíng)，2017年正式獲批成立了寧夏電生理遠(yuǎn)程診斷中心，2018年獲批成立寧夏遠(yuǎn)程心電培訓(xùn)基地，在促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源共享，有效推動(dòng)分級(jí)診療建設(shè)，在改善就醫(yī)體驗(yàn)、重構(gòu)就醫(yī)方式、提高醫(yī)療服務(wù)效率、降低醫(yī)療費(fèi)用等方面起到了積極作用，在規(guī)范化建設(shè)、管理上積累了一定經(jīng)驗(yàn)。

建設(shè)目的

WHO7-72#技術(shù)報(bào)告書(shū)建議：心電檢查技術(shù)是除了最低保健層次機(jī)構(gòu)外都應(yīng)具備的。但在我國(guó)普遍存在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“買(mǎi)得起設(shè)備請(qǐng)不到讀圖醫(yī)生”的難題，95%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院沒(méi)心電圖診斷能力、大部分基層醫(yī)院即使有設(shè)備心電圖診斷能力比較薄弱，大量高、精、尖端專家集中在大醫(yī)院。我們不能強(qiáng)迫技術(shù)好的醫(yī)生去基礎(chǔ)醫(yī)療單位工作，也不能只靠給基礎(chǔ)醫(yī)療單位配置好的設(shè)備就能解決問(wèn)題，畢竟人才與設(shè)備的匹配才能實(shí)現(xiàn)資源的有效利用，如何使患者在區(qū)域內(nèi)的不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，享受同質(zhì)化的心電檢查與治療，是目前醫(yī)改的重點(diǎn)之一。

2013年，銀川市衛(wèi)生和健康委員會(huì)為解決銀川市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏心電圖診斷醫(yī)師，而使用心電圖進(jìn)行心臟的常規(guī)檢查，是國(guó)家免費(fèi)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目之一的矛盾，以銀川市第一人民醫(yī)院為依托，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)，聯(lián)合轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成立了銀川市基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程診斷中心，進(jìn)行區(qū)域化心電醫(yī)聯(lián)體?？平ㄔO(shè)，將銀川市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的心電圖檢查與診斷實(shí)施同質(zhì)化的管理，使患者付基層醫(yī)療價(jià)格享受三甲醫(yī)院的診斷服務(wù)，在一定程度上解決看病難，看病貴的難題。

一、發(fā)展歷程

銀川市心電醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是以政府為主導(dǎo)的建設(shè)項(xiàng)目、論在設(shè)備采購(gòu)、部署、平臺(tái)建設(shè)上，銀川市衛(wèi)生和健康委員會(huì)的作用都舉足輕重。

（一 ）覆蓋范圍及業(yè)務(wù)范圍。

2013年5月1日，由銀川市衛(wèi)生和健康委員會(huì)采購(gòu)、部署、組織、協(xié)調(diào)，在銀川市第一人民醫(yī)院成立了銀川市基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程心電診斷中心。當(dāng)時(shí)承擔(dān)了銀川市43家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的常規(guī)心電圖診斷工作。2014年7月，銀川市衛(wèi)生健康委員會(huì)又給40家基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置了常規(guī)12導(dǎo)心電圖機(jī)，2017年5月，拓展了遠(yuǎn)程業(yè)務(wù)范圍，擴(kuò)大了服務(wù)半徑，逐步開(kāi)展了24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓、心臟實(shí)施監(jiān)護(hù)預(yù)警、可穿戴設(shè)備等遠(yuǎn)程診斷業(yè)務(wù)，服務(wù)半徑也拓展至全區(qū)，甚至省外，截止2019年6月。共連接各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)281家，其中銀川市的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)251家，銀川市外28家，外省2家;村衛(wèi)生室66家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站123家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院41家，綜合醫(yī)院24家，私人醫(yī)院4家、120急救13個(gè)站點(diǎn)、各類醫(yī)務(wù)室10家。

（二 ）平臺(tái)建設(shè)。

2013年5月至2018年6月，平臺(tái)硬件、軟件、網(wǎng)絡(luò)由多家企業(yè)組成;2018年6月后，銀川市衛(wèi)健委統(tǒng)一部署，由專門(mén)企業(yè)對(duì)所有醫(yī)聯(lián)體單位的常規(guī)心電品牌進(jìn)行整合，統(tǒng)一了操作、診斷流程，增加調(diào)度功能及可視化監(jiān)管平臺(tái);2018年12月，平臺(tái)進(jìn)行第一次大規(guī)模升級(jí)，從院內(nèi)服務(wù)器遷入云平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了從本地架構(gòu)到云架構(gòu)的飛躍，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)云端大數(shù)據(jù)的充分利用;2019年5月第二次升級(jí)，引入AI技術(shù)，實(shí)現(xiàn)危急值預(yù)警，及采集端不符合質(zhì)控要求數(shù)據(jù)預(yù)警，完善流程管理;2019年7月升級(jí)，再次升級(jí)，完善了診斷端功能，提升了診斷中心診斷體驗(yàn)。

二、建設(shè)經(jīng)驗(yàn)

我國(guó)各地依托心電遠(yuǎn)程診斷平臺(tái)進(jìn)行心電醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的地區(qū)很多，銀川市心電醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與其他地區(qū)心電醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的區(qū)別在于，它不僅僅只一個(gè)遠(yuǎn)程心電診斷平臺(tái)，還是一個(gè)集科研、教學(xué)、培訓(xùn)于一體的平臺(tái)，通過(guò)制定及輸出相關(guān)制度流程，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)心血管相關(guān)疾病患者的會(huì)診、轉(zhuǎn)診、調(diào)度、綠色通道全流程服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)患者就近檢查、權(quán)威診斷、?？聘深A(yù)的閉環(huán)服務(wù)及管理。

（一 ）科研課題。

2018年與中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，成都信匯聚源科技有限公司、聯(lián)合21家基層醫(yī)聯(lián)體單位共同申報(bào)成功了自治區(qū)科技廳惠民課題 《基于心電散點(diǎn)圖和遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)方法的心律失常篩查示范方案的建立》，項(xiàng)目編號(hào)2018CMG03015。利用可穿戴設(shè)備、及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，結(jié)合心電散點(diǎn)圖，探索對(duì)心律失?；颊吆Y查及管理的方案，截止209年6月30日，已按課題要求完成數(shù)據(jù)采集及分析工作，共診斷患者463例，數(shù)據(jù)2207條。目前陽(yáng)性率：按患者人數(shù)統(tǒng)計(jì)為99.1%，按數(shù)據(jù)條數(shù)統(tǒng)計(jì)為95.4%。

（二 ）教學(xué)培訓(xùn)。

醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)醫(yī)聯(lián)體不可推卸的責(zé)任和義務(wù)。因此從2017年起，診斷中心重點(diǎn)對(duì)醫(yī)聯(lián)體單位進(jìn)行了多種形式的教學(xué)培訓(xùn)。1.教學(xué)。利用遠(yuǎn)程技術(shù)，向上與全國(guó)心電醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟的遠(yuǎn)程教學(xué)平臺(tái)對(duì)接，向下連接醫(yī)聯(lián)體單位，每?jī)芍荛_(kāi)展一次遠(yuǎn)程教學(xué)工作，將中國(guó)心電學(xué)會(huì)、全國(guó)心電醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟專家的精彩教學(xué)內(nèi)容傳遞給醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的廣大心電工作者，使他們?cè)趩挝?，甚至家中就能學(xué)習(xí)，并能跟專家直接溝通，請(qǐng)教工作中遇到的疑難心電圖，疑難病例。2.培訓(xùn)。培訓(xùn)是銀川市心電醫(yī)聯(lián)體建設(shè)重要組成部分，已形成常態(tài)化。通過(guò)規(guī)范化的培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)采集、上傳、病史詢問(wèn)、提供、報(bào)告書(shū)寫(xiě)、解釋規(guī)范統(tǒng)一、達(dá)到操作、診斷的同質(zhì)化服務(wù)，不但便于平臺(tái)后期數(shù)據(jù)處理，為心電大數(shù)據(jù)積累利用打下基礎(chǔ)，并通過(guò)規(guī)范的制度流程培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)平臺(tái)不通類型患者的流程管理，最終使患者受益。培訓(xùn)形式有：下基層培訓(xùn)：診斷中心集中培訓(xùn)、學(xué)術(shù)會(huì)議培訓(xùn)等。

（三 ）制定輸出制度流程。

隨著銀川市心電醫(yī)聯(lián)體建設(shè)穩(wěn)步推進(jìn)，醫(yī)聯(lián)體成員單位日益增多，因此必須輸出統(tǒng)一的制度流程，實(shí)現(xiàn)高效、同質(zhì)化管理、運(yùn)營(yíng)。目前，診斷中心共制定各類制度流程16個(gè)，涉及操作，診斷、平臺(tái)建設(shè)、及教學(xué)溝通等各個(gè)方面。使各醫(yī)聯(lián)體成員單位按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體的規(guī)范化建設(shè)。

（四） 運(yùn)營(yíng)管理。

運(yùn)營(yíng)等于效益，包括推廣，管理、收費(fèi)、服務(wù)、持續(xù)發(fā)展等諸多方面，運(yùn)營(yíng)中不但實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙豐收，還要解決三甲醫(yī)院和基層醫(yī)院的利益沖突。目前心電醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的運(yùn)營(yíng)模式主要有三種：無(wú)運(yùn)營(yíng)、自運(yùn)營(yíng)和代運(yùn)營(yíng)，銀川市心電醫(yī)聯(lián)體是自運(yùn)營(yíng)模式。銀川市心電醫(yī)聯(lián)體建設(shè)在運(yùn)營(yíng)中堅(jiān)持的原則是：可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)行機(jī)制實(shí)現(xiàn)多方共贏，即政府醫(yī)保資金得到有效利用;醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)水平得到提升;醫(yī)生收入得到提高;患者看病費(fèi)用得到節(jié)約;第三方機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)效益得到增效。在推廣上，衛(wèi)健委、醫(yī)院、科室、企業(yè)之間互相支持、協(xié)作、配合有條不紊推進(jìn)。診斷中心負(fù)責(zé)培訓(xùn)、簽署協(xié)議、按協(xié)議收費(fèi)、了解醫(yī)聯(lián)體各單位不同時(shí)期需求，與之調(diào)整制定不同時(shí)期的工作計(jì)劃和任務(wù);平臺(tái)合作企業(yè)負(fù)責(zé)連接，維護(hù)及售后，并根據(jù)診斷中心匯總需求對(duì)平臺(tái)功能不斷升級(jí)改進(jìn)。

三、效果評(píng)估

（一 ）診斷量、陽(yáng)性率及病種分類（均截止至2019年6月30日）。

自2013年5月起，遠(yuǎn)程診斷中心診斷病例788280份。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)病例346449份 ，常規(guī)心電遠(yuǎn)程339423份，動(dòng)態(tài)心電4999份，可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)2027份（463人），常規(guī)心電2013年7864份，2014年19037份、2015年22942份，2016年30694份、2017年43712份、2018年110914份，2019年104260份。常規(guī)心電陽(yáng)性率：2014年57%，2015年56%，2016年66%，2017年69%、2018年68%，2019年69%。其中各類傳導(dǎo)阻滯13728例，各類早搏17327例，ST-T改變25151例，異位心律5741例、房顫房撲4245例，各類心梗1720例。

（二） 危急值。

對(duì)醫(yī)聯(lián)體單位進(jìn)行危急值病例流程、登記制度培訓(xùn)、協(xié)助其建立危急值登記本。自2017年，共診斷危急值病例241例。

四、思考與建議

筆者從2013年至今，負(fù)責(zé)診斷中心的工作，參與了醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)業(yè)的基層管理、經(jīng)歷和見(jiàn)證了銀川市心電醫(yī)聯(lián)體的起步、發(fā)展、壯大，結(jié)合發(fā)展過(guò)程中所遇到的問(wèn)題，有如下思考及建議：

（一）強(qiáng)基層保基本建機(jī)制支點(diǎn)是縣級(jí)醫(yī)院，心電醫(yī)聯(lián)體要著力于學(xué)科建設(shè)，充分發(fā)揮市級(jí)醫(yī)院、省級(jí)醫(yī)院、國(guó)級(jí)醫(yī)院作用，以幫扶縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過(guò)設(shè)備系統(tǒng)的互聯(lián)互通、培訓(xùn)教學(xué)、會(huì)診轉(zhuǎn)診、綠色通道、考核質(zhì)控等方面，從而撬動(dòng)基層醫(yī)生的主管能動(dòng)性、提高基層人員的技術(shù)水平，在基層醫(yī)院的診療范圍內(nèi)增加患源，提升基層醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，從而防止“虹吸”效應(yīng)。

（二）心電醫(yī)聯(lián)體的合理架構(gòu)應(yīng)該是以市級(jí)醫(yī)院為軸心、上聯(lián)省級(jí)醫(yī)院+京滬醫(yī)院、下聯(lián)縣級(jí)醫(yī)院+鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、左聯(lián)交叉科室、右聯(lián)醫(yī)技科室。如果醫(yī)聯(lián)體以省級(jí)醫(yī)院為軸心、會(huì)工作重心不穩(wěn)、脫離基層的真正需求。

（三）有效平衡好利益分配，是醫(yī)聯(lián)體謀求發(fā)展、破解無(wú)序就醫(yī)難題的焦點(diǎn)問(wèn)題，這需要完善醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)，從機(jī)制層面打好基礎(chǔ);完善簡(jiǎn)化付費(fèi)方式及路徑，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院成為“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，贏利共享”的利益共同體。

（四）心電醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，是多維度、跨學(xué)科合作建設(shè)，不僅需要政府、醫(yī)院、心電企業(yè)、平臺(tái)整合企業(yè)、運(yùn)營(yíng)企業(yè)、政策研究專家、醫(yī)學(xué)專家、數(shù)學(xué)專家、生物信息學(xué)專家、媒體等多方力量共同參與、還需兼顧平臺(tái)建構(gòu)和整合能力、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)安全、人工智能等多方面建設(shè)，這樣才能構(gòu)建完整產(chǎn)業(yè)生態(tài)鏈，保護(hù)多方積極，合理推動(dòng)心電醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

總之對(duì)于心電醫(yī)聯(lián)體建設(shè)而言，無(wú)論是技術(shù)平臺(tái)，還是服務(wù)規(guī)范，運(yùn)營(yíng)管理，團(tuán)隊(duì)建設(shè)，都需要幾代人的持續(xù)努力探索，才可能初步達(dá)成一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定、持續(xù)良性發(fā)展的狀態(tài)。

參考文獻(xiàn)

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