李姝雅，王伊龍，2，鄭華光，趙性泉，2，劉麗萍，3，孟霞，王擁軍

卒中已成為我國(guó)第一大致死致殘性疾病，其中缺血性卒中占60%～80%[1-2]。血管開(kāi)通治療是急性缺血性卒中唯一有效治療，然而，只有約1/5的急性缺血性卒中患者能接受靜脈溶栓治療[3]。丁苯酞軟膠囊作為其他治療方法，于2010年被列入《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》推薦用藥[4]。丁苯酞氯化鈉注射劑型的Ⅲ期臨床研究由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院牽頭完成，結(jié)果提示在急性缺血性卒中發(fā)病后48 h內(nèi)給予丁苯酞氯化鈉注射液是安全的，其促進(jìn)神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)作用不劣于奧扎格雷鈉[5]。丁苯酞軟膠囊與丁苯酞氯化鈉注射液共同被列入《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》推薦的其他改善腦血循環(huán)類(lèi)藥物[6]。本研究旨在關(guān)注丁苯酞氯化鈉注射液上市后藥品不良反應(yīng)，在擴(kuò)大人群的真實(shí)世界中觀察丁苯酞氯化鈉注射液的安全性。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 本研究為多中心、前瞻性、隨機(jī)、開(kāi)放標(biāo)簽、單臂、真實(shí)世界Ⅳ期臨床研究。計(jì)劃2012年3月-2014年12月在74家分中心連續(xù)入組2520例受試者。收集受試者人口學(xué)特征、既往史及伴隨用藥、本次發(fā)病時(shí)間、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（隨機(jī)時(shí)）、生命體征（隨機(jī)時(shí)）及頭部影像學(xué)檢查、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。各分中心參加試驗(yàn)的研究人員熟知藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范（good clinical practice，GCP）要求。試驗(yàn)開(kāi)始前對(duì)研究參與人員進(jìn)行了試驗(yàn)方案的培訓(xùn)，并對(duì)面對(duì)面隨訪評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。本研究成立多中心研究協(xié)調(diào)委員會(huì)負(fù)責(zé)研究的實(shí)施。數(shù)據(jù)盲態(tài)審核后由組長(zhǎng)單位組織獨(dú)立的數(shù)據(jù)安全委員會(huì)對(duì)事件采用德?tīng)柗萍夹g(shù)進(jìn)行統(tǒng)一判定。申辦者、第三方合同研究組織（contract research organization，CRO）和研究機(jī)構(gòu)分別建立質(zhì)量控制和質(zhì)量控制保證體系。

1.2 研究對(duì)象 入選標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病72 h內(nèi)的缺血性卒中；②年齡18～85歲；③在研究開(kāi)始前，患者本人或其法定代理人簽署了知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT證實(shí)為顱內(nèi)出血性疾?。虎赥IA；③有出血性傾向的疾病；④肝功能障礙（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶超過(guò)正常值上限2倍）、腎功能障礙（肌酐＞2.0 mg/dL）；⑤惡性腫瘤患者預(yù)計(jì)生存期不足3個(gè)月；⑥既往對(duì)芹菜、研究藥有過(guò)敏史者；⑦妊娠期、哺乳期、有妊娠可能及計(jì)劃妊娠的患者；⑧在知情同意取得日之前的3個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其他臨床研究，或者正在參加其他臨床研究。

1.3 藥品及給藥方式 丁苯酞氯化鈉注射液，25 mg，100 mL，本研究用藥品采用市售包裝，藥品批號(hào)涉及20批次。用法用量：靜脈滴注，每日2次，每次25 mg（100 mL），每次滴注時(shí)間不少于50 min，兩次時(shí)間間隔不少于6 h，療程14 d，使用非聚氯乙烯輸液器。

研究藥品的申領(lǐng)：CRO按試驗(yàn)進(jìn)度提前向試驗(yàn)中心申請(qǐng)藥品，試驗(yàn)中心分批次向庫(kù)房申請(qǐng)市售藥品，按各中心申請(qǐng)數(shù)量，編號(hào)后發(fā)往各中心。

合并用藥：從研究開(kāi)始到研究結(jié)束（中止）期間，無(wú)禁止使用的藥品，記錄使用的合并用藥；患者服用或者得到的任何研究以外的用藥被認(rèn)為是伴隨藥物。

1.4 安全性和有效性評(píng)估 安全性終點(diǎn)包括：①（90±7）d全因死亡。②安全性評(píng)價(jià)參數(shù)：包括臨床試驗(yàn)期間觀察到的不良事件、嚴(yán)重不良事件及治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查的變化。

根據(jù)2010年發(fā)布的不良事件的通用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)4.02版本分系統(tǒng)記錄不良事件并對(duì)不良事件的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。嚴(yán)重不良事件是臨床試驗(yàn)中發(fā)生需要住院治療、延長(zhǎng)住院時(shí)間、傷殘、影響工作能力、危及生命或死亡、導(dǎo)致先天畸形等事件。嚴(yán)重不良事件在獲知24 h內(nèi)及時(shí)處理并向機(jī)構(gòu)辦公室、倫理委員會(huì)、申辦方及藥監(jiān)部門(mén)上報(bào)。

實(shí)驗(yàn)室檢查包括基線和給藥（14±2）d的血、尿、便常規(guī)，血液生化及出凝血系統(tǒng)。③不良事件與藥物關(guān)系的判定標(biāo)準(zhǔn)：研究者確定不良事件與試驗(yàn)藥物使用的關(guān)系。按照受試者發(fā)生的不良事件的具體情況和受試者的既往病史、伴發(fā)病及伴隨用藥等情況進(jìn)行綜合分析，得到不良事件與藥物的關(guān)系及這種變化在臨床治療中的意義。

有效性終點(diǎn)：主要安全性終點(diǎn)為（90±7）d的mRS評(píng)分。次要安全性終點(diǎn)為（7±2）d、（14±2）d的NIHSS評(píng)分。

1.5 剔除及退出標(biāo)準(zhǔn) 剔除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)一次隨訪者或受試者依從性差；“違反合法性”，即指受試者選擇違反了納入/排除病例標(biāo)準(zhǔn)。退出標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)、病情惡化、可能發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重不良事件者，根據(jù)醫(yī)師判斷應(yīng)該停止臨床研究者，即中止該病例的臨床研究；②病情加重則終止試驗(yàn)用藥，給予適宜的治療；③在研究過(guò)程中，受試者發(fā)生某些合并癥、并發(fā)癥或特殊生理變化，不適宜繼續(xù)參與研究者，根據(jù)醫(yī)師判斷應(yīng)該停止臨床研究者，即中止該病例臨床研究；④受試者在臨床研究過(guò)程中拒絕繼續(xù)進(jìn)行臨床研究。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)分析將采用SAS 9.4統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行。本研究中所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)描述用例數(shù)和率表達(dá)。有效性終點(diǎn)治療前后符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，治療前后比較采用wilcoxon signed rank檢驗(yàn)。安全性終點(diǎn)采用描述性統(tǒng)計(jì)。

各中心記錄入組病例情況及脫離、剔除病例分布，并列表描述各脫落、剔除病例的詳細(xì)情況；統(tǒng)計(jì)各中心的全分析集（full analysis set，F(xiàn)AS）、符合方案集（per-protocol set，PPS）和安全數(shù)據(jù)集（Safety Set，SS）分布情況。其中，F(xiàn)AS集指盡可能按意向性治療原則的理想的病例集，由所有隨機(jī)化的受試者中排除了最少和不合理的病例而得到；PPS集指由充分依從于研究方案以保證這些數(shù)據(jù)會(huì)按所基于的科學(xué)模型而表現(xiàn)治療效果的病例子集所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)集；SS集包括所有隨機(jī)化后至少接受一次治療的受試者。

2 結(jié)果

2.1 基線特征 研究共入組患者2771例，其中男性1890例（68.21%），女性881例（31.79%），年齡18～92歲，平均（62.29±11.54）歲。根據(jù)隨機(jī)、用藥及隨訪情況，2771例進(jìn)入FAS集，2680例進(jìn)入PPS集，2771例進(jìn)入SS集。FAS集中既往病史位居前3位的為高血壓病史、缺血性卒中病史和糖尿病史；本次卒中發(fā)病時(shí)間為（33.54±21.08）h，發(fā)病后的NIHSS評(píng)分為（6.99±5.62）分（表1）。

2.2 安全性分析 FAS集中死亡病例30例，死亡率為1.08%。PPS集中死亡病例共14例，死亡率為0.52%。研究者判定死亡與試驗(yàn)藥物無(wú)關(guān)，多數(shù)為合并癥，病情進(jìn)展所致。

SS集有467例（16.85%）患者發(fā)生不良事件803例次，其中研究者判定與研究藥物有關(guān)及無(wú)法判定的有91例（3.28%），159例次。其中61例（2.20%）患者發(fā)生嚴(yán)重不良事件75例次。各系統(tǒng)不良事件發(fā)生情況見(jiàn)表2。實(shí)驗(yàn)室檢查不良事件發(fā)生率較高的為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高和天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高（表3）。

2.3 有效性分析 PPS集同F(xiàn)AS集的有效性分析結(jié)論一致，經(jīng)治療后，90 d的mRS評(píng)分，7 d及14 d的NIHSS評(píng)分均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4～表5）。

表1 FAS集中患者基線臨床資料

表2 SS集不良事件系統(tǒng)分類(lèi)

表3 實(shí)驗(yàn)室檢查不良事件發(fā)生情況

2.4 合并用藥 本研究為Ⅳ期真實(shí)世界研究，未規(guī)定禁止用藥，故合并用藥合計(jì)發(fā)生33 787例次，2762例數(shù)（發(fā)生率為99.68%）。合并用藥主要用于心血管和造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、代謝疾病、消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)等系統(tǒng)疾病的治療。

表4 治療前后mRS評(píng)分的比較

表5 治療前后NIHSS評(píng)分的比較

3 討論

丁苯酞是芹菜籽中提取的左旋體，經(jīng)人工合成為消旋體，前期研究發(fā)現(xiàn)丁苯酞具有重構(gòu)腦血循環(huán)，增加缺血區(qū)灌注；保護(hù)線粒體，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡的作用，目前有口服制劑和靜脈制劑兩種劑型[7-10]。已有多項(xiàng)研究對(duì)丁苯酞軟膠囊的安全性和有效性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。一項(xiàng)開(kāi)放性臨床研究以復(fù)方丹參注射液作為基礎(chǔ)用藥，比較丁苯酞軟膠囊治療中度急性缺血性卒中前后的神經(jīng)功能缺損情況，結(jié)果提示丁苯酞軟膠囊可改善患者發(fā)病21 d的神經(jīng)功能缺損評(píng)分[11]。另一項(xiàng)安慰劑對(duì)照的隨機(jī)雙盲研究得到相似結(jié)果[12]。丁苯酞軟膠囊和阿司匹林的隨機(jī)雙盲雙模擬研究提示，丁苯酞可作為阿司匹林禁忌的缺血性卒中患者的選擇用藥[13]。一項(xiàng)觀察性研究結(jié)果顯示，丁苯酞對(duì)不同類(lèi)型的缺血性卒中均有改善預(yù)后的作用[14]?；A(chǔ)研究提示丁苯酞改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與保護(hù)線粒體和改善微循環(huán)等多種機(jī)制有關(guān)[15-18]。

本研究是丁苯酞氯化鈉注射液在真實(shí)世界中廣泛使用條件下的安全性和有效性研究，以安全性評(píng)價(jià)為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)考慮多數(shù)患者癥狀經(jīng)幾小時(shí)甚至1～3 d病情達(dá)到高峰，故將入組時(shí)間由Ⅲ期的48 h延長(zhǎng)至72 h。本研究總體不良反應(yīng)發(fā)生率為3.28%，低于Ⅲ期研究中的不良反應(yīng)發(fā)生率（6.03%）；主要安全性事件為氨基轉(zhuǎn)移酶升高，Ⅲ期研究中也是轉(zhuǎn)氨酶升高更多見(jiàn)；療效方面，本研究患者發(fā)病90 d的mRS評(píng)分0～1分比例略高于Ⅲ期的臨床結(jié)果，14 d的NIHSS評(píng)分的改變略低于Ⅲ期臨床結(jié)果[5]。這兩項(xiàng)臨床研究因試驗(yàn)設(shè)計(jì)、入組時(shí)間、納入病例數(shù)、基線評(píng)分和合并用藥限制不同，兩組數(shù)值之間不能作簡(jiǎn)單比較，有待兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)之間做進(jìn)一步比對(duì)分析，從而更全面地分析丁苯酞注射液的安全性和有效性。

本研究存在一定局限性。①本研究為開(kāi)放、非對(duì)照研究，雖然結(jié)果對(duì)研究藥物的安全性及有效性有支持意義，但確證結(jié)果仍需大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果。②研究未限制合并用藥，合并用藥使用率達(dá)到99.68%，因未設(shè)置亞組分析，藥品聯(lián)用導(dǎo)致的不良反應(yīng)無(wú)法進(jìn)一步分析。

【點(diǎn)睛】本研究通過(guò)多中心大樣本的真實(shí)世界研究數(shù)據(jù)證實(shí)急性缺血性卒中患者使用丁苯酞氯化鈉注射液是安全的。