張艷平

(河南省商水縣人民醫(yī)院，河南 466100)

剖宮產(chǎn)是指為避免陰道自然分娩可能對(duì)嬰兒或母親生命及健康造成損害的外科分娩手術(shù)，可有效降低胎兒及產(chǎn)婦的死亡率，但手術(shù)存在出血量大，創(chuàng)傷面大，感染可能性大等缺點(diǎn)，不利于新生兒成長(zhǎng)及產(chǎn)婦的身體健康。且有研究表明，近年來(lái)正常妊娠產(chǎn)婦中剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢(shì)[1，2]。無(wú)痛分娩又稱分娩鎮(zhèn)痛，是指應(yīng)用各種方法減輕分娩時(shí)的疼痛感以緩解產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的焦慮、恐懼等負(fù)面情緒及產(chǎn)后疲勞，尤其對(duì)第一、二產(chǎn)程作用更為明顯。有研究表明，無(wú)痛分娩可有效降低剖宮產(chǎn)率[3]。本研究選取本院104例足月妊娠產(chǎn)婦，對(duì)其隨機(jī)分組，分別實(shí)施常規(guī)分娩方式和無(wú)痛分娩方式，探討無(wú)痛分娩對(duì)降低剖宮產(chǎn)率的臨床作用及影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2018年9月于本院婦產(chǎn)科接受分娩的104例足月妊娠產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為常規(guī)組和研究組，每組52例。常規(guī)組實(shí)施常規(guī)分娩方式。產(chǎn)婦平均年齡(27.9±3.1)歲；平均孕周(38.4±1.6)周。研究組實(shí)施持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛分娩方式。產(chǎn)婦平均年齡(28.2±2.9)歲；平均孕周(38.3±1.7)周。兩組產(chǎn)婦一般基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①所有產(chǎn)婦均為初產(chǎn)婦及單胎妊娠，且年齡均≤35歲，孕周均≥38周；②胎位及胎心正常；③頭盆大小合適；④本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有產(chǎn)婦及其家屬均簽署知情同意書(shū)，同意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠和經(jīng)產(chǎn)婦；②合并妊娠期糖尿病及妊娠期高血壓產(chǎn)婦；③胎位及胎心異常、頭盆不稱。

1.3分娩方法 常規(guī)組實(shí)施常規(guī)分娩，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前常規(guī)護(hù)理及心理輔導(dǎo)，幫助妊娠產(chǎn)婦在最佳狀態(tài)下進(jìn)行分娩，期間未采用任何輔助鎮(zhèn)痛方式。研究組實(shí)施持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛分娩，具體包括：①分娩前經(jīng)靜脈輸注羥乙基淀粉、復(fù)方乳酸鈉以擴(kuò)容；②宮口開(kāi)2 cm時(shí)行分娩鎮(zhèn)痛，當(dāng)宮口開(kāi)4 cm時(shí)人工破膜，觀察有無(wú)羊水污染，于腰L3～4間隙行硬膜外穿刺，在導(dǎo)管頭端3 cm處進(jìn)行固定并經(jīng)導(dǎo)管注入1%的利多卡因3 ml；③排出蛛網(wǎng)膜下腔及血管內(nèi)給藥后，持續(xù)給予0.1%的羅哌卡因(6 ml/h)及2 μg/ml的芬太尼(3 ml/15 min)以維持鎮(zhèn)痛效果；④當(dāng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)8～10 cm時(shí)，停止靜脈給藥，由助產(chǎn)護(hù)士協(xié)助并指導(dǎo)產(chǎn)婦自行加腹壓以娩出胎兒。

1.4觀察指標(biāo) ①順產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率；②分娩疼痛程度評(píng)分(VAS評(píng)分法)：最低為0分，最高為10分，分?jǐn)?shù)越高則說(shuō)明疼痛感越強(qiáng)，鎮(zhèn)痛效果越差；③第一、二產(chǎn)程時(shí)間；④新生兒乏氧程度評(píng)分(Apgar評(píng)分法)：在新生兒出生后1和5 min分別對(duì)其進(jìn)行評(píng)分，總分為10分，無(wú)乏氧(8～10分)、輕度乏氧(4～7分)及重度乏氧(0～3分)。

2 結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦順產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率比較 研究組產(chǎn)婦的順產(chǎn)率為92.3%，顯著高于常規(guī)組的25.0%(P<0.05)；研究組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率為7.7%，顯著低于常規(guī)組的75.0%(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程時(shí)間、疼痛程度及新生兒乏氧度評(píng)分比較 研究組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程時(shí)間明顯短于常規(guī)組(P<0.05)；研究組產(chǎn)婦的疼痛程度(VAS評(píng)分)明顯低于常規(guī)組(P<0.05)；研究組新生兒乏氧度(Apgar評(píng)分)明顯高于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組產(chǎn)婦順產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率比較 例(%)

表2 兩組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程時(shí)間、

注：與常規(guī)組比較，*P<0.05

3 討論

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的提高和二胎政策的開(kāi)放，近年來(lái)嬰兒出生率呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)，婦產(chǎn)科成為當(dāng)下醫(yī)院最繁忙的科室之一。自然分娩方式會(huì)給產(chǎn)婦帶來(lái)長(zhǎng)時(shí)間的痛苦，主要集中在第一、二產(chǎn)程，其中第一產(chǎn)程是由于子宮肌纖維伸長(zhǎng)和撕裂，圓韌帶受強(qiáng)烈牽拉而伸長(zhǎng)構(gòu)成強(qiáng)烈的刺激信號(hào)，刺激沖動(dòng)由盆腔內(nèi)臟傳入神經(jīng)纖維及交感神經(jīng)傳入胸10、11、12和腰1脊髓節(jié)段，然后迅速上傳至大腦，從而引起產(chǎn)婦疼痛感；第二產(chǎn)程子宮體收縮及子宮下段的擴(kuò)張可引起疼痛，但引起疼痛的主要原因?yàn)樘合嚷恫繉?duì)盆腔組織的壓迫以及會(huì)陰的擴(kuò)張，疼痛沖動(dòng)經(jīng)由陰部神經(jīng)傳入骶2、3、4脊髓節(jié)段并上傳至大腦，從而引起軀體痛，其疼痛感比第一產(chǎn)程更加劇烈，且疼痛部位更加具體，產(chǎn)婦通常表現(xiàn)為不自主的強(qiáng)烈排便感[4]。有研究表明，自然分娩過(guò)程中有6%的初產(chǎn)婦感覺(jué)輕微疼痛，50%左右的初產(chǎn)婦疼痛明顯，44%的初產(chǎn)婦疼痛難忍，有越來(lái)越多的正常妊娠產(chǎn)婦因無(wú)法耐受自然分娩過(guò)程中的疼痛而選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)，這是我國(guó)近年來(lái)剖宮產(chǎn)發(fā)生率上升的主要原因之一[5]。除此之外，產(chǎn)婦擔(dān)憂陰道順產(chǎn)失敗或陰道壓迫對(duì)新生兒智力造成不可逆損傷，醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)淡薄，對(duì)未達(dá)到剖宮產(chǎn)指征的正常妊娠產(chǎn)婦仍實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)，也是我國(guó)剖宮產(chǎn)率上升的主要原因[6]。雖然剖宮產(chǎn)能降低圍產(chǎn)兒及產(chǎn)婦的死亡率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，但其對(duì)產(chǎn)婦的精神和身體均可造成相應(yīng)的創(chuàng)傷，術(shù)后母體恢復(fù)較自然分娩更慢，再次分娩需兩年后，且容易造成子宮破裂及再次剖腹等遠(yuǎn)期不良影響，且可能合并胎兒呼吸窘迫綜合征、產(chǎn)后大出血及子宮壁粘連等并發(fā)癥，并非臨床最佳分娩方式。相比之下，經(jīng)陰道自然分娩的胎兒更加健康，產(chǎn)婦恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少。因此，如何降低臨床剖宮產(chǎn)率已成為目前臨床研究的熱點(diǎn)。

隨著麻醉醫(yī)學(xué)的發(fā)展，通過(guò)麻醉藥物對(duì)生產(chǎn)過(guò)程中的產(chǎn)婦實(shí)施無(wú)痛分娩，減少產(chǎn)婦因分娩疼痛而產(chǎn)生的恐懼、焦慮等不良情緒，讓產(chǎn)婦在時(shí)間最長(zhǎng)的第一產(chǎn)程得到充分休息，使其可耐受疼痛，又有力氣進(jìn)行生產(chǎn)，有效緩解產(chǎn)后疲倦，具有適用范圍廣、應(yīng)用門(mén)檻低等優(yōu)點(diǎn)。Aksoy M等[7]研究表明，無(wú)痛分娩過(guò)程中使用的麻醉藥物含量?jī)H為剖宮產(chǎn)的30%左右，低劑量的麻醉藥物可減少對(duì)胎兒造成的不良影響，并可持續(xù)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。本研究選擇的持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛分娩是在麻醉醫(yī)師的監(jiān)護(hù)下對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施低流量硬膜外麻醉，將麻醉藥物直接送達(dá)至硬膜外腔而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，具有易于控制，檢測(cè)指標(biāo)客觀，產(chǎn)婦分娩安全感高等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果表明，無(wú)痛分娩產(chǎn)婦較常規(guī)分娩產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率明顯降低，產(chǎn)程更短，新生兒乏氧程度更輕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示無(wú)痛分娩對(duì)降低剖宮產(chǎn)率的效果顯著，且由于新生兒乏氧程度對(duì)其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育影響至關(guān)重要，因此無(wú)痛分娩更有利于提高胎兒質(zhì)量。

綜上所述，無(wú)痛分娩在降低剖宮產(chǎn)率方面有顯著臨床作用，有利于提高胎兒質(zhì)量，減少產(chǎn)婦因分娩痛帶來(lái)的恐懼感，有效縮短產(chǎn)程，值得臨床進(jìn)一步推廣。需要注意的是，傳統(tǒng)觀念的影響及對(duì)無(wú)痛分娩的錯(cuò)誤認(rèn)知是阻礙實(shí)施無(wú)痛分娩的因素之一，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦家屬做好知識(shí)宣教，并尊重產(chǎn)婦個(gè)人意愿，幫助其樹(shù)立獨(dú)立分娩的信心，盡可能消除社會(huì)心理因素對(duì)生產(chǎn)的影響。