王健 姜瑋 張梁 馬辛※ 王傳躍※ 李占江※ 王剛※○☆

磁驚厥治療（magnetic seizure therapy,MST）作為一種無創(chuàng)性神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，近年來在重性抑郁障礙（major depressive disorder,MDD）的治療中受到越來越多關(guān)注。其原理是全身麻醉狀態(tài)下利用高強度重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，人為引起特定腦區(qū)的癲癇活動，以起到治療作用[1]。來自國外的個案報道及小樣本臨床研究顯示，MST是治療MDD的有效方法，其有效率在40%～60%，臨床痊愈率在15%～30%[2-4]。 與電休克治療（electroconvulsive treatment,ECT）比較，MDD患者經(jīng)MST治療后意識恢復(fù)時間及定向力恢復(fù)時間更短[5]，MST對認知功能總體沒有影響甚至有改善的趨勢[6]，并且患者依從性和耐受性更好[2]。正是基于其安全性較高，有研究者提出假設(shè)，MST治療MDD可以直接給予高劑量刺激而不用滴定，治療的頻次也不必像ECT那樣局限于每周2～3次，這樣可以更快更早地改善患者癥狀，提高患者對治療的依從性[7]?；诖耍狙芯繑M在抗抑郁藥物基礎(chǔ)上，提高MST頻次（既往研究為每周 2～3 次[4，7]），短期內(nèi)（≤8 d）給予 MDD 患者 6次MST，即快速磁驚厥療法 （accelerated magnetic seizure therapy，aMST），對其療效和安全性進行評估。

1 對象與方法

1.1 研究對象為2017年10月至2018年2月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院門診或住院的MDD患者。入組標準：①年齡18～60歲，性別不限；②符合 《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition,DSM-Ⅳ）中MDD診斷標準；③17項漢密爾頓抑郁量表（17-item Hamilton depression rating scale,HAMD-17）評分≥18分；④臨床醫(yī)師建議行ECT。排除標準：①伴有嚴重軀體疾病，或有物質(zhì)濫用、頭部外傷、癲癇史者；②計劃妊娠或妊娠期者；③對麻醉藥或肌松藥過敏者；④體內(nèi)存在可能被磁刺激影響的植入設(shè)備（心臟起搏器、藥物泵、人工耳蝸、腦刺激器、眼植入物等）；⑤在6個月內(nèi)接受過ECT治療或既往對ECT治療無效的患者。

本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，倫理審批號：201765FS-2。所有被試簽署知情同意書。

1.2 治療方法MDD患者均接受頂葉MST，期間繼續(xù)服用穩(wěn)定劑量的5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑度洛西汀或文拉法辛進行抗抑郁藥物治療。所有MST均在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院無抽搐電痙攣治療中心實施。MST治療前靜脈注射丙泊酚（1.5～2 mg/kg）誘導(dǎo)全麻，靜脈注射琥珀膽堿（0.5～1 mg/kg）誘導(dǎo)肌肉松弛。MST刺激器為英國Magstim公司生產(chǎn)的磁驚厥治療儀（MAGSTIM Co.,Whitland,Dyfed,UK）， 刺激線圈為圓形，直徑130 mm。根據(jù)國際10-20系統(tǒng)，刺激線圈定位于電極CZ的頂點。刺激頻率為100 Hz，刺激強度為100%最大輸出強度（maximum stimulator output，MSO）。全程監(jiān)測心率、呼吸、血氧飽和度、血壓等，并記錄MST治療后呼吸、意識狀況恢復(fù)時間及MST導(dǎo)致的不良反應(yīng)。治療次數(shù)共6次（8 d內(nèi)完成），工作日每日1次。

1.3 癥狀評估由1名精神科副主任醫(yī)師采用簡明國際神經(jīng)精神訪談（the MINI-International Neuropsychiatric Interview,M.I.N.I）問卷進行診斷性訪談。由2名主治醫(yī)師在aMST治療前后采用HAMD-17、漢密爾頓焦慮量表 （Hamilton anxiety rating scale,HAMA）、可重復(fù)的成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗 （the repeatable battery for the assessment of neuropsychological status,RBANS）及 Stroop詞色測驗對患者情緒癥狀、認知功能及執(zhí)行功能進行評估。其中HAMD-17包括焦慮軀體化、體重、認知障礙、阻滯、睡眠等5項因子；RBANS包括即刻記憶因子、言語功能因子、視覺廣度因子、注意因子、延時記憶因子；Stroop詞色測驗包括Stroop時間和Stroop錯誤數(shù)2個指標。

1.4 臨床療效評定標準根據(jù)治療前后HAMD-17總分的減分率評定療效。減分率=（治療后評分-基線評分）/基線評分×100%，HAMD-17減分率≥75%為臨床痊愈，＜75%且≥50%為有效，≥30%且＜50%為部分有效，＜30%為無效。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析。治療前后各評分比較采用配對t檢驗，HAMD-17總分及體重因子、認知障礙因子、睡眠因子分、HAMA總分、RBANS注意因子及延時記憶因子、Stroop錯誤數(shù)不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（QL，QU）]描述，治療前后比較采用Wiloxon檢驗。檢驗水準α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 社會人口學(xué)及臨床特征共納入MDD患者15例，其中男性 4例，女性11例；年齡 19～54歲，平均（31.93±10.93）歲；已婚 10 例，單身 5 例；平均受教育年限（13.07±3.41）年；門診患者 14 例，住院患者1例；家族史陽性2例，陰性13例；首次發(fā)病年齡（29.13±8.93）歲；總病程中位數(shù) 12（6，48）月；本次病程為3（2，8）月；首次發(fā)作患者7例，復(fù)發(fā)患者8例。

2.2 臨床評估結(jié)果aMST結(jié)束后，HAMD-17總分較前下降（Z=10.42，P＜0.01），其中焦慮軀體化（t=6.66，P＜0.01）、體重（Z=-2.07，P=0.04）、認知障礙（Z=-3.19，P＜0.01）、阻滯（t=6.96，P＜0.01）、睡眠（Z=-2.99，P＜0.01）5 項因子分均下降。 HAMA 總分較前下降（Z=7.71，P＜0.01）。 見表 1。

認知功能測查中，接受aMST后患者RBANS總分較前增加（t=-5.80，P＜0.01），其中即刻記憶（t=-8.95，P＜0.01）、延時記憶（Z=-3.34，P=0.01）因子分均增加，言語功能因子（t=-0.30，P=0.77）、視覺廣度因子（t=-2.10，P=0.06）、注意因子（t=-0.63，P=0.54）治療前后無統(tǒng)計學(xué)差異。見表2。

在執(zhí)行功能測試中，Stroop時間（t=-0.17，P=0.87）和 Stroop 錯誤數(shù)（Z=-1.78，P=0.10）治療前后對比差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.3 療效15例患者中，4例臨床痊愈，其中首發(fā)患者3例，復(fù)發(fā)患者1例；9例有效，其中首發(fā)患者6例，復(fù)發(fā)患者3例；4例部分有效，其中1例首發(fā)，3例復(fù)發(fā)；2例無效，其中1例首發(fā)，1例復(fù)發(fā)。

2.4 不良反應(yīng)aMST治療過程中，15例患者均未發(fā)生嚴重不良副反應(yīng)。8例報告一過性輕度頭暈，6例一過性輕度肌肉酸痛，3例有中度口干，2例一過性口齒不清，1例一過性發(fā)熱，最高38.6°C。所有患者均未發(fā)生明顯的意識紊亂、譫妄或定向力障礙。

表1 MDD患者aMST前后情緒癥狀評分

表2 MDD患者aMST前后認知功能RBANS測驗評分

表3 MDD患者aMST前后執(zhí)行功能Stoop詞色測驗評分

3 討論

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過短期內(nèi)aMST治療后患者的臨床癥狀明顯減輕，將近1/3的患者達到臨床痊愈，2/3的患者達到有效。所有患者均未出現(xiàn)認知功能損害的表現(xiàn)，而且研究結(jié)果提示MDD患者的短期記憶及延時記憶有改善。MDD患者對治療的耐受性及依從性也非常好，除了部分患者有輕微的一過性不適外，沒有患者中途脫落。

早期治療是否有效對于MDD患者癥狀恢復(fù)程度及未來社會功能改善息息相關(guān)[8-9]。早期有效干預(yù)可使MDD臨床痊愈率顯著提高；相反，如果病程遷延，MDD復(fù)發(fā)率會逐漸上升，約30%的患者發(fā)展為難治性抑郁[10]。同時，高昂的治療費用及長期服藥帶來的副反應(yīng)與病情惡化之間形成惡性循環(huán)，阻礙患者康復(fù)[11]。

雖然ECT的抗抑郁效果和起效速度具有明顯優(yōu)勢，但認知副反應(yīng)使其無法在臨床中廣泛應(yīng)用。同為驚厥治療，MST在對MDD患者認知功能影響方面與ECT完全不同。原因可能是MST較傳統(tǒng)ECT誘發(fā)較低并且更加聚焦的電場，刺激深度較為表淺，沒有達到與記憶和回憶相關(guān)的內(nèi)側(cè)顳葉（包含海馬），所以對認知功能不造成影響[2-3,12-16]。

尋找快速有效又具有良好安全性的手段治療MDD一直是研究者們不斷努力的方向。本研究在國外既往關(guān)于MST的研究基礎(chǔ)之上，采用aMST治療MDD，結(jié)果顯示其不僅在8 d治療中即顯示效果，對抗抑郁劑的起效時間起到了加速作用，而且安全有效，患者耐受性良好。在本研究中，患者不僅抑郁情緒有明顯改善，而且認知功能也有提高。aMST的治療方式對既往研究采用的治療方式進行改進，提高短期內(nèi)MST治療頻次，縮短治療周期，也是本研究的創(chuàng)新之處。未來，aMST治療MDD的方法值得進一步研究，相信會對MDD早期康復(fù)起到積極作用。

MST目前仍處于早期臨床研究階段，本研究在MDD患者中對aMST初步探索，樣本例數(shù)較少且未設(shè)置對照組，故還無法對其療效及安全性下結(jié)論。未來亟待大樣本、多中心、隨機對照研究對本研究結(jié)果進一步驗證。同時，如何合理設(shè)置MST參數(shù)及刺激部位，對患者實施個體化治療，還需要進一步研究。