何 晶，易 萌，蔣叢斌，楊萬波，陳 剛，劉 勇

肱骨髁上骨折是老年人常見的骨折之一，是由高能量創(chuàng)傷后間接暴力因素引起，多為粉碎性骨折[1-2]。有報道[3]認為閉合復位困難大，采用切開復位內(nèi)固定的方式，如若處理不當容易引起Volkmann缺血性肌攣縮、肘關(guān)節(jié)功能障礙等情況，手術(shù)不良反應的發(fā)生率較高，治療時必須加以注意[4-6]。隨著骨科技術(shù)的進步和發(fā)展，雙鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨髁上粉碎骨折逐漸成為有效的治療手段[7-8]。筆者醫(yī)院采用該方法也取得了良好的臨床效果。

臨床資料

1 一般資料

2011年10月—2017年10月筆者醫(yī)院收治115例老年粉碎性肱骨髁上骨折患者，采用隨機數(shù)字表法分為雙鋼板固定組(58例)和克氏針固定組(57例)。雙鋼板組：男性38例，女性20例；年齡60～75 歲，平均69.29歲；致傷原因：跌傷26例，道路交通傷20例，砸傷12例；傷后住院時間1～49h，平均29.07h；骨折部位：右側(cè)36例，左側(cè)22例；3例合并尺神經(jīng)損傷，3例合并尺橈骨骨折?？耸厢樈M男性36例，女性21例；年齡60～75 歲，平均68.79歲；致傷原因：跌傷24例，道路交通傷22例，砸傷11例；傷后住院時間1～50h，平均30.22h；骨折部位：右側(cè)35例，左側(cè)22例；4例合并尺神經(jīng)損傷，2例合并尺橈骨骨折。納入標準：術(shù)前經(jīng)X線、CT等影像學檢查確診，獲得家屬或本人同意。排除標準：診斷不明確，術(shù)中轉(zhuǎn)院，不能堅持隨訪觀察，不愿意接受本研究手術(shù)方法，臨床資料不完整。兩組一般資料具有可比性，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

2 方法

首先固定患肢(手臂半屈曲位)，冰敷局部消腫處理，等待擇期手術(shù)。

雙鋼板組：患者取仰臥位，臂叢麻醉，曲肘90°，在氣囊止血帶壓迫下，將患肢放于X線機支架上。采用肘后入路，逐層切開皮膚、筋膜，游離兩側(cè)深筋膜，并向內(nèi)側(cè)牽拉尺神經(jīng)；使用克氏針(20mm)進行鉆孔，準確定位固定位置；在鷹嘴近端采用擺鋸做“V”型截骨；翻起肱三頭肌和鷹嘴近端，充分暴露骨折端，檢查骨折情況，優(yōu)先修復滑車和肱骨小頭，全螺紋松質(zhì)骨螺釘進行固定。采用鈦合金重建板進行骨折復位，并在塑形后將其固定在肱骨外側(cè)柱骨脊上。術(shù)后對傷口進行沖洗，包扎，縫合，固定，完成手術(shù)，術(shù)后48h拔除引流管。

克氏針組：采用傳統(tǒng)克氏針內(nèi)固定方法進行復位，克氏針內(nèi)固定，對切口進行沖洗，關(guān)閉切口，包扎固定，術(shù)后48h拔除引流管。

3 觀察指標

術(shù)后3、6、12個月隨訪。記錄比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和骨折愈合時間；觀察記錄兩組患者的VAS評分、肘關(guān)節(jié)活動范圍和骨折愈合優(yōu)良率。療效評價標準：肘伸范圍 <15°，屈范圍 >130°，上肢無不適情況為優(yōu)；肘伸范圍15°～30°，屈范圍120°～130°，上肢偶感不適為良；肘伸范圍 30°～40°，屈范圍90°～120°，上肢常疼痛為可； 其他為差。優(yōu)良率 =(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%；比較兩組患者術(shù)后1、3d疼痛感(采用VAS評分，0～10分，0為無痛感，1～3分為輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分為劇烈疼痛)。

4 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和骨折愈合時間比較

雙鋼板組患者手術(shù)出血量為(101.22±12.31)mL，手術(shù)時間為(88.91±18.09)min，均高于克氏針組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；雙鋼板組骨折愈合時間(7.01±1.31)周，短于克氏針組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2 兩組患者肘關(guān)節(jié)活動范圍和功能評分比較

術(shù)前，兩組患者肘關(guān)節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后3、6、12個月隨訪，雙鋼板組患者肘關(guān)節(jié)活動范圍優(yōu)于克氏針組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；雙鋼板組肘關(guān)節(jié)功能評價高于克氏針組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2、3。

3 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較

術(shù)后12h比較患者疼痛程度，雙鋼板組輕度疼痛患者多于克氏針組，中度和劇烈疼痛患者少于克氏針組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

4 兩組患者術(shù)后骨折恢復情況比較

隨訪12個月，雙鋼板組患者骨折愈合優(yōu)良率為91.38% (53/58)高于克氏針組82.46%(47/57),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

典型病例見圖1、2。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和骨折愈合時間比較

表2 兩組患者肘關(guān)節(jié)功能評分比較(分，

表3 兩組患者肘關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)活動范圍比較(分，

表4 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較[n(%)]

表5 兩組患者術(shù)后骨折恢復情況比較[n(%)]

圖1 患者男性，51歲，交通事故致右肱骨髁間粉碎性骨折。a、b.術(shù)前正、側(cè)位X線片；c.雙鋼板內(nèi)固定術(shù)后正、側(cè)位X線片

圖2 患者男性，54歲，摔倒致右肱骨髁間粉碎性骨折。a、b.術(shù)前正、側(cè)位X線片；c.克氏針內(nèi)固定術(shù)后正位X線片

討 論

肱骨髁上骨折是指肱骨遠端內(nèi)外髁上方發(fā)生的骨折，根據(jù)我國流行病學調(diào)查顯示，青年人和老年人是肱骨髁間骨折最常見的好發(fā)人群，交通事故等高能量撞擊損傷容易導致青年人肱骨髁上骨折，老年人肱骨髁間骨折原因較多，與老年人患者骨質(zhì)疏松、膠質(zhì)量較少、骨骼脆性增加、跌倒等有關(guān)，另外，老年人隨著視力減退、協(xié)調(diào)力下降、運動和神經(jīng)系統(tǒng)功能減退和身體狀況下降，進一步增加了骨折等損傷發(fā)生的可能性。肱骨髁上骨折也是老年人最常見的骨折之一，多成粉碎性，是一種復雜性較高的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，屬于嚴重肘關(guān)節(jié)損傷的一種，在AO分型上，多以C1、C2 型多見；因其病情復雜，閉合復位困難，臨床上常常采用切開復位內(nèi)固定的方式。但是若處理不當，在對患者切開復位，但沒有進行良好的內(nèi)固定時，容易引起骨不連、Volkmann缺血性肌攣縮、肘關(guān)節(jié)功能障礙或肘內(nèi)翻畸形愈合等情況，其不良反應的發(fā)生率較高，治療時必須加以注意。目前，無論是閉合復位，還是切開復位治療老年肱骨髁上粉碎骨折，臨床效果均不佳。隨著骨科技術(shù)的進步和發(fā)展，雙鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨髁上粉碎骨折逐漸成為有效的治療手段，臨床上通常結(jié)合老年患者特點進行個體化治療[9]。目前，老年肱骨髁間骨折治療主要是對髁間粉碎性骨塊進行有效復位和固定，隨后對髁上骨折部分進行手術(shù)處理，手術(shù)以關(guān)節(jié)面平整度和滑車寬度作為重點和關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示雙鋼板組患者手術(shù)出血量為(101.22±12.31)mL，手術(shù)時間為(88.91±18.09)min，高于克氏針組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；雙鋼板組骨折愈合時間(7.01±1.31)周短于克氏針組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明雙鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨髁上粉碎骨折不增加患者手術(shù)風險，但有助于患者骨折愈合，降低老年患者發(fā)生骨不連、Volkmann缺血性肌攣縮、肘關(guān)節(jié)功能障礙或肘內(nèi)翻畸形愈合等不良反應的可能。術(shù)后3、6、12個月隨訪，雙鋼板組患者肘關(guān)節(jié)活動范圍優(yōu)于克氏針組，肘關(guān)節(jié)功能評價高于克氏針組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明雙鋼板內(nèi)固定技術(shù)，有效恢復了肘關(guān)節(jié)良好的對合關(guān)系，可能實現(xiàn)了骨折解剖復位，提高了患者術(shù)后恢復程度；雙鋼板組輕度疼痛患者多于克氏針組，中度和劇烈疼痛患者少于克氏針組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；雙鋼板組骨折愈合優(yōu)良率為91.38% (53/58)高于克氏針組82.46%(47/57),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明雙鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨髁上粉碎骨折臨床效果顯著。雙鋼板內(nèi)固定技術(shù)具有以下優(yōu)勢：(1)固定時采用韌性較強的鈦合金板，可根據(jù)患者具體傷情和骨折端解剖需要隨意塑形；(2)經(jīng)塑形處理后的鈦合金板可實現(xiàn)骨折斷端、鈦合金板的緊密貼合，甚至基本實現(xiàn)骨折斷端的解剖學復位，有利于恢復肘關(guān)節(jié)功能和活動范圍；(3)雙鋼板在兩個垂直的平面上固定骨折，再加上螺釘，三者形成穩(wěn)定性較強的三角形結(jié)構(gòu)，在對肱骨遠端進行良好復位的基礎(chǔ)上，加強肱骨的生物學穩(wěn)定性；(4)患者手術(shù)結(jié)束后不再需要外固定處理，大大降低了發(fā)生肘關(guān)節(jié)粘連的可能性，對早期恢復關(guān)節(jié)功能意義較大。

綜上所述，雙鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨髁上粉碎骨折臨床效果顯著，骨折愈合時間較短，患者恢復較快，關(guān)節(jié)功能和活動范圍恢復良好，值得推廣。