COOK雙球囊宮腔填塞在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)子宮下段出血中的應(yīng)用效果研究

段雅，趙姍，李敏，靳穎，李季濱，王莉，唐增軍

本研究價值與局限性：

（1）本研究比較和分析了COOK雙球囊宮腔填塞與Bakri球囊宮腔填塞在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)子宮下段出血中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示COOK雙球囊在前置胎盤子宮下段出血治療過程中的止血效果優(yōu)于Bakri球囊，且不增加手術(shù)時間及產(chǎn)褥感染。（2）提出了COOK雙球囊宮腔填塞是一種簡便實用、成本較Bakri球囊低的應(yīng)對前置胎盤子宮下段出血的方法。（3）本研究的主要局限性為病例數(shù)相對較少，且缺少出院后的追蹤隨訪資料，有待后期進一步研究。

前置胎盤是一種嚴重的妊娠晚期并發(fā)癥，近年來由于人工流產(chǎn)、刮宮次數(shù)增多、剖宮產(chǎn)率增加及初產(chǎn)婦高齡等原因，其發(fā)病率明顯增加。前置胎盤孕婦因子宮下段肌組織薄弱、收縮性差，容易發(fā)生產(chǎn)后出血。此外，前置胎盤孕婦常合并胎盤粘連或植入，造成胎盤不能完全剝離，發(fā)生嚴重出血，甚至危及產(chǎn)婦生命。目前用于前置胎盤合并產(chǎn)后出血的止血方法較多，首選子宮收縮藥物治療和按摩擠壓子宮，如果失敗再行其他止血方式治療，如子宮壓迫縫合術(shù)、球囊填塞壓迫、子宮動脈結(jié)扎術(shù)、子宮動脈栓塞等［1-4］。經(jīng)上述治療后出血仍未控制時則要切除子宮止血。子宮壓迫縫合術(shù)和子宮動脈結(jié)扎術(shù)需要手術(shù)技巧，且常出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如縫線滑脫引起腸套疊、子宮壁缺血壞死、宮腔粘連、手術(shù)副損傷等。子宮動脈栓塞則需要復(fù)雜的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)人員，且栓塞可能導致卵巢功能受損。球囊填塞壓迫止血操作簡便、無明顯創(chuàng)傷，止血效果明顯，國外報道其止血成功率達71%～98%［5-6］。Bakri球囊作為一種專門用于宮腔填塞治療產(chǎn)后出血的球囊，在治療產(chǎn)后出血方面取得了較好的效果，目前臨床上已普遍應(yīng)用，然而前置胎盤引起的產(chǎn)后出血主要位于子宮下段，本研究對比分析了COOK雙球囊（COOK促宮頸成熟球囊）和Bakri球囊宮腔填塞壓迫治療前置胎盤引起的子宮下段出血的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準 前置胎盤孕婦的胎兒、胎盤組織娩出后，給予子宮收縮藥物及按摩擠壓子宮等治療后仍有活動性子宮下段出血者。

1.2 排除標準 （1）胎兒、胎盤組織娩出后子宮體及下段無活動性出血或經(jīng)宮縮藥物治療后出血明顯減少者；（2）因子宮體收縮乏力發(fā)生產(chǎn)后大出血者；（3）胎盤植入導致的產(chǎn)后大出血者；（4）前置胎盤合并原發(fā)性凝血功能障礙或嚴重的全身性疾病者。

1.3 研究對象 回顧性選取2012年1月—2018年1月在河北省人民醫(yī)院產(chǎn)科因前置胎盤行剖宮產(chǎn)術(shù)的符合研究標準的孕婦78例。其中應(yīng)用COOK雙球囊宮腔填塞壓迫止血患者42例（雙球囊組），應(yīng)用Bakri球囊宮腔填塞壓迫止血患者36例（單球囊組）。研究對象篩選流程見圖1。兩組患者的年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周、剖宮產(chǎn)次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準通過?；颊呔谥委熐氨桓嬷中g(shù)基本信息和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并簽署知情同意書。

1.4 研究方法 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后常規(guī)給予子宮收縮藥物治療，包括靜脈注射10 U縮宮素，宮底注射卡前列素氨丁三醇250 μg。如子宮體和子宮下段收縮良好、無明顯活動性出血，則不給予其他止血處理；如子宮體收縮良好，但子宮下段仍有活動性出血，且按摩擠壓子宮及“8”字局部縫合止血等效果不佳者，則進行球囊填塞壓迫止血，球囊類型為COOK雙球囊或Bakri球囊。針對球囊宮腔填塞壓迫止血失敗者，本研究選擇子宮捆綁縫合、子宮捆綁縫合+雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎的方法或子宮捆綁縫合+雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎+球囊填塞的方法。如果仍有活動性出血，則行全子宮切除術(shù)。

COOK雙球囊放置方法：術(shù)者經(jīng)子宮切口將COOK雙球囊導管由宮腔插入陰道，臺下由1名護士將球囊導管牽拉出陰道，直至陰道球囊牽拉至宮頸外口，宮腔球囊留存于宮腔下段。同時將Foley導尿管去除閥門后由宮腔插入拉出陰道，F(xiàn)oley球囊位于COOK雙球囊的宮腔球囊上方，F(xiàn)oley導尿管用來引流宮腔積血。根據(jù)子宮下段收縮、出血情況決定COOK雙球囊的宮腔球囊注水量，以宮腔下段無肉眼可見出血為目的，一般COOK雙球囊的宮腔球囊注射0.9%氯化鈉溶液60～80 ml，陰道球囊60～80 ml。宮腔內(nèi)的Foley球囊注射0.9%氯化鈉溶液10 ml用來固定Foley導尿管，引流孔處接一次性引流袋，記錄宮腔出血量。常規(guī)關(guān)閉子宮切口，注意縫合時勿刺破宮腔球囊。完成剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后給予心電監(jiān)護，定時查看引流情況，24 h取出球囊。術(shù)后第2天查血常規(guī)了解白細胞及血紅蛋白情況。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d預(yù)防感染，如患者發(fā)熱或白細胞計數(shù)＞15.0×109/L則延長抗生素使用時間。

Bakri球囊放置方法：經(jīng)子宮切口將Bakri球囊導管去除閥門后由宮腔插入陰道，手術(shù)臺下由1名護士將球囊導管牽拉出陰道，接上球囊閥門，向?qū)m腔的球囊內(nèi)注射0.9%氯化鈉溶液100～150 ml，常規(guī)關(guān)閉子宮切口，根據(jù)引流孔出血情況，臺下繼續(xù)注入一定量的0.9%氯化鈉溶液。導管引流孔處接一次性引流袋，記錄出血量，常規(guī)沖洗關(guān)閉腹壁切口，完成手術(shù)。術(shù)后24 h取出。術(shù)后護理及抗生素使用情況同雙球囊組。

1.3 觀察指標 觀察兩組術(shù)中指標（包括手術(shù)時間、止血時間、術(shù)中出血量、止血有效率和輸血率）和術(shù)后指標（包括術(shù)后24 h出血量、抗生素應(yīng)用時間、術(shù)后感染率、住院天數(shù)）。

止血時間：從宮腔球囊開始注入0.9%氯化鈉溶液到無肉眼可見出血的時間。術(shù)中出血量的評估方法：應(yīng)用容積法和稱重法相結(jié)合來計算。球囊填塞壓迫止血的療效評定標準，有效：無肉眼可見出血，陰道出血量＜50 ml/h，子宮收縮好，質(zhì)硬，出血逐漸減少或停止，生命體征平穩(wěn)，尿量正常；無效：肉眼可見出血，需其他止血方法繼續(xù)止血，陰道出血量＞50 ml/h，出血不能控制，生命體征不平穩(wěn)。

圖1 研究對象篩選流程圖Figure 1 Flow chart of participants enrollment

表1 雙球囊組與單球囊組一般資料比較Table 1 Clinical characteristics of the participants in COOK balloon tamponade and Bakri balloon tamponade groups

表2 雙球囊組與單球囊組術(shù)中指標比較Table 2 Comparison of the intraoperative indicators between COOK balloon tamponade group and Bakri balloon tamponade group

表3 雙球囊組與單球囊組術(shù)后指標比較Table 3 Comparison of the postoperative indicators between COOK balloon tamponade group and Bakri balloon tamponade group

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組球囊止血無效的患者均經(jīng)子宮捆綁縫合+雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎后出血控制，均未行子宮切除術(shù)。

2.2 雙球囊組與單球囊組術(shù)中指標比較 兩組手術(shù)時間、止血有效率和輸血率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；雙球囊組止血時間及術(shù)中出血量少于單球囊組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 雙球囊組與單球囊組術(shù)后指標比較 雙球囊組術(shù)后24 h出血量少于單球囊組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組抗生素應(yīng)用時間、術(shù)后感染率、住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3）。

3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦死亡的首要原因，全球約25%的孕產(chǎn)婦死亡是由產(chǎn)后出血造成的［7］。前置胎盤的孕婦易發(fā)生產(chǎn)后出血，因為子宮下段組織薄弱、收縮力差，造成胎盤剝離不全，且又不能有效收縮壓迫血竇止血。前置胎盤是胎盤植入或胎盤粘連的高危因素，這也是造成產(chǎn)后出血的原因之一。在產(chǎn)后出血的治療過程中，常規(guī)給予藥物治療促進子宮收縮，因子宮下段肌纖維較少，對藥物反應(yīng)差，有時不能有效控制出血，需進一步處理，如宮腔填塞、子宮捆綁縫合、血管結(jié)扎、栓塞等。

宮腔填塞與其他止血措施相比，操作簡單、創(chuàng)傷小，易于廣泛開展。最初臨床醫(yī)生應(yīng)用紗布宮腔填塞壓迫止血，對于子宮收縮乏力及胎盤剝離面出血等原因?qū)е碌漠a(chǎn)后出血，可以直接宮腔填塞紗布壓迫出血點及血竇，使出血減少或停止；同時，宮腔填塞紗布可以啟動外源性凝血機制，形成血栓發(fā)揮止血作用；此外，宮腔填塞刺激子宮體感受器，負反饋于大腦皮質(zhì)使子宮收縮，起到止血作用。但此方法容易發(fā)生隱匿性出血、宮腔積血、嚴重感染及再次出血等，且紗布取出的過程對患者造成極大痛苦，目前已逐步被宮腔填塞球囊所替代。

臨床上用于宮腔填塞的球囊類型多樣，有Foley導尿管球囊、避孕套水囊、三腔兩囊管、Rusch球囊及Bakri球囊等［8］。其中，Bakri球囊在治療產(chǎn)后出血方面設(shè)計更合理，Bakri球囊是硅膠材質(zhì)，光滑易取出，且不易引起患者過敏及感染；Bakri球囊最大體積為500 ml，既防止了體積過小壓迫止血效果差，又避免了體積過大，造成子宮破裂；此外，其雙腔管引流設(shè)計可以用來實時監(jiān)測宮腔內(nèi)出血情況。Bakri球囊在治療產(chǎn)后出血效果顯著，MAHER 等［9］和NAGAI等［10］報道其治療前置胎盤大出血的有效率分別為87.5%、90.0%。本研究結(jié)果與以上研究結(jié)果一致，單球囊組止血有效率為91.7%。然而對于子宮體收縮良好、子宮下段出血的患者應(yīng)用COOK雙球囊效果更佳，有效率高達97.6%。

COOK雙球囊為促宮頸成熟球囊，也是由硅膠材料制成的，有1個子宮球囊和1個陰道球囊，其可對子宮下段及宮頸雙向壓迫。本研究發(fā)現(xiàn)雙球囊組止血時間明顯少于單球囊組，術(shù)中出血量及術(shù)后24 h出血量明顯少于單球囊組。雖然輸血人數(shù)和止血有效人數(shù)兩組比較無統(tǒng)計學意義，但雙球囊組輸血率低于單球囊組，止血有效率高于單球囊組。提示COOK雙球囊在前置胎盤子宮下段出血治療過程中止血效果優(yōu)于Bakri球囊。分析原因可能為：（1）COOK雙球囊雙向壓迫子宮下段及宮頸，與Bakri球囊相比使子宮下段的出血點及血竇所受壓力更大，止血更徹底；（2）由于COOK雙球囊的宮腔球囊體積較小，可使子宮下段及宮頸內(nèi)口胎盤剝離面均受到壓迫，故止血效果更好。

COOK雙球囊的宮腔球囊使用說明上建議容量為80 ml，然而本研究在臺下注入0.9%氯化鈉溶液200 ml后，球囊仍可承受很大壓力，因此對于子宮體收縮良好，子宮下段出血的產(chǎn)婦，COOK雙球囊的使用不受宮腔球囊容量大小的限制。當然，如果前置胎盤的產(chǎn)婦合并子宮體收縮乏力，建議應(yīng)用Bakri球囊宮腔填塞壓迫止血。COOK雙球囊沒有引流裝置，故需同時放置Foley導管用于引流，給臨床操作帶來不便且增加了手術(shù)時間，本研究的結(jié)果也表明雙球囊組的手術(shù)時間略長于單球囊組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。目前本科室發(fā)明了新型雙球囊，該球囊增加了宮腔球囊的體積，設(shè)計了引流裝置，目前該球囊正在制作中，還未應(yīng)用于臨床。

宮腔球囊填塞最主要的并發(fā)癥是感染，然而本研究球囊放置均是術(shù)中由子宮切口放入，術(shù)后24 h及時取出，且術(shù)后給予抗生素預(yù)防治療，兩組均未發(fā)生產(chǎn)褥期感染。兩組的抗生素應(yīng)用時間、術(shù)后感染率相比，無明顯差異。此外，兩組患者的住院天數(shù)也無明顯差異。

總之，COOK雙球囊在前置胎盤導致的子宮下段出血應(yīng)用效果顯著，操作簡單、方便、快速、安全，且其價格明顯低于Bakri球囊。即使止血失敗，能立即發(fā)現(xiàn)，可借助其他操作進行止血。因此值得臨床上推廣使用。

作者貢獻：段雅負責文章的構(gòu)思和設(shè)計、統(tǒng)計分析、論文撰寫；趙姍、李敏進行數(shù)據(jù)的收集和整理；靳穎進行文獻資料的收集和整理；李季濱、王莉進行論文、英文的修訂；唐增軍進行文章的質(zhì)量控制和審校，對文章進行整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。