張艷娟

(天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院,天津 301900)

2010年2月原衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》，明確提出了各級醫(yī)院應對門診處方和住院醫(yī)囑進行點評,病房(區(qū))醫(yī)囑單的抽樣率不應少于1%(按出院病歷數(shù)計)，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應少于30份。住院醫(yī)囑點評是發(fā)現(xiàn)臨床不合理用藥的重要手段，通過點評深切體會到病區(qū)醫(yī)囑點評的重要性，其對提高本院合理用藥、保障患者用藥安全起到了促進作用。

1 資料與方法

1.1臨床資料 從本院HIS系統(tǒng)每月抽查120份出院病歷醫(yī)囑進行點評，2018年共點評出院病歷醫(yī)囑1 440份。

1.2方法 臨床藥師每月進行醫(yī)囑點評，點評共涉及27個臨床科室。點評依據(jù)《處方管理辦法》、《臨床用藥須知(2015)》、《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015版)》實施細則、《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》、《中國藥典》2015版、《馬丁代爾用藥大典》。用Excel軟件程序進行統(tǒng)計、分類匯總。

2 點評結果

2018年共點評1 440份病歷醫(yī)囑，不合理醫(yī)囑165份，病歷醫(yī)囑合格率88.54%。此次點評的不合理醫(yī)囑主要來源于肝膽外科、普外科、泌尿外科、綜合內科、兒一科、兒二科、心內一科、心內二科、神經內一科、神經內二科、神經外一科、神經外二科、產二科、腫瘤血液科、傳染科、骨二科、婦科共17個科室，見表1。

表1 2018年病區(qū)醫(yī)囑點評結果

不合理醫(yī)囑中用法用量不合理占比最高(33.94%)，其次是選藥不合理(18.18%)、溶媒不合理(12.73%)。見表2。

表2 2018年病區(qū)不合理醫(yī)囑分類

3 典型不合理醫(yī)囑實例

3.1用法用量不合理 ①如診斷：肺癌、肺感染、甲減(70歲)。醫(yī)囑：氯化鈉注射液 100 ml+注射用頭孢他啶2 g，q 8 h，靜脈滴注。分析：頭孢他啶說明書指出，65歲以上患者劑量可減至常用劑量的2/3～1/2，最高劑量不超3 g/d，此患者總量達6 g/d。②如診斷：急性支氣管炎(5歲)。醫(yī)囑：鹽酸氨溴索注射液15 mg+5%葡萄糖注射液30 ml，qd，靜脈滴注。分析：說明書規(guī)定，鹽酸氨溴索注射液2～6歲兒童用量為7.5 mg，3次/d，靜點。③如診斷：宮角妊娠、糖尿病。醫(yī)囑：鹽酸二甲雙胍緩釋片0.5 g，bid，早晚餐前服用。建議：二甲雙胍為減少胃腸道刺激應餐中或餐后服用。④如診斷：肺膿腫。醫(yī)囑：注射用頭孢哌哃鈉舒巴坦鈉(1∶1)6 g +5%葡萄糖注射液100 ml，q 12 h，靜脈滴注。分析：頭孢哌哃鈉舒巴坦鈉說明書指出，舒巴坦的總量每日不宜超過4 g， 嚴重腎功能不全者,由于舒巴坦清除率降低,應適當調整給藥方案。此患者舒巴坦的每日總量已達6 g。⑤如診斷：急性膽囊炎、右側結腸癌術后、神經衰弱、胃炎。醫(yī)囑：18AA-Ⅱ 250 ml，q 12 h，靜脈滴注(第4組) + 丙氨酰谷氨酰胺注射液20 g，qd，靜脈滴注(第6組)。建議：兩組應混合在一起滴注。分析：丙氨酰谷氨酰胺注射液是一種高濃度的溶液，不可直接輸注，當輸注前，必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注。⑦如診斷：高血壓、左側基底節(jié)區(qū)腦梗死。醫(yī)囑：馬來酸左旋氨氯地平分散片5 mg+辛伐他汀片40 mg，qd，口服。分析：馬來酸左旋氨氯地平為CYP3A4抑制劑，辛伐他汀經過CYP3A4酶代謝，兩藥合用會發(fā)生相互作用，如果必須合用辛伐他汀不能超過20 mg/d，如果使用40 mg/d，將大大增加了橫紋肌溶解風險。建議：如果無法達到降脂效果，可以更換為不與馬來酸左旋氨氯地平發(fā)生相互作用的瑞舒伐他汀或普伐他汀。

3.2溶媒不合理 ① 如診斷：腦梗死、高脂血癥。醫(yī)囑：舒血寧注射液20 ml+氯化鈉注射液100 ml，qd，靜點。分析：舒血寧注射液說明書選用5%葡萄糖注射液作溶媒，中藥注射劑穩(wěn)定性差，應嚴格按照說明書用藥。②如診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺炎、冠心病。醫(yī)囑：5%葡萄糖注射液250 ml +紅花黃色素 100 mg，qd，靜脈滴注。分析：紅花黃色素說明書指出，紅花黃色素 100 mg加入氯化鈉注射液250 ml中，靜脈緩慢滴注，應嚴格按照說明書的溶媒進行使用。③如診斷：肝損害。醫(yī)囑：促肝細胞生長素120 μg+5%葡萄糖注射液250 ml，qd，靜脈滴注。分析：促肝細胞生長素說明書規(guī)定應該用10%葡萄糖注射液作溶媒。

3.3選藥不合理 ①如診斷：右側基底節(jié)區(qū)腦出血破入室、原發(fā)性高血壓3級、顱腦損傷術后、癲癇。醫(yī)囑：乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液 0.2 g，qd，靜脈滴注。分析：喹諾酮類藥物可誘發(fā)癲癇，慎用于有中樞系統(tǒng)疾病患者，此患者有癲癇病，應選用其他抗生素。②如診斷：糖尿病、高鉀血癥、少尿伴周身水腫、低蛋白血癥。醫(yī)囑：螺內酯+苯磺酸氨氯地平片。分析：螺內酯為保鉀利尿藥，不適合高鉀血癥的患者；此患者高血壓并且有蛋白尿，低蛋白血癥，降壓藥選用ACEI或ARB更適合。③如診斷：泌尿系感染。 醫(yī)囑：5%葡萄糖注射液500 ml+莫西沙星0.4 g，qd，靜脈滴注。分析：莫西沙星注射液用后1 h血清濃度達峰值，肺部濃度是血清濃度的1～2倍，適應癥為上、下呼吸道感染，不適用于泌尿系感染。④如診斷：左膝關節(jié)重度骨性關節(jié)炎、原發(fā)性高血壓3級、左側無功能腎。醫(yī)囑：氟比洛芬酯注射液 50 mg+氯化鈉注射液100 ml，qd，靜滴，聯(lián)合注射用鹽酸丙帕他莫1 g+氯化鈉注射液100 ml，qd，靜滴。分析：氟比洛芬酯說明書中明確規(guī)定“禁用重度高血壓患者、嚴重腎功能障礙患者”，丙帕他莫為對乙酰氨基酚前體，與氟比洛芬酯都是非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛機制相似，不宜聯(lián)合應用。

3.4重復用藥 ①如診斷為：右下肺炎。醫(yī)囑：鹽酸氨溴索注射液22.5 mg+5%葡萄糖注射液50 ml，q 12 h，靜點，聯(lián)合氨溴特羅口服液20 ml，bid，口服。分析：氨溴特羅口服液是復方制劑，含有鹽酸氨溴索和克倫特羅，與靜脈給予鹽酸氨溴索同時應用屬于重復用藥。②如診斷：不穩(wěn)定心絞痛、冠狀動脈性心臟病、心律失常、心力衰竭。醫(yī)囑：注射用單硝酸異山梨酯20 mg+氯化鈉注射液50 ml，q 12 h，注泵3 ml/h，聯(lián)合單硝酸異山梨酯膠丸 10 mg，tid，口服 。分析：注射用單硝酸異山梨酯聯(lián)合單硝酸異山梨酯膠丸屬于重復用藥，聯(lián)用會增加耐藥性風險，為保證抗心絞痛效果，每天應有10～12 h無藥間期。

3.5配伍禁忌 ①如診斷為：妊娠合并子宮瘢痕、急癥剖宮產分娩、妊娠期糖尿病。醫(yī)囑：5%葡萄糖注射液 500 ml+維生素C 1 g+胰島素6 U，qd，靜脈滴注。分析：胰島素屬于弱堿性藥物，而維生素C具有強還原性，合用會使胰島素分子變質而失效。②如診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭、心功能Ⅲ級、肺栓塞、肺炎、原發(fā)性高血壓2級。醫(yī)囑：胰島素注射液 3 U+舒血寧注射液20 ml+5%葡萄糖注射液 250 ml，qd，靜脈滴注。分析：舒血寧注射液說明書注意事項中明確指出“嚴禁混合配伍，本品應單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用”。 ③如診斷：雙肺血性播散性肺結核、肺感染、電解質紊亂、低蛋白血癥、腦梗死。醫(yī)囑：5%葡萄糖注射液 500 ml+痰熱清20 ml+胰島素注射液 6 U，qd，靜脈滴注。分析：痰熱清說明書指出“本品不得和其他藥物混合滴注，如合并用藥，在換藥時需先沖輸液管，以免相互作用產生ADR”;《中藥注射劑指導原則》也指出中藥注射劑禁與其他藥物配伍。

3.6給藥途徑不合理 ①如診斷：新生兒肺炎、呼吸暫停。醫(yī)囑：氨茶堿注射液0.15 ml，q 8 h肛管注入。分析：氨茶堿說明書適應癥沒有用于呼吸暫停的治療，《中國國家處方集(兒童版)》和《諸福棠實用兒科學》中提到氨茶堿用于新生兒呼吸暫停治療，新生兒科應到醫(yī)務科、藥劑科等相關部門進行超說明書用藥備案。說明書中給藥途徑為靜脈或口服，沒有肛管注入給藥途徑，也沒有查到此給藥途徑的相關書籍，此醫(yī)囑屬于給藥途徑不合理。②如診斷：妊娠期糖尿病、剖宮產。醫(yī)囑：卡前列甲酯栓 1 mg舌下含服。分析：卡前列甲酯栓說明書給藥途徑為于胎兒娩出后，立即戴無菌手套將卡前列甲酯栓2枚(1 mg)放入陰道，貼附于陰道前壁下1/3處，約2 min。該藥是以混合脂肪酸甘油酯為基質的栓劑，舌下或口服給藥會對咽部及胃腸道產生刺激，導致咽喉部腫脹及惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生，屬給藥途徑不合理。

3.7聯(lián)合用藥不合理 如診斷：心力衰竭、冠心病、完全右束支傳導阻滯。醫(yī)囑：硫酸氫氯吡格雷片(波立維)75 mg,qd,口服，聯(lián)合氯化鈉注射液100 ml +注射用奧美拉唑40 mg,qd,靜脈滴注。分析：硫酸氫氯吡格雷為前體藥物，需要經CYP2C19轉化成具有抗血小板作用的活性成分，而奧美拉唑抑制CYP2C19的活性，從而影響硫酸氫氯吡格雷的抗血小板作用，導致心血管疾病的發(fā)生，如果兩藥必須聯(lián)合應用時，應選用對CYP2C19抑制作用輕的泮托拉唑或無酶抑制作用的雷貝拉唑。

3.8超說明書用藥 如診斷：急性上呼吸道感染，醫(yī)囑：鹽酸氨溴索注射液7.5 mg+氯化鈉注射液5 ml,q 12 h，泵吸，分析：鹽酸氨溴索注射液說明書中沒有吸入給藥的途徑，屬于超說明書用藥[1]，應到醫(yī)務科、藥劑科等相關部門進行備案。

4 結論

通過對2018年本院病區(qū)不合理醫(yī)囑的匯總分析，明確了本院的臨床藥師指導患者合理用藥、進行藥學干預的重點和今后努力的方向，今后要加大醫(yī)囑審核和行政干預力度，同時要加強醫(yī)護人員對藥品說明書及相關知識的培訓學習，避免不必要的醫(yī)療隱患，保障患者的用藥安全。