張靜,康冬梅，楊梅，范奧強，孫冰，張冉騰

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院老年醫(yī)學科,合肥 230001)

睪酮是雄激素的主要成分，對男性身心健康至關重要。中老年男性存在不同程度的睪酮缺乏，越來越多研究發(fā)現睪酮水平低下與中老年男超重或肥胖、血脂紊亂、高血糖、胰島素抵抗等代謝紊亂密切相關[1]。脂肪肝被認為是代謝紊亂的肝臟表現，近年來脂肪肝在中老年男性患病人群越來越多。研究發(fā)現,男性脂肪肝與睪酮水平有一定的相關性[2-3]。本研究旨在探討中老年男性脂肪肝對血清睪酮水平的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性研究2015年1月至2018年1月安徽省立醫(yī)院老年醫(yī)學科就診的128例患者病歷資料，其中脂肪肝組75例，非脂肪肝組53例。兩組年齡范圍45～90歲，年齡(69.9±17.9)歲，所有患者均為男性。排除下丘腦-垂體-腎上腺軸相關疾病,睪丸外傷、炎癥、手術,睪丸發(fā)育不全及前列腺癌去勢治療，肝功能不全，嚴重心腎功能不全等疾病患者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況 身高和體質量測量，每例研究對象著輕便衣物赤腳站于經校正好的RTCS-150-A人體身高體質量測量儀上測量身高和體質量，并計算體質指數(BMI)=體質量(kg) /身高(m)2。

1.2.2 腹部彩色多普勒超聲檢查 采用飛利浦公司產IU ELITE 型彩色超聲診斷儀，凸振探頭，探頭頻率 2～5 MHz。所有研究對象均空腹情況下，取平臥位，充分暴露腹部，分別檢測肝臟體積、肝內血流信號、肝內膽管及肝區(qū)近場及遠場回聲。根據中華醫(yī)學會肝臟病學分會提出脂肪肝超聲診斷標準：(1)肝區(qū)近場回聲彌漫性增強(強于腎臟和脾臟)，遠場回聲逐漸衰減；(2)肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；(3)肝內管道結構顯示不清；(4)彩色多普勒血流顯示肝內血管走向正常，肝內彩色血流信號減少或不易顯示；(5)肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。凡符合上述第1項及第2～4項中一項者為輕度脂肪肝；符合上述第1項及第2～4項中兩項者為中度脂肪肝；符合上述第1項及第2～4項中兩項和第5項者為重度脂肪肝。根據腹部彩色多普勒超聲檢查結果將研究對象分為脂肪肝組和非脂肪肝組。

1.2.3 實驗室檢查 所有研究對象禁食10 h后，于次日晨6:00—7:00空腹肘靜脈采血，采用西門子公司全自動生化分析儀ADVIA2400及其配套試劑測定谷丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹血糖(FBG)；采用西門子ADVIA Centaur XP全自動化學發(fā)光免疫分析儀及配套試劑測定空腹胰島素(FIns)，穩(wěn)態(tài)模型評估法計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR)=FBG×FIns/22.5；采用西門子Immulite2000化學發(fā)光分析儀及配套試劑測定睪酮(T)、雌激素(E)，計算E/T比值。

2 結果

2.1 兩組脂質代謝比較 脂肪肝組BMI、血清TC、TG明顯高于非脂肪肝組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。LDL-D和HDH-C水平在兩組患者中差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，而脂肪肝組LDL-C相對數高于非脂肪肝組，HDL-C相對數低于非脂肪肝組。見表1。

2.2 兩組糖代謝比較 脂肪肝組血清FBG、FIns、HOMA-IR等指標明顯高于非脂肪肝組(P均<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3 兩組性激素及ALT、AST比較 血清睪酮在脂肪肝組明顯低于非FLD組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；雌激素水平兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；E/T脂肪肝組明顯高于非脂肪肝組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；脂肪肝組血清ALT、AST指標均高于非脂肪肝組(均P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

2.4 睪酮與糖脂質代謝相關性 睪酮與TG 、FBG、FIns 、HOMA-IR等指標呈負相關(P<0.05，-10.05)。見表4。

表1 兩組脂質代謝指標比較

注：BMI為體質指數；TC為總膽固醇；TG為三酰甘油；LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇；下表同

表2 兩組糖代謝指標比較[M(P25,P75)]

注：FBG為空腹血糖；FIns為空腹胰島素；HOMA-IR為胰島素抵抗指數；下表同

表3 兩組性激素和肝酶比較

注：T為睪酮；E為雌激素；ALT為谷丙氨酸氨基轉移酶；AST為天冬氨酸氨基轉移酶；下表同

表4 睪酮水平與糖脂代謝指標的相關性

3 討論

隨著人們生活水平提高飲食結構發(fā)生變化，脂肪肝的患病率呈現逐年上升趨勢。脂肪肝是由各種原因所致的肝臟脂肪代謝紊亂，脂肪(主要是三酰甘油)在肝細胞內過多蓄積和代謝失衡的疾病。按病因分類包括酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪肝、特殊原因所致脂肪肝；按脂肪沉積嚴重程度分為輕、中、重三度[4-5]。脂肪肝起病隱匿，臨床無典型表現。國際指南推薦肝活組織學檢查是確定脂肪肝的診斷以及評估其嚴重性的金標準?；顧z肝小葉內肝細胞脂肪浸潤，脂肪球可將細胞核推向一邊，更甚者肝細胞裂形成脂肪囊腫，嚴重者出現肝細胞壞死及炎性反應[6]。肝臟穿刺為有創(chuàng)操作，存在肝臟出血、感染等風險，目前臨床脂肪肝診斷推薦腹部多普勒彩色多普勒超聲影像學聯合胰島素抵抗等糖脂代謝血清學檢測的無創(chuàng)方式診斷[7-8]。本研究結果顯示，脂肪肝組腹部多普勒彩色多普勒超聲影像學圖像表現為，肝區(qū)近場回聲彌漫性增強，強于腎臟和脾臟，遠場回聲逐漸衰減，光點稀疏，超聲診斷為脂肪肝。脂肪肝組血清FIns、HOMA-IR和BMI脂肪肝組高于非脂肪肝組，對應其他糖脂代謝指標中脂肪肝組FBG、TG、TC、LDL-C均高于非脂肪肝組，HDL-C低于非脂肪肝組。胰島素抵抗體現內臟脂肪沉積，BMI體現皮下脂肪沉積。綜上表明入組研究對象符合脂肪肝診斷。

睪酮是雄激素的主要部分，參與男性機體代謝過程。本課題前期臨床部分研究發(fā)現，在中老年男性人群中睪酮水平隨著年齡增長而降低，中老年男性低睪酮水平與BMI、TC、TG、LDL-C等指標升高，以及HDL-C下降相關，同時出現不同程度脂質代謝紊亂[1]。研究也發(fā)現中老年男性低睪酮狀態(tài)可能影響脂質的正常分布，血管內皮細胞脂肪沉積引起動脈粥樣硬化指數、頸動脈內膜中層厚度升高，促進中老年男性動脈粥樣硬化性心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展；胰腺內臟脂肪沉積，胰島素分泌下降及機體胰島素抵抗增強，是中老年男性肥胖、高血壓、糖尿病、代謝綜合征等疾病發(fā)生發(fā)展高危因素[9-10]，其他研究也得出類似結果[11]。中老年睪酮補充替代治療可改善糖脂代謝，為中老年男性心腦血管疾病和代謝紊亂相關疾病帶來一定程度獲益[12]。課題組前期基礎部分研究發(fā)現，睪酮水平較高時TC、LDL-C下降，反之TC、LDL-C升高，睪酮參與調節(jié)中老年雄性大鼠外周及肝臟脂質代謝，認為睪酮缺乏加劇中老年高脂去勢大鼠動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，睪酮補充替代治療可改善動脈粥樣硬化[13]。肝臟是糖脂蛋白質等營養(yǎng)物質代謝的主要器官，糖脂代謝紊亂與脂肪肝息息相關，是脂肪肝發(fā)生發(fā)展的基石。本研究相關性分析發(fā)現睪酮與TG、FIns、HOMA-IR 和BMI存在顯著負相關性，另外睪酮還與FBG其他糖脂質代謝指標存在負相關性。這種相互作用可能與脂肪肝患者體內糖脂代謝紊亂引起睪丸間質細胞脂肪沉積，影響睪酮合成、釋放，睪酮水平下降，而睪酮缺乏加重肝臟糖脂代謝紊亂，具體機制有待進一步研究探索。

肝臟是性激素代謝的主要臟器之一。本研究結果顯示脂肪肝組血清睪酮水平顯著低于非脂肪肝組，脂肪肝組雌激素相對數高于非脂肪肝組，E/T比值明顯高于非脂肪肝組，存在性激素內環(huán)境紊亂。我們研究選用肝功能在正常參考范圍內的中老年男性人群為研究對象，結果發(fā)現脂肪肝組ALT、AST高于非脂肪肝組，表明中老年脂肪肝患者肝臟功能正常時已出現睪酮代謝轉化異常。兩組睪酮水平不同是否與兩組肝酶水平的差異有關可能需要進一步研究證實。目前研究發(fā)現，睪酮主要在生殖器官合成，在肝細胞內在還原酶DHT或芳香化酶作用下轉化為雌激素，或代謝為17-酮類固醇經腎臟排出[14]。一方面脂肪肝肝細胞脂肪沉積變性、壞死，其肝功能出現不同程度減退，引起睪酮滅活下降，睪酮水平升高；另一方面脂肪肝睪酮轉化為雌激素增加，睪酮水平下降，我們的結果也顯示脂肪肝組雌激素水平相對升高。兩者共同作用可引起肝臟睪酮出現下降、不變、升高等不同情況。本研究發(fā)現脂肪肝患者血清睪酮水平下降，可能與早期脂肪肝肝功能正常代謝狀態(tài)有關。

綜上所述，中老年男性脂性肝患者肝功能正常時以出現血清睪酮水平下降，雌激素相對升高，雌激素/睪酮比值明顯升高等性激素內環(huán)境紊亂，早期控制脂肪肝可能糾正中老年男性性激素內環(huán)境紊亂，可有助于提高中老年男性遠期生存質量。