何俊　熊乾援

【摘要】 目的：分析連續(xù)性腎替代療法治療危重癥感染患者的應用價值。方法：選取2016年10月-2018年10月筆者所在醫(yī)院收治的危重癥感染患者50例，均行連續(xù)性腎替代療法治療，比較治療前后體溫、急性病生理學與長期健康評分（APACHEⅡ評分）、血常規(guī)（白細胞、單核細胞、淋巴細胞）、血氣指標[堿剩余（BE）、碳酸氫鹽（HCO3-）、酸堿度（pH）、動脈氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SaO2）]、生化指標（血清鈉、血清鉀）、腎功能（尿酸、尿素、肌酐）、全身性感染相關性器官功能衰竭評分（SOFA評分）。結果：治療后體溫、APACHEⅡ評分、SOFA評分明顯比治療前低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后白細胞計數(shù)顯著比治療前低，治療后單核細胞、淋巴細胞計數(shù)顯著比治療前高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后BE、HCO3-、pH、PaO2、SaO2顯著比治療前高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后血清鈉、血清鉀水平顯著較治療前低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后尿酸、尿素、肌酐水平顯著較治療前低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：連續(xù)性腎替代療法可有效改善危重癥感染患者病情，糾正電解質紊亂，效果顯著，值得借鑒。

【關鍵詞】 連續(xù)性腎替代療法; 危重癥; 感染; 治療效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.10.067 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）10-0-03

重癥患者在接受手術治療后，免疫功能明顯降低，增加了感染率，影響了患者腎功能及機體電解質平衡，極易引發(fā)嚴重的炎癥反應[1]。臨床有研究顯示，將近70%的腎移植手術患者死因與肺部感染有著極為密切的聯(lián)系[2]。由此可知，對于危重癥感染患者及時提高內環(huán)境的穩(wěn)定性，減輕機體的受損情況，清除炎癥因子，降低感染率，對于提高患者存活率具有重要意義。在上述研究背景下，本文選取2016年10月-2018年10月筆者所在醫(yī)院收治的危重癥感染患者50例進行研究，為危重癥感染患者提供一種有效、安全的治療方法，現(xiàn)進行如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月-2018年10月筆者所在醫(yī)院收治的危重癥感染患者50例，均行連續(xù)性腎替代療法治療，女22例，男28例，年齡22～79歲，平均（50.06±5.26）歲;體質指數(shù)（BMI）18～26 kg/m2，平均（22.05±2.14）kg/m2?；颊呔鶟M足以下標準：（1）體溫（T）>38 ℃或者<36 ℃。（2）心率>90次/min。（3）呼吸>20次/min。（4）二氧化碳分壓（PaCO2）<32 mm Hg。（5）白細胞計數(shù)>12×109/L以上或者4×109/L以下，或成熟粒細胞>10%[3]。排除標準：（1）存在精神疾病、智力障礙、抑郁癥、聽語障礙者。（2）合并心力衰竭、惡性腫瘤、呼吸衰竭者。（3）哺乳期、妊娠期女性。（4）研究前接受過相關治療者。（5）臨床資料不完整者。（6）肝功能不健全者。（7）合并電解質紊亂、代謝性疾病、內分泌系統(tǒng)疾病者?；颊呔鶠樽栽竻⒓颖狙芯?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 血管通路、體外循環(huán) 進行常規(guī)預沖、抗凝治療，治療時間在8～59 h，采用血液凈化系統(tǒng)（貝朗Diapact CRRT）及配套血管通路，AV600的血液濾過器，200～280 ml/min的血泵血流量。

1.2.2 置換方式 采用筆者所在醫(yī)院自制的含碳酸氫鹽置換液，配制置換液方法如下：1 000 ml 5%葡萄糖溶液、300 ml 0.9%氯化鈉溶液，25%硫酸鎂3.2 ml，10%氯化鈣20 ml，5%碳酸氫鈉250 ml。根據(jù)患者血氯、血鈉、血鉀決定氯化鉀、氯化鈉用量。置換液的置換速率是4～6 L/h，結合患者容量負荷對超濾量設定，一般每小時的超濾量在80～300 ml，置換量在32～80 L，治療時間8～18 h。

1.2.3 抗凝治療 采用低分子肝素進行抗凝治療，體外肝素抗凝采用魚精蛋白中和，用肝素泵維持低分子肝素抗凝，維持量及總量根據(jù)凝血指標決定，250～300 ml/min的血流量，采用肝素等滲鹽水實施預沖，對體外循環(huán)濾器及套路浸泡，每15～30分鐘采用100～200 ml等滲鹽水進行濾器沖洗。

1.2.4 指標監(jiān)測 每隔15～30分鐘對監(jiān)測的系統(tǒng)數(shù)據(jù)，包括血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度等生命體征，治療前需對所有研究對象電解質、血氣及腎功能進行檢查。

1.3 觀察指標及評價標準

對比所有研究對象治療前后體溫、APACHEⅡ評分、SOFA評分、血常規(guī)（白細胞、單核細胞、淋巴細胞）、血氣指標（BE、HCO3-、pH、PaO2、SaO2）、生化指標（血清鈉、血清鉀）、腎功能（尿酸、尿素、肌酐）。APACHEⅡ評分：由年齡、慢性健康狀況、急性生理參數(shù)組成，分值0～71分，分值越低，病情越輕，低于10分，說明患者度過危險期。SOFA評分：包括腎臟、神經(jīng)、循環(huán)、肝、凝血、呼吸、系統(tǒng)6方面，每一項均以0～4級評分法評定，分值越低，預后越好。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 50例患者治療前后體溫、APACHEⅡ評分、SOFA評分對比

治療后體溫、APACHEⅡ評分、SOFA評分顯著較治療前低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 50例患者治療前后血常規(guī)變化情況對比

治療后白細胞顯著較治療前低，單核細胞、淋巴細胞顯著較治療前高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 50例患者治療前后血氣指標對比

治療后BE、HCO3-、pH、PaO2、SaO2顯著較治療前高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 50例患者治療前后生化指標對比

治療后血清鈉、血清鉀水平顯著較治療前低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.5 治療前后腎功能對比

治療后尿酸、尿素、肌酐顯著較治療前低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

腎臟移植術后3～4個月，患者機體免疫功能抑制較為嚴重，機體體液免疫及細胞免疫功能均呈下降趨勢，支原體、真菌、病毒及細菌等病原菌微生物極易侵入人體，釋放大量的炎癥因子、致病因子，極易發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥[4-6]。重度感染患者疾病進展速度較快，極易引發(fā)多器官功能衰竭。重癥感染患者機體處于一種高分解、應激狀態(tài)之下，會產(chǎn)生大量的廢棄物，機體在應激狀態(tài)下往往清除能力較低[7-8]。連續(xù)性腎替代療法可等滲、緩慢、連續(xù)地將炎癥反應介質、毒素清除，且血流動力學穩(wěn)定，同時對患者容量狀態(tài)進行有效調控，進而減輕器官水腫癥狀，其次在連續(xù)性腎替代療法治療期間，對碳酸氫鈉的劑量進行調節(jié)，可起到穩(wěn)定血漿pH值的作用，防止pH值大幅度波動，避免內環(huán)境紊亂，起到了保護腎臟功能、抗休克、抗感染的治療效果[9-11]。連續(xù)性腎替代療法將機體血液引流至體外，通過過濾器過濾之后，重新將血液回輸至體內，通過溫度管理系統(tǒng)可保持血液溫度處于穩(wěn)定狀態(tài)，起到了控制溫度的作用，患者耐受性相對較高，一定程度上改善了患者健康狀態(tài)[12-13]。

本研究示：治療后體溫、APACHEⅡ評分、SOFA評分、白細胞、中性粒細胞計數(shù)、血清鈉、血清鉀、尿酸、尿素、肌酐水平明顯比治療前低，單核細胞、淋巴細胞計數(shù)、BE、HCO3-、pH、PaO2、SaO2顯著比治療前高（P<0.05）。說明連續(xù)性腎替代療法在危重癥感染治療中的有效性、可行性，應當作為危重癥感染患者理想的治療方法。

綜上所述，危重癥感染患者采納連續(xù)性腎替代療法治療，可有效改善腎功能，糾正電解質紊亂，提高內環(huán)境的穩(wěn)定性，療效顯著，值得臨床信賴并進一步推廣。

參考文獻

[1]凌海華.連續(xù)性腎替代療法在危重癥感染患者中的作用[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2016，1（4）：8.

[2]于斌，劉麗霞，邢冬，等.連續(xù)性腎臟替代治療對合并急性腎損傷重癥感染患者亞胺培南血藥濃度的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學，2015，27（5）：359-365.

[3]魏學霞，郭靜，張大慶.亞胺培南西司他丁鈉在危重癥感染中降階梯治療的療效觀察[J].實用心腦肺血管病雜志，2012，20（1）：47-48.

[4]銀雪艷，陳文瑛，黃桂霞，等.危重患者連續(xù)性腎臟替代治療中用抗感染藥物給藥方案的研究進展[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2015，35（7）：651-658.

[5]楊素霞，賈宗嶺，孫志強，等.連續(xù)性腎臟替代治療重癥感染引起急性腎損傷臨床效果分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2016，26（16）：3733-3734.

[6]李敏雄，黃永鵬，葉燕紅，等.連續(xù)性腎臟替代治療重癥感染引起急性腎損傷患者的臨床效果[J].中國醫(yī)藥導報，2016，13（34）：81-84.

[7]劉改靈，吳秀娟，陳暉，等.連續(xù)性腎臟替代治療對重癥感染引起急性腎損傷患者血清炎性介質的影響[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2016，8（28）：70-71.

[8]薛曉燕，錢春艷，李慧，等.1例念珠菌血癥并行連續(xù)性腎臟替代治療患者的抗感染治療分析[J].中國現(xiàn)代應用藥學，2016，33（8）：1070-1073.

[9]曾蜀春，簡訊，胡詩德，等.連續(xù)性腎替代聯(lián)合血液灌流治療重癥感染AKI的臨床療效觀察[J].西部醫(yī)學，2015，27（2）：203-205.

[10]王心慧，劉皈陽，周亮，等.連續(xù)性腎臟替代治療對危重癥患者藥物體內清除的影響[J].臨床藥物治療雜志，2016，14（2）：48-52.

[11]王慧峰.連續(xù)性腎臟替代治療對ICU危重膿毒癥患者免疫功能及預后的影響[J].社區(qū)醫(yī)學雜志，2016，14（7）：55-57.

[12]胡義川.探究連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）感染性休克致急性腎功能衰竭的臨床療效[J].中國醫(yī)藥指南，2017，15（2）：127-128.

[13]楊文超，劉馨俠，王巖，等.連續(xù)性腎臟替代療法在重癥醫(yī)學科中的合理應用評價[J].中國藥學雜志，2016，51（11）：935-941.