劉平　寇韜　魏杰

【摘要】 甲狀腺結節(jié)屬于比較常見的一種疾病，超聲篩查與檢查屬于常用診療手段，檢出本病率達到19%～67%，而甲狀腺癌占5%～15%，甲狀腺癌可分為分化型甲狀腺癌與未分化型甲狀腺癌兩種，分化型甲狀腺癌占90%以上。近幾年相關研究報道顯示分化型甲狀腺檢出率不斷升高，應加強重視。美國甲狀腺學會（ATA）2015年更新了甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南，本文就其進行了一些評介，主要闡述外科方面，希望對相關工作有所幫助。

【關鍵詞】 甲狀腺結節(jié); 甲狀腺癌; 分化型甲狀腺癌; 診斷治療; 指南; 評介

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.08.087 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）08-0-02

甲狀腺結節(jié)（thyroid nodules）作為常見疾病，近幾年發(fā)病率有所升高，其中甲狀腺癌（thyroid neoplasm）占很大部分，引起廣泛關注。甲狀腺結節(jié)與甲狀腺癌治療方案較多，但外科手術治療屬于重要的方式，尤其是分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC），而規(guī)范化的手術方案除了可以讓患者獲取良好的預后與生存率，還能改善患者的術后生活質量，反之若手術方案不規(guī)范，則病灶復發(fā)風險高，容易增加二次手術率，降低生存率，在經濟、生理與心理上也是巨大打擊[1]。為了促進甲狀腺結節(jié)與甲狀腺癌治療更規(guī)范，國內外均頒布了一些診治指南，但最為著名的當屬美國甲狀腺學會（American Thyroid Association，ATA）在2006年頒布的《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》及2009年的修訂版（簡稱《舊指南》）。之后經過幾年的探索，2015年ATA再次組織相關專家將指南進行更新（下文簡稱《新指南》），其中外科治療在循證證據支配下也進一步完善，充分明確了甲狀腺結節(jié)手術及分化型甲狀腺癌處理相關知識[2]，為臨床診治甲狀腺結節(jié)及分化型甲狀腺癌提供更可靠的依據。本文就《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中外科方面有關知識進行了評介，現(xiàn)分析如下。

1 甲狀腺結節(jié)診斷評介

1.1 診斷分析

《新指南》中甲狀腺結節(jié)診斷基本沿用《舊指南》的診斷方案，可根據患者的病史與體征，測定促甲狀腺激素（TSH）及細針抽吸活檢（FNA）等方案進行診斷。但《新指南》中指出，初次評估可檢查血清TSH，若TSH水平較低，可實施核素掃描，而高功能結節(jié)惡變率低[3]，可無需對這類結節(jié)實施細胞學檢查。對疑似或已知甲狀腺結節(jié)，如經CT或MRI檢查意外發(fā)現(xiàn)結節(jié)、CT/PET掃描顯示甲狀腺有攝取18F-FDG者，可進一步予以甲狀腺超聲檢查，根據結節(jié)大小、超聲特征等診斷[4]。此外，在《新指南》中強調超聲檢查應對疑似患者實施頸部淋巴結評估，調整FNA指征，疑似惡性結節(jié)者從原來的0.5 cm增大為1 cm[5]。FNA檢查的變化主要根據近期新研究結果進行調整，雖然該結果得到驗證，但對不足1 cm惡性結節(jié)診治均有一定的影響。

1.2 診斷后處理

診斷后對結節(jié)的評估主要可分為如下四種情況，對應的處理方式一并介紹如下：（1）無法確診細胞學：可再次予以超聲FNA檢查。若反復活檢無法確診，超聲高度疑似惡變且結節(jié)增大或者惡性病變表現(xiàn)，可擬定手術方案處理[6]。（2）不確定細胞學結果：指的是可能疑似濾泡腫瘤、RAS突變非典型性性意義不明、濾泡性病變意義不明等情況，可再次實施FNA檢查或分子標志物檢查，依舊無法明確，則根據臨床結果、患者傾向選擇留觀或者診斷手術方案。檢查結果為實性結節(jié)，可采取單側腺葉切除術[7]。（3）良性：良性結節(jié)無須進一步檢查與治療，但碘攝入正常地區(qū)不建議采取甲狀腺激素抑制法。超聲高度疑似惡變，可在12個月內重復檢查。對低到中度疑似惡變結節(jié)，可在12～24個月再次檢查，有惡性征象或結節(jié)增大，則再次FNA檢查。疑似度較低，則再次超聲檢查可在1年以上。此外，結節(jié)超過4 cm或復發(fā)或壓迫癥狀等情況下可擬定手術方案處理。（4）惡性：惡性結節(jié)多需要手術治療，極低危者，若存在合并癥，且有手術高風險，或其他因素無手術指征，則先密切觀察，而非手術治療，因為這類情況下患者預后較好，疾病死亡率不足1%。國外有研究對1 235例患者實施研究，5年與10年腫瘤增大比例依次為5%、8%，證實淋巴結轉移比例在1.7%與3.8%。

2 分化型甲狀腺癌外科初步治療評介

2.1 轉移病灶分析

《新指南》與《舊指南》在DTC初步治療目標上有所不同，主要在于改善生存，避免疾病持續(xù)存在或復發(fā)，盡量減少并發(fā)癥發(fā)生，并且準確分期與危險分層，減少過度治療與治療副作用。為了盡量達到這樣的目標，除了定性診斷結節(jié)與評估外，還應術前做好評估，尤其是轉移灶要做好評估，才能為手術治療提供更多的依據。DTC患者中有20%～50%會有頸部淋巴結受累現(xiàn)象，即便原發(fā)腫瘤小或者局限甲狀腺內，也可能出現(xiàn)這種病灶轉移。有研究提出微小轉移概率可達到90%，術前超聲可見20%～31%患者可出現(xiàn)疑似淋巴結轉移，導致20%左右患者手術方案會因此改變[8]。因覆蓋在淋巴結上甲狀腺組織，術前超聲檢查可發(fā)現(xiàn)近半數(shù)異常淋巴結，為此《新指南》中提出原發(fā)灶病灶侵犯廣、大塊或多發(fā)淋巴結等情況，應實施增強CT或MRI檢查，若8～10 mm疑似淋巴結則實施超聲FNA檢查，確認轉移情況，明確手術方案。此外，對甲狀腺手術方案應評估聲音，比如聲音變化及相關檢查。術前若聲音異常或胸部手術史、頸部手術史等，則實施術前喉鏡檢查。術后發(fā)音異常，也要喉鏡檢查。

2.2 腺體切除方案分析

《新指南》對腺體切除書的修改較大，對不同手術要求的腫瘤大小都有很大差異，其建議主要有以下幾點：（1）出現(xiàn)明顯腺體外侵犯，病灶不低于4 cm，臨床明確診斷出淋巴結轉移或者遠處轉移，則實施腺體近全切除術或者全切除術治療。（2）無腺體外侵犯，病灶1～4 cm，若臨床明確診斷出淋巴結轉移，則予以腺體近全切除術或腺體全切除術或者單側腺體切除;若為低危濾泡狀與乳頭狀癌，則予以單側腺體切除即可[9]。此外，根據疾病特征、患者選擇，予以全切除術處理，可促進放射性碘治療。（3）病灶不足1 cm者，無腺體外侵犯、無淋巴結轉移，可采取手術方案，選擇腺葉切除即可[10]。若有明確對策切除指征，可采取全切除術。小病灶、腺體內癌、單發(fā)癌，且無頭部放射史、家族甲狀腺癌史等，僅需單側腺體切除即可。

2.3 腺體手術方式分析

《新指南》中對腺體手術方案調整源自數(shù)據的更新，包括恰當選擇病患，單側或全切療效相當;中低危患者，常規(guī)RAI策略發(fā)生變化;隨診方案調整，有賴于RAI顯像根據超聲與甲狀腺球蛋白水平的監(jiān)測。有調查對1985-1998年診治的52 173例PTC患者實施分析，顯示全切43 227例、單側切除8 946例，全切患者10年總生存率與復發(fā)率要比單側切除稍好，但差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。選擇的病患恰當，單側切除后局部或者區(qū)域復發(fā)可控制在 4%以下，殘留對側切除率不超過10%[11]。及時單側切除復發(fā)，經恰當治療后不會影響他們的生存。可見，恰當?shù)闹械臀；颊?，腺體切除范圍對生存率影響較小，而單側切除后補救措施十分有效，予以保守型腺體切除方案也是可行的。不過，對于年齡不低于45歲，對側結節(jié)放射史、頭頸部放射史等情況建議予以全切。

2.4 淋巴結清掃指征分析

《新指南》對淋巴結清掃指征進行了一定的調整，不過變化并不明顯：（1）臨床檢查發(fā)現(xiàn)DTC患者有中央淋巴結患者，可采取甲狀腺全切除術治療，并對中央區(qū)域淋巴結進行清掃，才能盡可能完全將中央區(qū)病變清除。（2）出現(xiàn)淋巴結轉移，且為進展期的患者，可實施預防性單側或雙側淋巴結清掃術處理。

（3）非進展期、淋巴結轉移、非侵犯性PTC患者或者濾泡狀癌（大部分）患者可實施甲狀腺切除，但不予以預防性淋巴結清掃術。（4）在《新指南》中還明確指出，手術期間均應直視下檢查喉返神經情況，并且保護喉上神經外支。手術期間，經神經刺激辨識神經及其功能[12]。和直視下對比，神經刺激不會明顯改善受損神經功能。對高?；驈碗s患者，神經刺激卻可減輕喉返神經麻痹，這可進一步研究與探討。

3 結語

《新指南》是在循證醫(yī)學證據基礎上進行了完善，增刪了一些內容，推薦疾病也出現(xiàn)變化，表述更科學與合理。但是，ATA指南中建議僅是基于專家意見或證據等級較低，一些內容結合本國情況并非完全適用，需要具體問題具體對待。相比幾年前的指南而言，2015年的《新指南》強調了細針抽吸細胞學對診斷的價值，同時對手術治療進行了調整，包括轉移灶的分析、腺體切除方案、腺體手術方式及淋巴結清掃指征等，使得臨床對甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌的診治有了更多的認識，從而促進了甲狀腺癌的診斷與治療進一步發(fā)展，但是依舊存在一些問題，還需要在以后的研究與分析中總結。

參考文獻

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