吳雪松

【摘要】 目的：探究脊柱微創(chuàng)通道鏡系統(tǒng)下的經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（TLIF）治療腰椎退行性疾病的效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院2016年1月-2018年2月收治的腰椎退行性疾病患者110例為研究對(duì)象，根據(jù)患者的意愿分入兩組，對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)開放性椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)治療，觀察組患者接受脊柱微創(chuàng)通道鏡系統(tǒng)輔助下的TLIF術(shù)治療，對(duì)比兩組的手術(shù)治療效果。結(jié)果：觀察組的手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后3 d、術(shù)后6個(gè)月的疼痛評(píng)分（VAS）均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后7 d、術(shù)后6個(gè)月的腰椎功能（JOA評(píng)分）均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在脊柱微創(chuàng)通道鏡系統(tǒng)的輔助下開展TLIF術(shù)治療腰椎退行性疾病有助于大大減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者的疼痛感，促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 脊柱微創(chuàng)通道鏡系統(tǒng); 經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù); 腰椎退行性疾病

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.08.056 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）08-0-03

腰椎退行性疾病主要為腰椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨、周圍韌帶的退行性病變的腰腿疼痛疾病。隨著病情進(jìn)展，發(fā)展為腰椎椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥、腰椎失穩(wěn)等，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不便[1-3]。經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（TLIF）是當(dāng)前臨床上治療腰椎退行性疾病的主要方法，通過(guò)神經(jīng)減壓、節(jié)段融合、內(nèi)固定策略達(dá)到治療目的，術(shù)后恢復(fù)較好[4]。但是傳統(tǒng)的開放性TLIF術(shù)的組織創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，甚至可能導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)性腰背痛[5]。隨著脊柱微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)手段也在TLIF術(shù)中得到應(yīng)用，筆者所在醫(yī)院應(yīng)用脊柱微創(chuàng)通道鏡系統(tǒng)下的TLIF術(shù)治療腰椎退行性疾病取得滿意療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院骨科2016年1月-2018年2月收治的110例腰椎退行性疾病患者為研究對(duì)象，排除既往有腰部手術(shù)的患者;患有腫瘤、腰部畸形的患者;合并心肝腎功能障礙者。根據(jù)患者的意愿分組：對(duì)照組患者55例，其中男24例，女31例，年齡50～73歲，平均（64.3±6.7）歲;腰椎椎間盤突出癥26例，腰椎椎管狹窄癥19例，腰椎失穩(wěn)癥10例;病變節(jié)段：L3～49例，L4～536例，L5～S110例;單側(cè)病變50例，雙側(cè)病變5例。觀察組患者55例，其中男26例，女29例，年齡48～75歲，平均（64.7±6.9）歲;腰椎椎間盤突出癥22例，腰椎椎管狹窄癥21例，腰椎失穩(wěn)癥12例;病變節(jié)段：L3～411例，L4～535例，L5～S19例;單側(cè)病變48例，雙側(cè)病變7例。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者行開放性TLIF術(shù)治療：全身麻醉后取俯臥位，腹部懸空，取后正中切口，剝離骨膜，剝離椎旁肌至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)緣，在C型臂機(jī)X線透視下確定上下椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)，咬除進(jìn)針點(diǎn)處增生的骨贅及少量皮質(zhì)骨，使用開路器順著椎弓根進(jìn)入到椎體，置入定位針，在此透視滿意后置入椎弓根螺釘。用骨刀敲除關(guān)節(jié)突，暴露椎間孔，然后咬除椎管內(nèi)的增生骨贅、肥厚鈣化的黃韌帶，暴露出硬膜囊外側(cè)緣和同側(cè)的同節(jié)段神經(jīng)根至椎間孔間隙出口處，然后潛行對(duì)神經(jīng)根走形區(qū)進(jìn)行減壓。進(jìn)入椎間孔區(qū)域，切除椎間盤，處理軟骨終板，最后測(cè)試椎間隙的高度和融合器長(zhǎng)度，選擇合適型號(hào)大小的融合器，斜向置入椎間隙，最后擰緊螺釘并安裝鈦棒，最后留置引流管，縫合切口。

觀察組行脊柱微創(chuàng)通道鏡系統(tǒng)輔助下的TLIF術(shù)，全身麻醉后取俯臥位，在C型臂機(jī)X線透視下確定手術(shù)間隙和上下椎弓根中心點(diǎn)，并在體表標(biāo)記，然后取癥狀側(cè)椎弓根中心點(diǎn)連線做縱形切口，3～4 cm，切開腰背筋膜，于多裂肌間隙逐級(jí)插入擴(kuò)張?zhí)坠?，置入可調(diào)節(jié)撐開器，用自由臂固定，安裝脊柱微創(chuàng)通道鏡系統(tǒng)和內(nèi)鏡系統(tǒng)，再次透視滿意后明確病變節(jié)段，并據(jù)此適當(dāng)調(diào)整撐開器的位置、角度等，最后固定脊柱微創(chuàng)通道鏡系統(tǒng)，使用通道鏡系統(tǒng)，切除上位椎體的下關(guān)節(jié)突和同位椎板下半部分，咬除黃韌帶、下位椎體上關(guān)節(jié)突增生部分，在內(nèi)鏡下減壓神經(jīng)根管和中央管，摘除椎間盤組織，刮除上下軟骨終板至軟骨下骨，椎間隙充填自體碎骨打壓做預(yù)植骨，然后選擇合適大小的融合器。對(duì)于雙側(cè)病變的患者傾斜工作通道進(jìn)行另一側(cè)的潛行減壓處理。最后移除脊柱微創(chuàng)通道鏡系統(tǒng)和內(nèi)鏡系統(tǒng)，使用經(jīng)皮椎弓根釘系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)固定，經(jīng)透視滿意后留置引流管，縫合切口，結(jié)束手術(shù)[6-9]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。（2）疼痛評(píng)分：術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后6個(gè)月使用VAS法測(cè)評(píng)患者的疼痛程度，在紙上劃一條

10 cm長(zhǎng)的直線，一端為0，表示無(wú)痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者選擇一個(gè)最能代表自己疼痛感的位置畫記號(hào)，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。（3）JOA評(píng)分（29分法）：于術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后6個(gè)月采用JOA評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者的腰椎功能，該評(píng)分系統(tǒng)分成主觀癥狀、臨床體征、日常活動(dòng)受限度、膀胱功能四個(gè)方面，得分0～29分，得分越低則功能障礙越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組的手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均低于對(duì)照組，且下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組的疼痛評(píng)分和JOA評(píng)分比較

術(shù)后3 d、術(shù)后6個(gè)月觀察組的VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后7 d，術(shù)后6個(gè)月觀察組的JOA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

TLIF術(shù)是在PLIF術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種手術(shù)方式，其通過(guò)切除單側(cè)上下關(guān)節(jié)突，從椎間孔顯露椎間隙，繼而完成減壓、固定和融合操作的手術(shù)，融合面積大、減壓范圍廣，術(shù)中可保留大量椎間韌帶以及骨性結(jié)構(gòu)，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性影響小，而且術(shù)中盡可能地避免對(duì)硬膜囊、神經(jīng)根的牽拉刺激，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。傳統(tǒng)開放式的TLIF術(shù)操作中需大量剝離棘突、椎板附著的肌肉、軟組織，可能會(huì)對(duì)神經(jīng)支配功能產(chǎn)生一定影響，且椎板拉鉤的前拉力也會(huì)對(duì)肌肉造成缺血性損傷，不利于術(shù)后康復(fù)。

脊柱微創(chuàng)通道鏡系統(tǒng)輔助下的TLIF術(shù)符合微創(chuàng)外科醫(yī)學(xué)理念，其通過(guò)多裂肌與最長(zhǎng)肌之間的天然解剖間隙，放置可擴(kuò)張管通道系統(tǒng)，暴露出椎間隙和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，從而避免了開放手術(shù)中過(guò)多的剝離棘突、椎板上的腰背肌，減輕肌肉損傷的同時(shí)減少術(shù)中出血量[10];同時(shí)手術(shù)操作中對(duì)肌肉的牽拉力被均勻分布于牽開器周圍，降低椎板拉鉤對(duì)局部肌肉的異常負(fù)荷，預(yù)防術(shù)后的肌肉萎縮?？蓴U(kuò)張管通道系統(tǒng)采用軟組織膨脹技術(shù)，經(jīng)管道撐開器顯露術(shù)手術(shù)區(qū)域，在擴(kuò)張肌間隙時(shí)，肌纖維沿著走行逐漸分離，減輕對(duì)多裂肌及軟組織的損傷，保護(hù)多裂肌內(nèi)側(cè)背支的神經(jīng)起點(diǎn)，預(yù)防術(shù)后可持續(xù)腰背痛[11-12]。而且擴(kuò)張管通道周圍肌肉起到一定的壓迫止血作用，進(jìn)一步減少術(shù)中出血量。內(nèi)鏡系統(tǒng)嵌合在通道上并可以自由調(diào)節(jié)位置、高度，放大術(shù)野，利于術(shù)者操作的精細(xì)進(jìn)行，避免對(duì)神經(jīng)根的誤傷。研究結(jié)果：觀察組患者僅手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較差異不明顯，但術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，且術(shù)后3 d、術(shù)后6個(gè)月的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后7 d、術(shù)后6個(gè)月的JOA評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明在脊柱微創(chuàng)通道鏡系統(tǒng)的輔助下能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。當(dāng)然該術(shù)式也存在其局限性，如手術(shù)操作空間小，對(duì)上位神經(jīng)根干擾偏大，可能導(dǎo)致醫(yī)源性損傷;又如減壓范圍有限。

綜上所述，脊柱微創(chuàng)通道鏡系統(tǒng)輔助下的TLIF術(shù)治療腰椎退行性疾病療效確切，有助于減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者的術(shù)后疼痛感，促進(jìn)術(shù)后腰椎功能恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1]李世淵，曾明，關(guān)宏業(yè)，等.脊柱微創(chuàng)通道鏡系統(tǒng)輔助下TLIF治療腰椎退行性疾病臨床觀察[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，27（22）：12-14.

[2]種衍學(xué)，李明，劉濤，等.顯微鏡下椎管減壓、椎間融合聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎退行性疾病的圍手術(shù)期觀察[J].中華解剖與臨床雜志，2015，20（5）：395-398.

[3]羅志平，饒海群，黃大江，等.通道輔助下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的療效觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（33）：2681-2685.

[4]王志榮，陸愛清，楊惠林，等.Quadrant通道下TLIF術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的療效分析[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2014，24（2）：121-126.

[5]戴建輝，林海濱，李星，等.顯微內(nèi)窺鏡下經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2017，97（11）：864-868.

[6]方旭，陸生林，白宇，等.脊柱微創(chuàng)通道鏡系統(tǒng)輔助下行TLIF術(shù)治療腰椎退行性疾病的療效[J].疑難病雜志，2018，17（1）：67-70.

[7]何祥樂，李傳將，王小勇.Quadrant通道下MIS-TLIF治療腰椎退行性疾病的療效分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2018，33（1）：24-27.

[8]豆賁，賴忠維，劉曉嵐，等.微創(chuàng)與傳統(tǒng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病療效和安全性的Meta分析[J].脊柱外科雜志，2018，16（1）：46-51.

[9]王博，楊群，王文孝，等.內(nèi)窺鏡下經(jīng)直徑22 mm Quadrant通道行微創(chuàng)椎體間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2016，56（44）：83-85.

[10]王長(zhǎng)昇，林建華，許衛(wèi)紅，等.脊柱微創(chuàng)通道鏡系統(tǒng)輔助改良經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2016，16（4）：340-343.

[11]王長(zhǎng)昇，林建華，許衛(wèi)紅，等.微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)輔助下改良椎間孔腰椎椎間融合術(shù)治療腰椎間盤損傷[J].中華創(chuàng)傷雜志，2015，31（10）：868-872.

[12]張之棟，杜怡斌，儲(chǔ)建軍，等.經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2015，15（7）：583-587.