董妮珊　宋岳祥　陸俊杰　戴吉

【摘要】 目的：探討ω-3多不飽和脂肪酸對膿毒癥患者免疫功能的影響。方法：選擇2017年1月-2018年6月宜興市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科收住的膿毒癥患者64例，隨機分成研究組與對照組，每組32例。兩組患者均接受等氮、等熱量全合一營養(yǎng)液腸外營養(yǎng)支持及相應的常規(guī)治療，連續(xù)6 d。其中對照組脂肪由20%中長鏈脂肪乳提供，研究組脂肪由ω-3多不飽和脂肪酸+20%中長鏈脂肪乳提供。比較兩組患者治療前后外周血總淋巴細胞計數（TLC）、T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值）、單核細胞人類白細胞DR抗原（HLA-DR）表達百分比、免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）的變化情況，統(tǒng)計APACHEⅡ評分及28 d病死率。結果：研究組患者在治療后TCL、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值、HLA‐DR表達百分比、IgG、IgM較對照組明顯增高（P<0.05），APACHEⅡ評分下降更快（P<0.05），但28 d病死率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：ω-3多不飽和脂肪酸可改善膿毒癥患者的免疫功能。

【關鍵詞】 ω-3多不飽和脂肪酸; 膿毒癥; 免疫功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.09.022 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）09-00-02

膿毒癥是臨床上最常見的危重癥之一，嚴重膿毒癥及膿毒癥休克的病死率高達30%～50%[1]。近年來免疫營養(yǎng)支持越來越受到重視[2]，成為膿毒癥治療的一個新方向。ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3polyunsaturated fatty acid，ω-3PUFA）不僅可以為機體提供能量和代謝底物，還可以調控機體的免疫功能[3]。本研究通過對膿毒癥患者腸外營養(yǎng)治療中添加ω-3多不飽和脂肪酸，探討其對膿毒癥患者免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月-2018年6月筆者所在醫(yī)院重癥醫(yī)學科收住的膿毒癥患者64例，急性生理學和慢性健康評分（APACHEⅡ評分）12～30分。膿毒癥診斷參照文獻[4]美國危重病醫(yī)學學會（SCCM）及歐洲危重病協(xié)會（ESICM）聯合發(fā)布的《拯救膿毒癥運動：2016國際膿毒癥和感染性休克管理指南》中的診斷標準。納入標準：（1）入ICU時診斷或入ICU后新發(fā)的膿毒癥患者;（2）存在腸內營養(yǎng)禁忌情況的患者，如急性重癥胰腺炎、消化道出血、消化道穿孔和破裂、腸瘺、急性化膿性梗阻性膽管炎等，以及因胃腸道功能障礙不能耐受腸內營養(yǎng)支持需行腸外營養(yǎng)支持的患者。排除標準：（1）血脂代謝障礙;（2）嚴重出凝血功能障礙;（3）合并嚴重心、肺、肝、腎等疾病;（4）合并血液系統(tǒng)或風濕系統(tǒng)疾病;（5）妊娠及哺乳期婦女;（6）治療期間因病重死亡、放棄治療或治療上有變動而退出者。符合條件的患者以入院次序按照隨機數字的奇偶性分成研究組與對照組。兩組患者性別、年齡構成、體質指數、治療前APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者授權家屬，均簽署知情同意書，對患者采用盲法。

1.2 治療方法

兩組患者均根據病情需要給予積極抗感染、早期液體復蘇、臟器功能支持、維持內環(huán)境穩(wěn)定等治療，必要時機械通氣、血液凈化等。入院后按照腸外營養(yǎng)支持指南24～48 h開始行腸外營養(yǎng)支持。兩組患者均通過中心靜脈接受等氮、等熱量腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN），每日總熱量25 kcal/kg，采用碳水化合物、脂肪雙能量供給，熱氮比為100～150 kcal∶1 g N，連續(xù)使用6 d，每日靜脈滴注時間為16 h。對照組給予20%中長鏈脂肪乳1.2 g/（kg·d），研究組給予富含ω-3多不飽和脂肪酸的魚油脂肪乳（尤文，華瑞制藥公司）0.2 g/（kg·d）及20%中長鏈脂肪乳1.0 g/（kg·d）。兩組均給予適量維生素與微量元素。

1.3 觀察指標

于TPN治療前及治療后第7天清晨采集外周靜脈血液標本。用流式細胞計數檢測外周血總淋巴細胞計數（TLC）、T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值）和單核細胞人類白細胞DR抗原（HLA-DR）表達百分比，用免疫比濁法測定免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）。同時對患者治療前后APACHEⅡ評分進行計算并統(tǒng)計患者28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后免疫指標比較

治療前兩組患者的各項免疫指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后第7天，研究組患者TCL、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值、HLA-DR表達百分比、IgG、IgM均較治療前有所增高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且增高水平明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分及28 d病死率比較

治療后第7天，研究組患者APACHEⅡ評分比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者28 d病死率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

膿毒癥是機體對感染的反應失調，從而產生危及生命的器官功能障礙。發(fā)病時大量細胞因子與炎癥介質的失控性釋放，產生級聯反應，造成難以控制的炎癥反應與免疫抑制。所以改善免疫功能，減輕過度的炎癥反應，是控制病情以至影響預后的重點要素[5-6]。

人體獲得性免疫包括細胞免疫和體液免疫，細胞免疫主要由T細胞介導，體液免疫主要由B細胞及其分泌的抗體介導。T淋巴細胞各亞群正常情況下處于動態(tài)平衡及相互反饋調節(jié)狀態(tài)。當機體受到創(chuàng)傷、感染等情況時，細胞因子與炎癥介質可誘導CD4+T淋巴細胞凋亡，CD4+/CD8+比值下降，淋巴細胞各亞群間變化不平衡，最終導致特異性細胞免疫功能障礙[7-8]。故T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值）是反映機體細胞免疫功能的敏感指標。單核細胞是一種具有吞噬功能的免疫活性細胞，能夠表達具有呈遞作用的效應分子單核細胞人類白細胞DR抗原，一定程度上能反應機體細胞免疫功能的水平。IgG、IgM、IgA是由漿細胞分泌產生的抗體，是人體的主要免疫球蛋白，是反映機體體液免疫功能的重要指標[9-10]。

本研究結果中，兩組患者治療前免疫功能指標差異無統(tǒng)計學意義，研究組患者接受ω-3多不飽和脂肪酸治療后TCL、CD3+、CD4+T淋巴細胞百分比、CD4+/CD8+比值、HLA-DR表達百分比、免疫球蛋白水平均顯著高于對照組，APACHEⅡ明顯下降，說明ω-3多不飽和脂肪酸有調控免疫功能的作用，對整體病情控制有幫助，這與國內外相關研究結果相符合[11]。目前多認為ω-3多不飽和脂肪酸通過對細胞內脂肪酸代謝的影響、對細胞膜穩(wěn)定性的影響及對信號轉導和細胞因子表達的影響等多種機制調節(jié)機體免疫反應，改善細胞免疫狀態(tài)[12]。

但兩組患者28 d病死率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究考慮，可能與其他綜合治療手段如抗感染、液體復蘇、機械通氣、血液凈化等比較，補充ω-3多不飽和脂肪酸對膿毒癥患者臨床結局的影響相對較小，也可能與本研究樣本量少、基礎疾病各不相同、缺乏嚴格的質量控制有關。期待更多更大規(guī)模的臨床隨機對照研究以驗證ω-3多不飽和脂肪酸的療效。

參考文獻

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