超聲實(shí)時(shí)組織彈性成像定量分析對(duì)肝臟纖維化程度的診斷和鑒別診斷價(jià)值

楊淑麗,諸紹鋒，張蕾，石鵬，王姜瑩，傅佳

(浙江紹興市第七人民醫(yī)院,a特檢科,b放射科,312030)

肝臟纖維化屬于肝硬化早期改變之一，是各種慢性肝病向肝硬化進(jìn)展的必經(jīng)過程[1]。目前，臨床研究證實(shí)，慢性乙型肝炎患者早期肝臟纖維化病程具有一定可逆性，故加強(qiáng)肝纖維化早期診斷、治療，以延緩病變進(jìn)展、控制病情具有重要臨床意義[2-3]?，F(xiàn)階段，常用肝臟纖維化診斷和鑒別方法較多，包括肝組織病理檢查、血清生化檢查、超聲檢查等。郭雯等[4]認(rèn)為，肝臟纖維化診斷金標(biāo)準(zhǔn)為肝組織穿刺活檢，能對(duì)肝組織纖維化程度進(jìn)行客觀反映，但該方法也具有一定創(chuàng)傷性，大約存在30%并發(fā)癥發(fā)生率。而血清生化指標(biāo)大多僅能對(duì)肝炎活動(dòng)期肝纖維化狀況進(jìn)行反映，但難以準(zhǔn)確反映靜止期肝纖維化程度，應(yīng)用受限。傳統(tǒng)超聲在失代償期肝硬化診斷中價(jià)值較高，但在早期肝硬化、肝臟纖維化程度診斷中價(jià)值有待深入探討[5-6]。實(shí)時(shí)組織彈性成像定量分析為超聲新技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)二維超聲技術(shù)與彈性技術(shù)的有機(jī)結(jié)合，對(duì)獲得的彈性數(shù)據(jù)進(jìn)行彩色編碼成像，經(jīng)由圖像反映被測(cè)物體硬度，檢測(cè)組織或病變彈性改變，從而做出診斷[7]。本次研究擬經(jīng)超聲實(shí)時(shí)組織彈性成像定量分析評(píng)價(jià)慢性乙型肝炎所致肝臟纖維化進(jìn)展程度，以探尋無(wú)創(chuàng)肝纖維化程度診斷措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年12月至2018年12月我院60例慢性乙型肝炎患者的臨床資料，作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[8]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)肝穿刺活檢確診；③均行超聲實(shí)時(shí)組織彈性成像定量分析；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、腎、肺等重要臟器疾??；②合并嚴(yán)重精神障礙；③伴自身免疫性肝病、肝癌；④妊娠、哺乳期婦女。選取同期到本院體檢的60名健康人，作為對(duì)照組，均無(wú)乙型肝炎感染史，且體檢顯示肝功能正常。研究組中，男32例，女28例；年齡范圍27～56歲，年齡(43.0±2.5)歲。對(duì)照組中，男33例，女27例；年齡范圍26～55歲，年齡(42.96±2.50)歲。兩組年齡、性別等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均行超聲實(shí)時(shí)組織彈性成像定量分析，所用儀器為GE彩色多普勒超聲診斷儀，配置探頭L3-12，探頭頻率5 MHz。檢查時(shí)協(xié)助受檢者保持仰臥位，探頭置于腋前線到腋中線第5～8肋間，探查肝右葉圖像，檢查期間注意避開較粗大管道結(jié)構(gòu)、肋骨陰影。隨后開啟彈性成像，確保感興趣區(qū)距離肝表面約1 cm，面積2.5 cm×2.5 cm。檢測(cè)期間，叮囑患者屏氣，觀察彈性病變曲線隨心血管搏動(dòng)呈穩(wěn)定波形后，凍結(jié)彈性圖像(按照彈性圖像顏色判斷組織軟硬度：藍(lán)色為較硬，紅色為較軟，綠色及黃色介于藍(lán)色、紅色之間)。實(shí)施組織彌漫定量分析時(shí)，選擇≥3個(gè)波形，取平均值，計(jì)算實(shí)時(shí)組織彈性成像參數(shù)，包括平均相對(duì)應(yīng)變值(ARV)、藍(lán)色面積百分比(AREA)、對(duì)比度(CONT)、峰度(KURT)、偏度(SKEW)、復(fù)雜度(COMP)等。

1.3 觀察指標(biāo) ①分析研究組肝穿刺活檢病理分期結(jié)果。分期標(biāo)準(zhǔn)[9]：S0期為無(wú)纖維化；S1期為匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限小葉、竇周內(nèi)纖維化；S2期為匯管區(qū)周圍纖維化，出現(xiàn)纖維隔，小葉結(jié)構(gòu)保留；S3期為纖維間隔，小葉結(jié)構(gòu)紊亂，但無(wú)肝硬化；S4期為早期肝硬化。S1～S4期均為陽(yáng)性，S0期為陰性。以肝穿刺活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，判斷超聲實(shí)時(shí)組織彈性成像定量分析對(duì)肝臟纖維化程度診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度。其中，敏感度=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)×100.0%。特異度=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)×100.0%。準(zhǔn)確度=(真陽(yáng)性+真陰性)/總?cè)藬?shù)×100.0%。②比較兩組實(shí)時(shí)組織彈性成像參數(shù)，包括ARV、AREA、CONT、KURT、SKEW、COMP等。

2 結(jié)果

2.1 靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度 研究組60例患者肝穿刺活檢病理分期顯示：S0期22例，S1期15例，S2期8例，S3期5例，S4期10例。即陽(yáng)性38例，陰性22例。超聲實(shí)時(shí)組織彈性成像定量分析顯示S0期23例，S1期16例，S2期8例，S3期4例，S4期9例。即陽(yáng)性37例，陰性23例。以肝穿刺活檢病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲實(shí)時(shí)組織彈性成像定量分析診斷靈敏度為94.74%(36/38)，特異度為95.45%(21/22)，準(zhǔn)確度為95.00%(57/60)。經(jīng)配對(duì)卡方檢驗(yàn)，關(guān)聯(lián)性檢驗(yàn)(χ2=44.207，P<0.001)、差異性檢驗(yàn)(χ2=0.000，P=1.000)提示兩法是相近的方法，診斷價(jià)值相近。見表1。

表1 超聲實(shí)時(shí)組織彈性成像定量分析與病理結(jié)果比較(例)

2.2 實(shí)時(shí)組織彈性成像參數(shù) 研究組ARV低于對(duì)照組，AREA、CONT、SKEW、COMP高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肝臟實(shí)時(shí)組織彈性成像參數(shù)對(duì)比

注：ARV為平均相對(duì)應(yīng)變值，AREA為藍(lán)色面積百分比，CONT為對(duì)比度，KURT為峰度，SKEW為偏度，COMP為復(fù)雜度；兩組SKEW比較前進(jìn)行平移轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)化方法=原值+20，而后進(jìn)行t檢驗(yàn)

3 討論

目前，慢性乙型肝炎已發(fā)展成為嚴(yán)重威脅人類生命健康的重要疾病之一。就我國(guó)來(lái)說(shuō)，國(guó)人慢性乙型肝炎患病率較高，乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性率仍高達(dá)7.18%[10]。而肝臟各種炎性反應(yīng)均可能導(dǎo)致出現(xiàn)肝纖維化。具體來(lái)說(shuō)，肝纖維化主要是指各類致病因子引發(fā)的肝內(nèi)結(jié)締組織異常增生，致使肝內(nèi)彌漫性細(xì)胞外基質(zhì)過度沉淀的病理過程[11-12]。值得注意的是，肝纖維化并非獨(dú)立疾病，而是多種慢性肝臟疾病所致。目前認(rèn)為，慢性乙型病毒性肝炎為肝纖維化最常見病因，此類患者大多伴有不同程度肝纖維化[13]。而臨床盡早采取積極措施，提升肝纖維化早期診斷準(zhǔn)確性，以指導(dǎo)臨床治療方案制定，控制慢性乙型病毒性肝炎向肝硬化、肝細(xì)胞癌等不可逆轉(zhuǎn)不良結(jié)局的進(jìn)展，具有重要臨床意義[14]。目前認(rèn)為，肝組織活檢、纖維化生化學(xué)檢驗(yàn)、超聲等為肝纖維化診斷常用措施。但肝組織活檢具有創(chuàng)傷大弊端，且費(fèi)用昂貴，多數(shù)患者難以接受，依從性不高，還較難實(shí)現(xiàn)多次檢測(cè)；纖維化生化學(xué)檢驗(yàn)具有假陰性高弊端，應(yīng)用具有一定局限性。近年來(lái)，超聲技術(shù)快速發(fā)展，特別是彩色多普勒超聲技術(shù)不斷完善，在肝臟疾病診斷中得到廣泛應(yīng)用，如細(xì)菌性肝膿腫等[15]。而實(shí)時(shí)組織彈性成像定量分析為超聲新技術(shù)，可對(duì)早期肝纖維化進(jìn)行有效評(píng)估，為臨床診療提供有用信息。

實(shí)時(shí)組織彈性成像定量分析屬于超聲非侵入性診斷措施，目前仍處于研究階段。超聲實(shí)時(shí)組織彈性成像定量分析能對(duì)傳統(tǒng)超聲技術(shù)無(wú)法清晰探測(cè)到的腫瘤及擴(kuò)散病灶進(jìn)行顯示，在甲狀腺、前列腺等疾病診療中得到廣泛應(yīng)用。而且，超聲實(shí)時(shí)組織彈性成像定量分析能根據(jù)各種組織彈性系統(tǒng)及外力壓迫后反應(yīng)的差異，對(duì)組織變形情況進(jìn)行診斷，并形成超聲圖像。此外，該方法還可利用組織彌散定量軟件，提取彈性圖像特征及組織彌散程度分級(jí)，以對(duì)應(yīng)變值，對(duì)彈性圖像特征量進(jìn)行測(cè)算。肝纖維化區(qū)域超聲實(shí)時(shí)組織彈性成像定量分析圖像相對(duì)正常，而肝實(shí)質(zhì)變硬后圖像分布不均勻，可經(jīng)由不同彩色編碼，對(duì)肝纖維化到肝硬化發(fā)展過程進(jìn)行反映[16]。魏占芳等[17]還調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超聲實(shí)時(shí)組織彈性成像定量分析較傳統(tǒng)診斷方式更具優(yōu)勢(shì)，具有組織彌漫定量分析功能，可按照受檢者自身心血管搏動(dòng)力對(duì)組織壓縮成像，防止出現(xiàn)傳統(tǒng)人為手動(dòng)施壓所致誤差，且檢查結(jié)果不受肥胖、腹水、肋骨間隙狹窄、肝組織萎縮等因素的影響，準(zhǔn)確度較高。而且，孟艷等[18]在對(duì)150例慢性乙型病毒性肝炎患者的肝臟纖維化程度進(jìn)行研究時(shí)，應(yīng)用超聲實(shí)時(shí)組織彈性成像定量分析，調(diào)查發(fā)現(xiàn)診斷靈敏度為94.68%,特異度為89.29%,準(zhǔn)確度為92.67%。本次研究對(duì)60例慢性乙型肝炎患者進(jìn)行超聲實(shí)時(shí)組織彈性成像定量分析檢查，自表1可以看出，以肝穿刺活檢病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，超聲實(shí)時(shí)組織彈性成像定量分析診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均較高，分別為94.74%、95.45%、95.00%，與上述研究結(jié)果相符。這說(shuō)明慢性乙型肝炎所致肝臟纖維化程度診斷中，超聲實(shí)時(shí)組織彈性成像定量分析發(fā)揮重要作用。此外，郭靜文等[19]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢性乙型肝炎患者肝纖維化分期與實(shí)時(shí)超聲彈性定量參數(shù)存在一定相關(guān)性，特別是應(yīng)變均值、藍(lán)色領(lǐng)域百分比，與纖維化病理分期相關(guān)性高達(dá)0.79、0.84，可有效診斷肝纖維化分期。高秀芳等[20]在175例慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度診斷中應(yīng)用超聲實(shí)時(shí)組織彈性成像定量分析，發(fā)現(xiàn)平均相對(duì)應(yīng)變值明顯較健康人低，藍(lán)色面積百分比、復(fù)雜度、偏度、對(duì)比度等較健康人高，認(rèn)為該方法可作為無(wú)創(chuàng)診斷慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度的重要手段應(yīng)用于臨床。本次研究也重點(diǎn)分析了60例慢性乙型肝炎患者與60名健康人的實(shí)時(shí)組織彈性成像參數(shù)，自表2可以看出，與健康人相比，慢性乙型肝炎患者ARV相對(duì)較低，而AREA、CONT、SKEW、COMP相對(duì)較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與上述研究結(jié)果相符。而在上述參數(shù)中，以AREA、CONT、SKEW為較重要特征量，能對(duì)健康人與肝硬化患者進(jìn)行區(qū)分鑒別，且該結(jié)果與肝硬化患者病理基礎(chǔ)相關(guān)，隨著硬度增加，外力壓迫產(chǎn)生較小的相對(duì)變形區(qū)域就越多，對(duì)比度越大，偏度明顯。提示超聲實(shí)時(shí)組織彈性成像定量分析在慢性肝纖維化病變?cè)\斷中價(jià)值較高，可有效區(qū)分健康者與肝組織纖維化患者。本次研究局限之處在于樣本量較少，且就超聲實(shí)時(shí)彈性成像技術(shù)與肝纖維化關(guān)系問題分析不夠深入，研究指標(biāo)較為單薄。故今后仍需加大研究力度，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更深層次調(diào)查分析，證實(shí)超聲實(shí)時(shí)組織彈性成像定量分析在肝臟纖維化程度診斷鑒別中的價(jià)值。

綜上所述，肝臟纖維化程度診斷鑒別中超聲實(shí)時(shí)組織彈性成像定量分析具有一定臨床價(jià)值，敏感度、特異度均較高，需引起高度關(guān)注。